提高白內障圍手術期瞼緣炎的認識和加強圍手術期管理

趙銀瑩 傅亞娜 趙云娥

白內障是導致視力損害的最重要原因之一，而隨著全球老齡化人口的大幅增長，年齡相關性白內障將成為世界上最常見的眼病[1]。白內障手術是老年人最常進行的手術之一[2]。隨著白內障手術向精準化、微創(chuàng)化的發(fā)展，患者對術后的視覺要求不斷提高，不僅要求看得清晰，而且要求看得舒適。然而患者可能同時患有眼表疾病，尤其是瞼緣炎。白內障術前術后的瞼緣炎問題，不僅影響術前的生物學測量，而且術后出現的干眼癥狀加重、眼表炎癥反應加劇、視力恢復不理想及視力波動，嚴重影響白內障手術的效果及患者術后的生活質量[3-6]。

對白內障患者進行合理、規(guī)范、個性化、整體化的圍手術期瞼緣炎的管理具有重要的臨床意義。

1 重視白內障圍手術期瞼緣炎的影響

瞼緣炎是一種慢性眼部炎癥，主要累及眼瞼邊緣，是引起慢性眼刺激的常見原因，臨床上通常被劃分為葡萄球菌性瞼緣炎、脂溢性瞼緣炎、瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction，MGD）[7]。葡萄球菌性瞼緣炎以及脂溢性瞼緣炎主要累及前部眼瞼，包括眼瞼皮膚、睫毛根部和睫毛毛囊。MGD又稱為瞼板腺功能障礙性瞼緣炎，主要累及瞼板腺及后部瞼緣，是一種以瞼板腺終末導管阻塞和（或）瞼脂分泌的質或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，可進一步細分為分泌不足型、阻塞性和分泌過多型。臨床上，瞼緣炎可引起淚膜異常和眼表炎性反應，從而導致眼部刺激癥狀，嚴重時可能損傷角膜而影響視功能。

目前國內外均缺乏普通人群瞼緣炎患病率的流行病學研究，有研究顯示葡萄球菌性及脂溢性瞼緣炎主要在年輕人中多見，而瞼板腺功能障礙性瞼緣炎在50歲或50歲以上的人群中的發(fā)病率更高[8]。同時年齡相關性白內障是白內障最常見的類型，接受白內障手術的老年患者對MGD的易感性更高。既往研究表明在接受白內障手術的患者中，瞼板腺異常的發(fā)生率超過80%[9-11]。

1.1 瞼緣炎影響白內障手術前檢查

瞼緣炎可導致淚膜質量的下降。淚膜是人眼的第一層屈光介質，研究表明淚膜具有重要的光學特性，因此淚膜對眼球生物學測量有明顯影響。瞼緣炎患者因眼表形態(tài)的不規(guī)則及淚膜穩(wěn)定性的下降可導致角膜曲率等生物學參數的測量誤差[9，12]，降低人工晶狀體屈光力計算的精準性，導致術后屈光誤差。

1.2 瞼緣炎增加白內障術后眼內炎的風險

金黃色葡萄球菌是葡萄球菌性瞼緣炎的主要病原菌，但近年的研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌在其發(fā)病中也起了重要作用。有學者對瞼緣炎患者中瞼板腺分泌物和排出的脂質進行微生物培養(yǎng)，發(fā)現大量異常菌群[13，14]。在MGD患者中，腺口的阻塞可能會造成低氧環(huán)境，促進厭氧菌的生長[13，15，16]。如果在沒有很好控制瞼緣炎的情況下進行白內障手術，瞼板腺開口的細菌將成為白內障術后眼內炎的危險因素。

1.3 瞼緣炎降低白內障術后視覺質量

瞼緣炎不僅引起異物感、灼熱感、眼癢等不適癥狀，而且淚膜不穩(wěn)定會導致視覺功能下降如眩光、對比敏感度下降[17]、視力模糊或視力波動[18-20]。尤其是植入功能性人工晶狀體的患者，嚴重影響其視覺功能的恢復。

因此，在白內障手術前進行合理評估，識別合并存在的瞼緣及瞼板腺相關疾病，并進行適當的治療，對改善患者術后舒適度及視覺質量至關重要。

2 白內障手術會引起或加重瞼緣炎

既往研究發(fā)現瞼緣及瞼板腺異常的患者接受白內障超聲乳化吸除手術后，瞼緣新生血管，不規(guī)則及瞼板腺開口狀態(tài)明顯較術前惡化[21]，且淚膜不穩(wěn)定的發(fā)生率高達10%[5]，甚至30%[22]。白內障術后1個月，超過70%的患者瞼緣異常評分明顯高于術前[9]，而在術后3 個月依然沒有恢復。部分患者長期慢性炎癥的持續(xù)存在可導致瞼板腺的結構變化。

白內障手術的各個環(huán)節(jié)都有可能破壞淚膜穩(wěn)定性，包括表面麻醉藥的使用和暴露干燥、結膜囊的聚維酮碘消毒、手術顯微鏡可能的光毒性、角膜神經損傷、炎癥因子升高、結膜杯狀細胞丟失和MGD等[23]。有研究指出目前先進的飛秒激光技術導致的角膜熒光素染色和干眼癥狀比傳統(tǒng)的超聲乳化手術更重[24，25]。

