經結膜入路眶壁骨折修復術引起干眼臨床分析

曹 蕾， 周潤海

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 眼科，遼寧 沈陽 110016

經結膜入路眶壁骨折修復術最早于1924年提出，由于當時醫(yī)療設備及手術技術的局限性，并未廣泛開展。近年來，由于醫(yī)療設備的飛速發(fā)展，結膜入路不留瘢痕，同時可減少瞼內翻、瞼外翻等并發(fā)癥的發(fā)生，使之成為眶壁骨折患者最易接受的手術方式[1-3]。但在術后隨訪過程中，經常有患者提出術眼干澀、畏光流淚、異物感等不適癥狀。本研究旨在探討經結膜入路眶壁骨折修復術后干眼的發(fā)生概率及變化趨勢?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年1—10月收治的20例(20眼)單純眶壁骨折患者為研究對象。納入標準：術前淚液分泌I實驗及淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)檢查為陰性；無眼干、異物感、燒灼感等臨床干眼癥狀。排除標準：眼表疾病、眼瞼裂傷者；眼瞼閉合不全、瞼內翻、瞼外翻倒睫者。其中，男性16例，女性4例；平均年齡(28.65±8.51)歲；致傷原因：攻擊12例，摔傷4例，交通事故4例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 研究方法 所有患者均接受經結膜入路手術治療。手術切口均由針式單極電刀(一次性使用電凝切割器，上海驛醫(yī)貿易有限公司)沿下瞼穹窿部結膜弧形切開，并鈍性分離。其中結膜縫線為6-0可吸收縫線(合成可吸收性外科縫線，美國強生)，術后2～4周未吸收部分給予結膜拆線。術后用藥為左氧氟沙星滴眼液(參天制藥)，4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥)，每晚1次。主觀癥狀檢查：詢問患者是否存在干眼癥狀，如異物感、畏光流淚、干澀，以及視物不清等。淚液分泌I實驗：使用淚液試紙條，沿彎折線彎折，置于下瞼結膜中外1/3處，其余懸垂于皮膚表面，輕閉雙眼，5 min后測量試紙條浸濕長度。BUT檢查：1滴生理鹽水將熒光素鈉檢測試紙(每條含熒光素鈉1.0～1.5 mg，天津晶明新技術開發(fā)公司)頭部浸濕，將浸濕部分輕輕接觸患者結膜囊，從淚膜形成到破裂間檢測3次，取平均值。干眼診斷標準[4]：有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視疲勞或視力波動等主觀癥狀之一；BUT檢查結果≤5 s或淚液分泌I實驗結果≤5 mm。

2 結果

2.1 淚液分泌I實驗結果 患者術后3 d、術后7 d、術后1個月、術后3個月的淚液分泌I實驗結果分別為(5.55±2.62)mm、(5.40±2.83)mm、(6.25±2.98)mm、(8.95±3.96)mm，均小于術前的(12.45±5.73)mm，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者術前均正常無干眼癥。術后3 d確診干眼患者10例(50%)，術后7 d確診干眼患者10例(50%)，術后1個月確診干眼患者8例(40%)，術后3個月確診干眼患者3例(15%)。

2.2 BUT檢查結果 患者術后3 d、術后7 d、術后1個月、術后3個月的BUT檢查結果分別為(6.00±1.68)s、(5.80±1.57)s、(6.00±1.53)s、(7.90±2.24)s，均小于術前的(10.90±2.67)s，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 暴露性角膜炎1例，術后給予小牛血眼用凝膠，3次/d，3 d后癥狀明顯緩解。

3 討論

影響干眼的因素有年齡、性別、藥物、糖尿病等[5-11]，其中手術源性干眼為較常見的干眼類型之一。手術源性干眼發(fā)病原因分為兩類：手術操作過程中，淚液的分泌、分布、排出等環(huán)節(jié)出現異常；術后眼部用藥的毒性、眼表組織異常愈合、炎癥反應等導致淚液分泌及動力學異常[12]。經結膜入路的眶壁骨折手術中，水平方向的結膜切口距離眶下緣非常近，不可避免會損傷瞼板腺。有研究報道，經結膜入路眶壁骨折術后手術眼與未手術眼瞼板腺缺失存在顯著差異[13]。結膜切口較長，會損傷眼表神經，結膜感覺神經纖維起源于三叉神經眼支，末梢分布結膜鱗狀上皮細胞，控制P物質等分泌，結膜副交感神經來源于面神經和翼腭神經節(jié)，末梢分布結膜杯狀細胞，控制粘蛋白及血管活性腸肽等物質的合成分泌[14]。因此，結膜神經的損傷會引起淚液成分的改變，影響淚膜穩(wěn)定，導致干眼發(fā)生。手術的結膜縫線也可機械性損傷角膜及淚膜，影響淚膜恢復。術后3 d的加壓包扎對于眶壁骨折減少出血十分必要，但長時間的加壓包扎或包扎過緊可引起結膜水腫甚至結膜皺褶，結膜皺褶對干眼有一定預測價值，其形成為炎癥反應性彈力纖維降解所致[15-18]，可能與機械性摩擦影響淋巴回流有關。手術時間延長，患者發(fā)生暴露性角膜炎的概率增加，術后出現干眼的概率隨之增加。

本研究發(fā)現，術后3 d確診干眼患者10例(50%)，術后7 d確診干眼患者10例(50%)，術后1個月確診干眼患者8例(40%)，術后3個月確診干眼患者3例(15%)。這一結果表明，術后1個月內干眼發(fā)生率明顯增加，部分患者于術后3個月復查時有所好轉，原因可能為術后3個月結膜瘢痕、腫脹、水腫消失，縫線已吸收或拆除，以及保護眼表藥物的應用，抗炎藥物等抗生素的停用等。為減少眶壁骨折術后干眼的發(fā)生，術前對患者進行干眼問卷調查、淚液分泌I實驗及BUT檢查等，可盡早發(fā)現診斷干眼，提早干預。盡量縮短手術時間，術中注意避免暴露性角膜炎的發(fā)生，如術中已發(fā)現出現暴露性角膜炎，應及時應用促進角膜修復藥物。減少圍術期大量不必要的滴眼液的應用，避免藥物毒性。術后發(fā)現縫線刺激角膜時，應在不影響傷口愈合情況下盡快拆除。結膜切口的縫合需符合生理解剖位置，不可錯位對合，不可帶過多不必要的結膜下筋膜，針數不宜過多，避免結膜瘢痕及瞼球粘連的發(fā)生，否則不僅會影響眼球運動，還會影響瞼板腺功能，導致反復出現干眼異物感等癥狀。

綜上所述，經結膜入路眶壁骨折修復術早期可引起干眼，隨時間延長，部分患者可逐漸恢復。但本研究樣本量較小，存在一定的局限性，尚待于大樣本的研究予以進一步驗證。