肝癌介入治療術后延續(xù)性護理的實施效果

朱英娥 俞靜嫻 裔馨穎 林姍姍 吳曉蕓 方深紅 奚歡

復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部，上海 200032

肝動脈化療栓塞術(TACE)，因其療效顯著、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在肝癌中晚期患者中被廣泛應用。TACE治療能有效延長肝癌患者的生存期，但由于肝癌疾病癥狀及TACE治療引起的副反應，使得患者出院后仍存在各種癥狀困擾，如疼痛、發(fā)熱、胃腸道反應等，影響其生活質量〔1〕。有研究發(fā)現，原發(fā)性肝癌患者生活質量通常較低〔2〕，護理干預的方法往往局限于住院期間的心理疏導和健康教育，缺乏院外干預和長時間的跟蹤隨訪。本研究為肝癌TACE術后患者提供醫(yī)護聯(lián)合模式的延續(xù)性護理，旨在提高肝癌介入治療患者生活質量、自我管理效能和希望水平，減少非計劃再入院，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年11月至2018年3月在復旦大學附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內科住院的78例肝癌接受TACE治療的患者為研究對象。采用隨機數字表將研究對象分為觀察組和對照組，各39例。對照組男36例，女3例；平均年齡(54.38±11.37)歲；高中及以下32例，大專及以上7例。觀察組男34例，女5例；平均年齡(56.85±9.24)歲；高中及以下31例，大專及以上8例。納入標準：①接受TACE治療的肝癌患者，②年齡≥18周歲，③無精神疾病史，④具備基本的理解、書寫能力，自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標準：①肝移植史，②合并嚴重并發(fā)癥如上消化道出血、肝癌破裂出血等，③伴有其他嚴重的身心疾患，④合并其他部位腫瘤。兩組患者性別、年齡、文化程度、家庭收入、病情比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經該院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均給予肝癌TACE術常規(guī)護理和健康指導。兩組患者出院后1,3,6,9個月進行問卷調查及再入院率調查，對照組患者出院后每個月進行常規(guī)電話隨訪，做相應健康指導，觀察組在此基礎上增加延續(xù)性護理。護理措施如下。

1.2.1住院期間個性化的健康指導 針對肝癌患者的合并診斷，如高血壓、糖尿病、心臟病等，給予多種形式的個性化健康指導，如健康處方、健康教育手冊、視頻微講堂等。出院前評估患者對疾病相關知識的掌握情況，由醫(yī)護雙方共同制定出院后延續(xù)性護理指導計劃。

1.2.2指導患者對自身健康狀況的觀察 由科室醫(yī)生、護士長及?？谱o士查閱大量文獻并根據肝癌介入治療的?？铺攸c制作肝腫瘤患者隨訪評估手冊，內容包含生命體征，出入液量評估，如常用食物含常見水果含水量、尿液、大便、引流量；評估重點生化指標，包括實驗室檢查項目的正常值范圍及臨床意義；評估各系統(tǒng)癥狀，如消化系統(tǒng)的食欲不佳、惡心嘔吐、便秘、腹瀉等，記錄神經系統(tǒng)的頭暈、失眠、焦慮煩躁、自感疲勞無力等。手冊詳細描述各指標的正常范圍和臨床意義，患者對照查閱，能夠及時發(fā)現自身的異常情況。

1.2.3出院后定期電話訪視 出院后根據延續(xù)性護理指導計劃每周進行電話訪視，并由訪視護士根據患者的健康狀況和實際需求調整訪視頻率，進行為期6個月的電話隨訪干預，訪視內容包括詢問患者近階段的身體狀況、服藥情況、進食情況、留置管道情況、心理狀態(tài)，有無明顯的軀體不適和異常癥狀等，指導患者正確應對。訪視結果由護士記錄延續(xù)性護理隨訪手冊，異常情況及時匯報主治醫(yī)生。

1.2.4搭建護患溝通平臺 ①科室設立咨詢熱線電話，方便患者電話聯(lián)系醫(yī)護人員。②創(chuàng)建科室微信公眾號。該公眾號內設有科普知識、延續(xù)性護理服務、門診預約三個功能欄目。公眾號科普文章由科室醫(yī)護人員參與撰寫、編輯，使用通俗易懂的文字，圖文并茂的宣傳形式，進行肝臟疾病診療、護理、康復知識的介紹。公眾號中設有科室郵箱，設專員負責及時解答患者的疑問?；颊哧P注公眾號后，護士指導其相關信息的查詢和使用。