術后淚液中炎癥因子增加[26]，藥物毒性等因素[27]可加劇瞼緣的炎性反應。同時白內障術后眼瞼清潔不到位，眼表菌群的紊亂以及螨蟲感染的增加等，導致術后前部瞼緣炎及MGD的發(fā)生或加重[3，21，28]。

所以，白內障手術會引起瞼緣異常，特別是術前已經存在瞼緣炎的患者，術后更容易出現異物感、刺激等癥狀，影響手術效果，需要臨床醫(yī)師高度重視白內障術前及術后的瞼緣評估。

3 白內障患者圍手術期的瞼緣評估

白內障術前需要綜合評估患者的眼表及全身情況。我們建議對所有成年人的白內障術前進行常規(guī)的瞼緣及瞼板腺的篩查。

3.1 相關病史詢問

①眼表刺激癥狀、眼紅、異物感、畏光、流淚、反復發(fā)作的瞼腺炎（麥粒腫）；②病情在早晨或者上午更重；③具有系統(tǒng)性疾病，如紅斑痤瘡、局部放化療病史等[29]。

3.2 裂隙燈顯微鏡檢查

裂隙燈顯微鏡檢查時，應該養(yǎng)成習慣，先檢查上下眼瞼閉合及活動情況，如有無內外翻眼瞼閉合不全、眼瞼痙攣等；檢查瞼緣情況，包括前部和后部瞼緣，前部瞼緣主要記錄睫毛有無倒睫、亂睫、稀疏、缺失、根部有無脂樣袖套狀分泌物，瞼緣有無硬鱗、硬痂樣粘附物以及潰瘍等體征；后部瞼緣主要檢查有無瞼緣肥厚、形態(tài)不規(guī)則、充血、毛細血管擴張以及新生血管等，檢查是否存在瞼板腺開口異常，包括酯帽、隆起、酯栓、后退、疤痕性閉塞或纖維化等，以及有無瞼緣皮膚黏膜交接線（Muco-cutaneous junction，MCJ）前移等。

同時，進行淚河高度、瞼板腺排出功能及分泌物性狀檢查：可使用瞼板腺檢查器（Meibomian gland evaluator，MGE）、棉簽或手指評估瞼板腺脂質排出的異常程度以及分泌物性狀。

3.3 相關輔助檢查

病史采集以及裂隙燈顯微鏡檢查懷疑干眼時，需要做如下輔助檢查以確診，熒光素染色淚膜破裂時間（Break-up time，BUT）及角膜熒光染色評分。有條件的單位可以使用一些輔助儀器進行非接觸淚膜破裂時間檢測以及瞼板腺成像檢查，判斷瞼板腺萎縮情況，協(xié)助診斷和治療方案的確定。

對睫毛根部有脂樣袖套狀分泌物及瞼緣有硬鱗樣、痂樣粘附物的患者，建議進行蠕形螨光學顯微鏡檢測或活體激光共聚焦顯微鏡檢查，具體標準參考《我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識（2018年）》[30]。

4 白內障圍手術期瞼緣炎的治療

4.1 白內障術前管理

在手術前發(fā)現并積極治療是預防或減輕白內障術后瞼緣炎的最佳方法。術前應仔細檢查并進行適當的干預，雖然部分患者在經過長期的治療后仍不能得到完全治愈的結果，但這并不是忽視術前治療的理由。對于前部瞼緣炎及中重度MGD患者，我們建議盡可能改善眼表情況后再考慮白內障手術。由于瞼緣炎的病因多種多樣，其治療過程復雜，臨床醫(yī)師需在術前評估篩查患者，遵循“先診斷后治療”的診療原則，盡最大努力確定患者瞼緣炎的病因、類型及嚴重程度，再選擇合適的治療方案。

4.1.1 對患者進行病情、疾病管理、治療和預后的教育 改變生活環(huán)境和用眼習慣，比如減少電子屏幕使用及閱讀時間等；改善膳食，包括口服必需脂肪酸補充劑；排查并更改/停用可能對瞼緣炎造成潛在影響的全身和局部使用藥物。

4.1.2 瞼緣炎的物理治療 美國眼科臨床指南瞼緣炎分冊中指出熱敷和瞼緣清潔是所有瞼緣炎患者的基礎治療。術前注重瞼緣衛(wèi)生，建議患者在家行熱敷和瞼緣清潔。熱敷可用熱毛巾、敷貼等，時長數分鐘即可，注意避免燙傷眼瞼。可使用專業(yè)瞼緣清潔液進行瞼緣清潔。熱敷和瞼緣清潔每日≥1次。瞼板腺堵塞較重的MGD患者建議術前行院內瞼板腺按摩或強脈沖光治療，可改善瞼板腺開口堵塞及分泌物性狀，緩解癥狀[31，32]。

