非瞼緣炎與瞼緣炎患者瞼緣真菌、細(xì)菌及蠕形螨感染情況分析

王璐璐 孫聲桃 余曉菲 馬秋飛 謝艷婷

河南省人民醫(yī)院 河南省立眼科醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,鄭州 450003

瞼緣炎是一種眼瞼邊緣的慢性炎癥,可導(dǎo)致患者眼部刺激癥狀和視功能下降,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。瞼緣炎確切的病因尚不清楚,但許多研究認(rèn)為細(xì)菌,尤其是葡萄球菌、棒狀桿菌和丙酸桿菌,以及蠕形螨是瞼緣炎的主要病因[1-2]。雖然蠕形螨在瞼緣炎患者中陽(yáng)性率較高,但其發(fā)病原因仍存在爭(zhēng)議。有報(bào)道稱,與蠕形螨相關(guān)的芽孢桿菌,而非蠕形螨本身,會(huì)刺激宿主產(chǎn)生免疫反應(yīng),如毛囊蠕形螨相關(guān)細(xì)菌奧勒羅芽孢桿菌產(chǎn)生的相對(duì)分子質(zhì)量為83 000 Da和62 000 Da抗原蛋白誘發(fā)宿主產(chǎn)生免疫反應(yīng),加重瞼緣炎癥[3-4]。另外,有研究發(fā)現(xiàn)念珠菌屬和青霉菌屬也是慢性瞼緣炎的原因之一[5]。馬拉色菌也被認(rèn)為是瞼緣炎的致病真菌之一[6],但馬拉色菌是人體的正常定植真菌,所以真菌對(duì)瞼緣炎的致病性存在爭(zhēng)議。正常皮膚黏膜表面黏附著各種各樣的微生物,包括細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲等。微生物群落的變化可以改變宿主與微生物的相互作用,并且與疾病的發(fā)生相關(guān)[7]。隨著年齡改變,皮膚黏膜會(huì)發(fā)生一系列的生理變化,微生物群落也隨之發(fā)生重大變化。微生物與宿主之間的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)與疾病的發(fā)生相關(guān)[8-10]。本研究檢測(cè)非瞼緣炎及瞼緣炎患者瞼緣部位的真菌、細(xì)菌及蠕形螨的分布和定植量,以期為瞼緣炎的發(fā)病機(jī)制研究提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究,納入2021年3月至2022年6月在河南省立眼科醫(yī)院門診確診的瞼緣炎患者,包括前瞼緣炎患者98例196眼,其中男53例106眼,女45例90眼;年齡3～90歲,平均37(19,48)歲。后瞼緣炎患者99例198眼,其中男47例94眼,女52例104眼;年齡3～87歲,平均58(37,67)歲。納入同期于門診就診的首診為屈光不正的非瞼緣炎患者100例200眼及玻璃體混濁的非瞼緣炎患者200例400眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)前瞼緣炎 雙眼發(fā)病,有反復(fù)發(fā)作或遷延性病史;有瞼緣充血或毛細(xì)血管擴(kuò)張和睫毛根部鱗屑、結(jié)痂或潰瘍等(圖1A～C)。(2)后瞼緣炎 雙眼發(fā)病,有反復(fù)發(fā)作或遷延性病史;有瞼緣充血或毛細(xì)血管擴(kuò)張和瞼緣形態(tài)(包括瞼板腺開口)改變,或瞼酯質(zhì)和量改變[11-12](圖1D,E)。(3)非瞼緣炎 患者無(wú)眼癢、眼干等不適癥狀,瞼緣無(wú)明顯異常,無(wú)瞼緣炎相關(guān)表現(xiàn)。按照年齡將非瞼緣炎患者分為<18歲組71例、18～44歲組74例、45～60歲組75例和≥60歲組80例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能配合完成檢查和拒絕檢查的瞼緣炎患者;(2)合并角膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等眼部疾病者;(3)3個(gè)月內(nèi)曾行眼部手術(shù)者;(4)1周內(nèi)應(yīng)用抗生素類滴眼液者;(5)合并全身免疫性疾病者。本研究經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[批文號(hào):HNEECKY-2019(18)],所有患者均了解本研究目的和方法,并簽署知情同意書。

圖1 瞼緣炎體征 A:前瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管,睫毛根部大量分泌物附著 B:前瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管以及睫毛根部袖套樣結(jié)構(gòu) C:前瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管,瞼緣結(jié)痂、潰瘍 D:后瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管,瞼板腺開口隆起、脂栓及瞼板腺開口阻塞或閉塞 E:后瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管,瞼緣鈍圓、不平滑F(xiàn)igure 1 Signs of blepharitis A:Anterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with a large amount of secretions attaching to the roots of eyelashes B:Anterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with the cuff-like structure at the root of eyelashes C:Anterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with scab and ulcer D:Posterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with meibomian gland opening swelling,lipid thrombus and blocked or occluded meibomian gland opening E:Posterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with blunt round and unsmooth lid margin