1.3 評價指標

①采用肝癌患者生命質量測定量表(QOL-LC)評估生命質量。該量表由萬崇華及其團隊編制而成〔3〕，包括軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應、社會功能 4 個維度共23個條目組成，總分越高，表示生活質量越好。其 Cronbach α系數為0.68～0.78，重測信度為 0.84 ，分半信度為 0.83 ，已在國內廣泛使用。②采用癌癥自我管理效能感量表〔4〕(SUPPH)評估自我管理效能。該量表由正性態(tài)度、自我決策及自我減壓3個維度共28個條目組成，采用 Likert 5 級評分法，分別計1～5 分，最高為 140 分，分數越高代表個體的自我效能感越強。量表Cronbach α為0.97，總量表的折半信度為 0.93。③采用希望指數量表(Herth)〔5〕評估希望水平，該量表共12個條目，從非常反對、反對、同意到非常同意采用1～4級評分，量表總分為12～48分。其中低等希望水平為12～23分；中等希望水平為24～35分；高等希望水平為36～48分。該量表中文版量表的內部一致性信度系數Cronbach α為0.85。④比較兩組非計劃再入院率的差異。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。采用t、χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命質量對比

觀察組肝癌患者QOL-LC總分在干預后1,3,6個月高于對照組(P<0.05)。出院后1個月心理功能、社會功能優(yōu)于對照組，出院3個月后軀體功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，出院6個月癥狀/不良反應優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者出院后QOL-LC各維度評分對比(分，

2.2 兩組患者Herth評分對比

觀察組Herth得分在出院后3,6個月高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院后Herth評分對比(分，

2.3 兩組患者自我效能評分對比

觀察組癌癥SUPPH得分在出院后1、3、6個月高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者出院后SUPPH評分對比(分，

2.4 兩組患者QOL-LC評分對比

課題開展后期，由于患者疾病進展，對照組有6例死亡，觀察組有2例死亡。因此第九個月隨訪人數為對照組33例，觀察組37例。第九個月兩組肝癌QOL-LC及各維度評分相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。第9個月兩組Herth，SUPPH得分相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者出院后9個月QOL-LC各維度評分對比(分，

表5 兩組患者出院后9個月Herth、SUPPH評分對比(分，

2.5 兩組非計劃再入院率比較

觀察組非計劃再入院率5.13%(2/39)低于對照組的23.08%(9/39)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 延續(xù)性護理能夠提高肝癌介入治療患者生活質量和希望水平

芮冶昊等〔4〕研究顯示，對癌癥患者實施團隊隨訪的延續(xù)管理，能夠幫助患者有效控制疼痛，從而提高其生活質量。以護士為主體的醫(yī)護團隊對肝癌介入患者實施長期的隨訪指導，能夠促進肝癌患者遵醫(yī)行為，幫助其平穩(wěn)渡過出院后醫(yī)療護理空窗期，改善其癥狀，從而提高生活質量。有研究表明，肝癌患者希望水平為中等水平，與生活質量呈正相關性〔6-7〕，患者希望的一個重要來源是對醫(yī)院和醫(yī)務人員的信任〔8〕。訪視護士與患者建立良好的護患關系，獲得患者及家屬的充分信任。電話訪視過程中采取積極的應對方式減輕患者的負性情緒，改善其心理狀況，從而提高其希望水平。

3.2 延續(xù)性護理可以提高肝癌介入治療患者自我管理效能水平

自我效能不是一種穩(wěn)定的個性特征，它可隨著具體情境的變化而變化〔9〕。護士通過一對一的個性化指導，能夠幫助患者正視疾病，重視疾病管理，學會對自身健康狀況的正確判斷并持續(xù)關注。通過指導患者定期對自身健康信息進行記錄，使得患者能夠關注自身健康，及時發(fā)現身體異常狀況，從而尋求醫(yī)護人員的幫助，自我疾病管理能力得到提升。

3.3 延續(xù)性護理可以降低肝癌介入治療患者的非計劃再入院率

國內外對于延續(xù)性護理的研究以再入院率為重要評價指標〔10-11〕。肝癌患者往往合并有肝炎、肝硬化病史，介入術后會出現不同程度的術后并發(fā)癥，增加再入院的發(fā)生率。延續(xù)性護理通過定期隨訪提醒患者遵醫(yī)用藥，督促患者合理安排飲食作息，做到勞逸結合，科學起居〔9〕。

3.4 延續(xù)性護理方式的探討

目前醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍存在護理人力不足的情況，構建適合我國國情的延續(xù)性護理模式，讓護理專業(yè)發(fā)揮更積極的疾病預防保健作用是目前需要積極探索的。開展家庭訪視工作需要護理人員往返醫(yī)院和患者居住地，需投入大量的護理人力。部分患者實際居住地在外省市，不具備開展家庭訪視的客觀條件。因此，如果能夠進一步發(fā)揮三級甲等醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢，與社區(qū)醫(yī)院做好慢性病患者的轉運對接工作，患者診療護理信息能夠無縫銜接，由社區(qū)護理人員根據患者出院護理計劃定期上門隨訪，則能夠更好地發(fā)揮分級診療護理優(yōu)勢，推進延續(xù)性護理工作的高效發(fā)展，使更多患者獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突