4.1.3 合并瞼緣感染性炎癥的治療 前部葡萄球菌性瞼緣炎患者，術前使用局部抗生素或抗生素和類固醇組合眼膏涂瞼緣。如果存在蠕形螨瞼緣炎，使用茶樹精油或者強脈沖光除螨，部分重度或難治性患者可考慮全身口服抗生素，如四環(huán)素、強力霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素或阿奇霉素，但需注意全身不良反應。

4.1.4 各種類型的人工淚液 國內常用的人工淚液主要是黏度增強劑，如卡波姆、羧甲基纖維素、葡萄糖酸酐、透明質酸（Haluronic acid，HA）、羥丙基甲基纖維素、聚乙烯醇等。另外，已有研究證明3%地夸磷索四鈉（Diquas?；Santen，Osaka，Japan）滴眼液可以通過刺激結膜上皮細胞和杯狀細胞分泌水分和黏蛋白而改善淚膜穩(wěn)定性，有條件的醫(yī)院可以在術前2周開始使用，有助于提高白內障術后淚膜穩(wěn)定性[33]。

4.1.5 抗炎藥物 局部使用低濃度糖皮質激素（如0.1%氟米龍、氯替潑諾滴眼液），或聯合0.05%環(huán)孢素滴眼液，可有效抑制瞼緣炎中免疫性炎癥反應的惡性循環(huán)。

然而目前對于瞼緣炎治療到何種程度再建議行白內障手術并沒有統(tǒng)一的標準。同時，美國眼科臨床指南瞼緣炎分冊中強調的是，必須告知患者多數瞼緣炎是無法治愈的，需要樹立長期治療的概念[29]。

4.2 白內障術中管理

手術過程應注意眼表的保護：①術前表面麻醉藥物和散瞳藥物的正確使用，避免頻點及直接點在角膜上。②避免手術顯微鏡的光照過強。③術中保持角膜處于濕潤狀態(tài)，控制角膜點水的頻次和力度。有條件的醫(yī)院可以使用角膜上皮保護劑（如羥丙基甲基纖維素），術中局部涂抹于角膜上皮面可維持手術過程中角膜濕潤，避免了水流對角膜上皮的反復沖刷[34]。④選擇合適的手術切口，存在嚴重眼表疾病的患者可考慮選擇鞏膜隧道切口，減少對角膜神經的損傷。⑤手術過程中應減少重復操作，盡量縮短手術時間，避免長時間手術對眼表的損傷。

4.3 白內障術后管理

白內障術后瞼緣及瞼板腺癥狀可能加重，需要適當增加隨訪次數，并進行合理的術后治療。

4.3.1 瞼緣管理 白內障術后短期內應當避免行瞼緣清潔和瞼板腺熱敷按摩治療，以免引起術后感染等并發(fā)癥。然而，術后1個月內患者常由于瞼緣清潔不到位，瞼緣衛(wèi)生情況惡化，導致術后干眼癥狀加重。因此，我們建議根據瞼緣及角膜切口愈合的情況，在術后1個月左右開展瞼緣清潔以及瞼板腺熱敷按摩、強脈沖光療法等相關治療來改善瞼緣狀態(tài)[31]。

4.3.2 人工淚液的使用 白內障術后可常規(guī)聯合人工淚液的使用[35]。在緩解白內障術后干眼方面，0.1%透明質酸鈉與聚乙二醇效果一致[36]。0.2%的透明質酸鈉在治療白內障術后干眼的療效優(yōu)于0.1%透明質酸鈉[37]。3%地夸磷索四鈉與0.1%透明質酸鈉相比，可以進一步改善淚膜質量。對于術后無明顯干眼癥狀或體征的，可在使用1個月后停用。當1個月后患者癥狀或體征仍明顯的，可延長使用時間。

4.3.3 抗炎藥物 術后2周至1個月內主要根據白內障術后炎癥反應的活動情況選擇糖皮質激素及用量，具體參照《我國白內障圍手術期非感染性炎癥反應防治專家共識（2015年）》[38]。術后1個月后，根據眼表的炎癥活動情況，適當延長低濃度糖皮質激素（0.1%氟米龍、氯替潑諾）等眼藥水的使用時間。由于激素存在高眼壓等不良反應，若需要長時間使用時，0.05%環(huán)孢素眼水是一個不錯的選擇。

4.3.4 藥物毒性 白內障術后5～7 d起，藥物毒性導致的角膜上皮損傷機率增加。對于術前角結膜異常的患者，術后建議選擇無防腐劑的滴眼液，減少局部非甾體類藥物的使用，密切隨訪并及時干預。

白內障患者圍手術期瞼緣炎管理是一個全面、全程、系統(tǒng)的綜合管理。根據患者的不同狀態(tài)制訂規(guī)范、個性化的診療方案才可能讓白內障術后患者獲得更加健康的眼表，看得更加清晰持久舒適。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明趙銀瑩：收集資料，參與選題、設計；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。傅亞娜：收集資料，撰寫并修改論文。趙云娥：參與選題、設計，撰寫并修改論文中關鍵性結論，根據編輯部的修改意見進行核修