1.2 方法

1.2.1一般檢查 所有患者均采用裂隙燈顯微鏡(Haag-Streit BD900,瑞士?？怂固厝R特公司)檢查眼瞼、瞼緣、結(jié)膜及角膜情況。詳細(xì)詢問患者眼部及全身疾病史,并記錄眼部用藥情況。

1.2.2瞼緣細(xì)菌、真菌顯微鏡檢查 檢查由河南省立眼科醫(yī)院微生物室2名醫(yī)生共同完成。囑患眼向下注視,輕壓上瞼,暴露睫毛根部及上瞼瞼緣,用無(wú)菌棉簽反復(fù)涂擦瞼緣2～3次,涂抹于載玻片,甲醇(分析純)固定30 s,滴加Giemsa染色液染色5～10 min,自來(lái)水沖洗干凈,晾干后于光學(xué)顯微鏡(Nikon 80i光學(xué)顯微鏡及顯微攝像系統(tǒng))(日本尼康公司)1 000倍下觀察細(xì)菌和真菌(圖2A,B),并拍照。記錄全視野真菌孢子數(shù)量,雙眼孢子數(shù)量之和為每位受檢者瞼緣真菌載量。

1.2.3睫毛蠕形螨檢查 檢查由河南省立眼科醫(yī)院微生物室2名醫(yī)生共同完成。分別于患眼上瞼或下瞼選取根部帶有圓柱狀鱗屑或油脂豐富的睫毛,用消毒睫毛鑷夾住目標(biāo)睫毛順時(shí)針或逆時(shí)針輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)數(shù)圈以松動(dòng)睫毛根部,然后拔取。每只待檢眼上下瞼各拔取4根睫毛置于備好的載玻片上,在載玻片上滴加甘油覆蓋睫毛,于100倍光學(xué)顯微鏡下觀察患者睫毛及其周圍是否有蠕形螨蟲體及蟲卵存在,并計(jì)數(shù)鏡下蠕形螨充血體及蟲卵總數(shù)量(圖2C,D)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)不符合正態(tài)分布,以M(Q1,Q3)表示。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以頻數(shù)或百分率表示。各組真菌、細(xì)菌及蠕形螨陽(yáng)性率的比較采用χ2檢驗(yàn),兩兩比較采用Z檢驗(yàn)。各組瞼緣真菌及蠕形螨載量比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn),兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非瞼緣炎組不同年齡患者瞼緣細(xì)菌、真菌和睫毛蠕形螨陽(yáng)性率及載量比較

非瞼緣炎組不同年齡患者瞼緣細(xì)菌、真菌和睫毛蠕形螨陽(yáng)性率總體比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.34、10.36、51.57,均P<0.01),其中≥60歲者瞼緣細(xì)菌陽(yáng)性率明顯高于其他年齡組;≥60歲者瞼緣真菌陽(yáng)性率明顯低于其他年齡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01);<18歲者睫毛蠕形螨陽(yáng)性率低于其他年齡組,≥60歲者睫毛蠕形螨陽(yáng)性率高于其他年齡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表1)。<18歲、18～44歲、45～59歲和≥60歲患者睫毛蠕形螨載量分別為3(1,6)、4(2,7)、5(3,9)和8(4,14)條,總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=35.66,P<0.01),其中≥60歲者睫毛蠕形螨載量高于其他年齡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表1 非瞼緣炎組不同年齡患者細(xì)菌、真菌、蠕形螨陽(yáng)性率比較[n(%)]Table 1 Comparison of bacteria,fungi and Demodex positive rates in non-blepharitis group of different ages [n(%)]年齡總例數(shù)瞼緣細(xì)菌陽(yáng)性率瞼緣真菌陽(yáng)性率睫毛蠕形螨陽(yáng)性率<18歲716(8.5)25(35.2)35(49.3)18-44歲748(10.8)26(35.1)52(70.2)a45-59歲7511(14.7)29(38.7)54(72.0)a≥60歲8049(61.3)abc5(6.3)abc65(81.3)abcχ2值28.3410.3651.57P值<0.01<0.01<0.01 注:與<18歲組比較,aP<0.01;與18～44歲組比較,bP<0.01;與45～59歲組比較,cP<0.01(χ2檢驗(yàn),Z檢驗(yàn)) Note:Compared with <18 years group,aP<0.01;compared with 18-44 years group,bP<0.01;compared with 45-59 years group,cP<0.01 (χ2 test,Z test)

