中醫(yī)護理在腦卒中后睡眠障礙中的應用現狀

楊俊行 郭海玲 李杰 胡哲 蘇容(綜述)

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病科一區(qū) 100700；2北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院護理部 100700

腦卒中是各種原因引起的腦血管循環(huán)障礙，多見于老年患者，其發(fā)病率、病死率、復發(fā)率及致殘率均較高，嚴重危害老年人的健康〔1〕。睡眠障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，據報道，卒中后伴有睡眠障礙的患者占比20～78%〔2-4〕。卒中后引發(fā)的睡眠障礙不僅大大降低患者的生活質量，影響神經和認知功能的恢復，還會誘發(fā)焦慮、緊張等不良情緒，導致血壓、血糖隨之波動，不但加重病情，卒中復發(fā)風險也隨之增加〔5〕?？梢姡瑢δX卒中后睡眠障礙積極采取安全、有效的防治措施，對預防病情進展、改善卒中患者預后具有重要意義。目前，在腦卒中后睡眠障礙的治療中，西醫(yī)多是按照睡眠障礙的臨床治療經驗進行，并未強調治療方案的個體化，大多以鎮(zhèn)靜催眠藥輔助睡眠。然而，長期服用這類藥物會產生耐藥性和成癮性。而中醫(yī)辨證施治，標本兼治，治療腦卒中后睡眠障礙具有獨到優(yōu)勢。自《內經》以來，諸多典籍均記載了中醫(yī)非藥物治療方法，如中藥貼敷、刮痧、耳穴壓丸、水罐、中藥足浴等，此類療法操作簡便、價格低廉又療效確切、無不良反應，因而被廣泛應用于臨床。本文就當前卒中后睡眠障礙的中醫(yī)護理研究現狀綜述如下。

1 腦卒中后睡眠障礙的中醫(yī)病因病機及治療原則

中醫(yī)學無腦卒中后睡眠障礙病名，據其癥狀表現，與《內經》所論述之“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”相似，可歸屬于中醫(yī)學“不寐”范疇。關于它的病因，歷代醫(yī)家論述，各有所長。具有代表性的是明代張介賓在《景岳全書·卷十八·不寐》中所云：“一由邪氣之擾，一由營氣不足耳……”心受外邪侵襲，失于統(tǒng)攝臟腑之能，繼而出現不寐；營主血，血虛則心神失養(yǎng)，神不守舍，以致不寐。《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾”，因此情志致病易犯脾胃，胃氣失和，夜寐不安，此為《張氏醫(yī)通》曰：“胃不和則臥不安也”。中醫(yī)學認為卒中后不寐其基本病機為陰陽失調，營衛(wèi)不和，陽不入陰所致。中醫(yī)治療失眠癥一般遵循以下幾個原則：首先是“補其不足，瀉其有余，調其虛實”〔6〕。意在通過補虛瀉實以調理臟腑、氣血、陰陽，使得陰平陽秘、營衛(wèi)合和、氣血順達，從而恢復臟腑功能；其次是在辨證論治的基礎上施以安神鎮(zhèn)靜；再次是注重對情志的調節(jié)治療，消除顧慮及緊張情緒，達到改善睡眠質量的作用。

2 中醫(yī)護理藥物干預

2.1 中藥藥枕

頭為諸陽之匯，六陽經及督脈在頭頸部走行，經脈穴位分布密集，睡眠時藥枕內藥物的有效成分與頭頸部長時間的接觸，頭部溫度使其緩慢散發(fā)藥氣，且直接接觸可刺激頭頸部重要穴位，使經絡疏通，氣血流暢，從而改善睡眠。

中藥藥枕發(fā)揮作用的機理主要有三點〔7〕：①通過呼吸道的吸收，②通過皮膚滲透直接吸收，③對人體經絡和穴位的持續(xù)作用。藥枕療法屬于中醫(yī)外治法中常用的一種，該法重視“藥氣”的作用，藥物之氣可透過皮毛孔竅，入于經絡，行于臟腑，到達病所，發(fā)揮治療作用〔8〕。藥枕內的中藥可根據性能歸經選取，《中醫(yī)外治求新》〔9〕中治療不寐的經典藥枕方、安神藥枕方，選用主歸心、肝經的合歡花、夜交藤、菊花、靈磁石及開竅藥冰片這五種常見制枕中藥材制作藥枕，對缺血性卒中后睡眠障礙患者療效顯著。

2.2 中藥外治

艾灸、中藥泡洗、中藥穴位貼敷等經典的中藥外治法均對腦卒中后睡眠障礙具有一定療效。足為人體“精氣之根”，是人體六條經脈起始或中止之所，穴位豐富。足部中藥泡洗可有效加快血液運行，促進藥物有效成分循經入絡，從而達到溫通經脈、寧心助眠的作用。多項研究證實，足部中藥泡洗聯合足部按摩或艾灸等療法能夠有效改善睡眠質量〔10-11〕。艾灸同樣是較為常用的中醫(yī)外治法之一，其通過疏通陽經脈絡、激發(fā)陽氣，溫通氣血、固本培元，從而改善患者失眠癥狀。劉永峰等〔12〕研究發(fā)現，針刺配合艾灸百會穴可明顯改善中風后失眠癥狀,是臨床上簡便、廉驗的有效治療方法。

3 中醫(yī)護理非藥物干預

3.1 耳穴壓丸法

耳穴壓丸法，又稱“耳穴埋籽”或“耳穴壓豆”，是將王不留行籽或小粒的植物種子或磁珠固定在耳部相應的穴位上，通過按壓刺激穴位來達到治療目的的方法，是中醫(yī)獨具特色的外治法之一。早在《靈樞·口問》就有記載：“耳者，宗脈之所聚也?！倍嫌腥梭w各臟腑器官的相應代表區(qū)，并有規(guī)律的分布在各個耳穴上，通過刺激相應的耳穴，調整相應臟腑的功能，調和全身十二經脈的氣血，能夠達到寧心安神、改善睡眠的作用。治療失眠一般選取神門、交感、皮質下、內分泌為主穴，心、肝、脾、胃、腎為配穴?，F代研究發(fā)現，耳穴壓丸是通過末梢神經傳導到大腦皮層的相應區(qū)域，引起大腦網狀結構的正常有序化激活和抑制，從而使病理性睡眠向正常的生理性睡眠轉化〔13〕。王鑫〔13〕運用耳穴埋豆聯合中藥濕敷對中風后失眠患者的效果觀察結果顯示，有效率達92.00%，能明顯改善患者的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間。劉素芳等〔14〕應用耳穴埋豆配合放松訓練對中風后失眠患者進行護理干預，療效顯著。

3.2 刮痧

刮痧療法作為常用的中醫(yī)內病外治法之一，常選擇督脈、背俞穴、安眠穴等進行刮拭。刮痧療法基于“實則瀉之”的原則，以刮痧板薄邊刮拭體表特定的穴位或經脈，對其達到刺激作用，并使皮下形成痧斑，從而瀉火、通絡、調和陰陽，達到治療失眠的作用〔15〕。施琪等〔16〕采用刮痧聯合拔火罐治療心脾兩虛型失眠患者，效果優(yōu)于西藥治療。

3.3 推拿按摩

劉慧〔17〕在腦卒中患者睡眠障礙的中醫(yī)護理觀察研究中發(fā)現，給予卒中后睡眠障礙患者推拿按摩等中醫(yī)護理干預后，觀察組患者的匹茲堡睡眠質量指數得分顯著低于對照組，提示推拿按摩療法能夠有效改善腦卒中患者的睡眠治療。趙建平等〔18〕采取針刺配合推拿治療51例失眠患者，有效率達91.30%。羅玲〔19〕為腦卒中后睡眠障礙證屬心脾兩虛者實施穴位按摩等護理干預，發(fā)現患者睡眠效率顯著提高，且入睡時間較前縮短、睡眠時間較前延長，睡眠質量及日間功能均顯著改善，證實該療法具有較高的臨床推廣價值。

3.4 八段錦

八段錦是中國傳統(tǒng)健身運動，簡單易學，在民間廣泛流傳。卒中后睡眠障礙患者在護理人員指導下練習八段錦，一方面可以通過吐納調氣，形成形神相和的松靜自然狀態(tài)，舒緩心境，調暢情志，減少焦慮、緊張等不良情緒〔20〕；另一方面，通過每一招式對機體經絡腧穴的刺激作用，而達到通經活絡，改善睡眠的功效。熊桂華和劉興山〔6〕運用八段錦結合針刺法干預心脾兩虛型失眠的研究，結果顯示可明顯改善患者的睡眠狀況，療效顯著。

3.5 其他中醫(yī)特色干預方法

除上述護理技術外，如穴位埋線、撳針、子午流注納支法取穴針刺、太極拳、五禽戲、五音療法、薰衣草芳香療法等中醫(yī)特色療法，同樣具備扎實的理論基礎和確切的臨床療效，常聯合其他中醫(yī)適宜技術廣泛應用于腦卒中睡眠障礙的治療中。

4 對中醫(yī)護理技術現狀的思考

4.1 中醫(yī)護理技術用于卒中后睡眠障礙療效確切

中醫(yī)護理技術基于傳承千年、源遠流長的中醫(yī)藥文化，技術種類多樣，通過辨證施護，可有效延長腦卒中后睡眠障礙患者的睡眠時間，改善睡眠質量，利于腦卒中患者積極康復治療，提高生活質量，提升患者滿意度，操作簡單，易于接受，在臨床護理工作中值得推廣應用。

4.2 中醫(yī)臨床護理干預應多法聯合、辨證施護

在防治腦卒中后睡眠障礙的臨床研究中，多數采取多種技術聯合應用的治療方法，其原因為腦卒中病機復雜，卒中后睡眠障礙更是源于情志因素和神經生物因素的共同作用，非一法一藥可通治。中醫(yī)護理技術種類繁多，在應用范圍上各有偏重，因此在臨床治療中，隨癥選取、辨證施護，將適用于該病因病機、癥狀表現的治療方法聯合應用，是發(fā)揮中醫(yī)護理干預作用的較佳方式。

4.3 目前環(huán)境下部分護理診療技術推廣受限

腦卒中后睡眠障礙的中醫(yī)療法干預方式具有多樣性，包括針對不同證型的各種中藥方劑內治法，以及中醫(yī)特色適宜技術如穴位貼敷、中藥泡洗、刮痧、耳穴壓丸等。其中耳穴壓丸、穴位貼敷的施治穴位一般較為固定，易于掌握，但針刺、灸法、穴位按摩等需根據患者所屬證型給予辨證選穴，個體差異較大，并且按摩手法、時間均不同，需要護理人員必須掌握扎實的中醫(yī)護理三基知識，而目前中醫(yī)院臨床護士大多為西醫(yī)護士，因此不利于臨床推廣。

4.4 應加強對臨床中醫(yī)護理模式的創(chuàng)新

關于護士是否擁有自主選擇穴位為患者進行治療的權利，目前仍無明確規(guī)定。臨床護士常常不敢進行辨證處理，僅限于對常見病癥進行中醫(yī)護理常規(guī)技術操作，因此造成了目前中醫(yī)護理技術適應證單一、適用范圍窄的問題。對于證型不同的患者，臨床護士給予相似甚至相同選穴的情況時有發(fā)生，未體現中醫(yī)辨證施護的診療特色，這就要求廣大護理人員不斷創(chuàng)新臨床中醫(yī)護理模式，總結中醫(yī)特色護理經驗，在腦卒中后睡眠障礙的臨床干預中，能夠實施安全、準確、有效的中醫(yī)護理技術，在此基礎上得以廣泛應用和推廣，真正使廣大患者受益。

5 展望

腦卒中后睡眠障礙是老年腦卒中患者的常見并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、預后差的特點，不但影響腦卒中的病情恢復，同時又是腦卒中復發(fā)的誘發(fā)因素，嚴重影響了老年患者的生活質量。隨著中醫(yī)護理技術的提升和完善，多學科的交叉滲透，技術與服務的標準化、規(guī)范化，中醫(yī)特色護理優(yōu)勢應當得到傳承和發(fā)揚。中醫(yī)適宜護理技術療效確切、不良反應少、副作用小、操作簡單、易于掌握，利于推廣應用。但目前中醫(yī)護理技術也存在一定的局限性，穴位經絡的配伍效應沒有科學闡明，選穴、配穴多靠臨床經驗，多種護理技術的聯合應用所產生的混雜因素導致重復驗證困難。另外，現有臨床護理研究多為單中心、小樣本的療效觀察或經驗總結，缺乏多中心、大樣本的臨床數據支持。建議研究者們在系統(tǒng)整理中醫(yī)古籍和現代研究成果，繼承現有中醫(yī)護理技術的基礎之上，嚴格踐行循證醫(yī)學研究方案，通過整合研究資源，制定標準化中醫(yī)護理技術常規(guī)以指導臨床，真正將中醫(yī)護理技術推廣于臨床實踐。

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