2.2 各組患者瞼緣細(xì)菌、真菌及睫毛蠕形螨陽(yáng)性率比較

前瞼緣炎組、后瞼緣炎組和非瞼緣炎組患者瞼緣細(xì)菌、真菌陽(yáng)性率總體比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.99、6.36,均P<0.01),其中前瞼緣炎組瞼緣細(xì)菌陽(yáng)性率明顯高于后瞼緣炎組和非瞼緣炎組,前瞼緣炎組及后瞼緣炎組瞼緣真菌陽(yáng)性率均明顯高于非瞼緣炎組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。3個(gè)組睫毛蠕形螨陽(yáng)性率總體比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.16,P=0.74)(表2)。

表2 3個(gè)組患者標(biāo)本中細(xì)菌、真菌、蠕形螨陽(yáng)性率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the positive rates of bacteria,fungi and Demodex in the samples among three groups [n(%)]組別總例數(shù)瞼緣細(xì)菌陽(yáng)性率瞼緣真菌陽(yáng)性率睫毛蠕形螨陽(yáng)性率前瞼緣炎組9848(48.9)45(45.9)68(69.4)后瞼緣炎組9924(24.2)a39(39.4)67(67.7)非瞼緣炎組30074(24.7)a86(28.7)ab206(68.7)χ2值18.996.360.16P值<0.010.010.74 注:與前瞼緣炎組比較,aP<0.05;與后瞼緣炎組比較,bP<0.05(χ2檢驗(yàn),Z檢驗(yàn)) Note:Compared with anterior blepharitis group,aP<0.05;compared with posterior blepharitis group,bP<0.05 (χ2 test,Z test)

2.3 各組患者瞼緣真菌孢子數(shù)及睫毛蠕形螨計(jì)數(shù)比較

真菌檢測(cè)陽(yáng)性者中,前瞼緣炎組、后瞼緣炎組和非瞼緣炎組真菌孢子數(shù)分別為12(4,19)、13(4,21)和5(3,9)個(gè),蠕形螨檢測(cè)陽(yáng)性者中,前瞼緣炎組、后瞼緣炎組和非瞼緣炎組睫毛蠕形螨計(jì)數(shù)分別為6(3,14)、7(4,15)和3(2,7)條,總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=17.20、9.40,均P<0.01),其中前瞼緣炎組和后瞼緣炎組瞼緣真菌孢子數(shù)和睫毛蠕形螨計(jì)數(shù)均高于非瞼緣炎組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4 睫毛蠕形螨陽(yáng)性組與陰性組間瞼緣真菌及細(xì)菌陽(yáng)性率比較

睫毛蠕形螨陽(yáng)性組瞼緣細(xì)菌陽(yáng)性率明顯高于睫毛蠕形螨陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.20,P<0.01)。2個(gè)組瞼緣真菌陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.11,P=0.70)(表3)。

3 討論

美國(guó)眼科醫(yī)師及視光醫(yī)師的問卷調(diào)查顯示,37%～47%的就診患者有瞼緣炎[13]。瞼緣炎是一種難以完全治愈的慢性眼病,相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括干眼、蠕形螨感染、紅斑痤瘡(酒渣鼻)、口服反式維生素A酸及佩戴角膜接觸鏡等,其療效取決于患者的依從性和治療方案的選擇。經(jīng)典的分類方法是根據(jù)解剖部位將瞼緣炎分為前瞼緣炎和后瞼緣炎兩大類。目前,瞼緣炎的病因尚有爭(zhēng)議。

人類蠕形螨寄生于毛囊和皮脂腺,100%的成年人面部有人類蠕形螨的DNA。嬰兒出生時(shí)皮膚內(nèi)無(wú)蠕形螨,隨著年齡增長(zhǎng)逐漸被成年人傳染,所以人類蠕形螨又被稱為“家庭傳染性寄生蟲”[14]。本研究中,非瞼緣炎組蠕形螨陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而升高,與相關(guān)研究報(bào)道一致[7-8,15]。正常瞼緣可有少量蠕形螨寄生,如無(wú)瞼緣炎相關(guān)癥狀和體征,無(wú)須過度干預(yù)。然而,Dhingra等[16]認(rèn)為20～40歲年齡組蠕形螨感染率最高,可能與皮脂分泌增多有關(guān)。不同研究蠕形螨檢出率差異的原因主要為檢螨方法和手法存在差異。本研究顯示,前瞼緣炎組、后瞼緣炎組睫毛蠕形螨檢出率與非瞼緣炎組無(wú)明顯差異,但前瞼緣炎組、后瞼緣炎組蠕形螨載量高于非瞼緣炎組。所以在人類蠕形螨蛋白普遍存在于睫毛的前提下,我們更應(yīng)關(guān)注個(gè)體對(duì)蠕形螨蛋白的反應(yīng)差異和敏感程度。人類蠕形螨的蟲體及其代謝產(chǎn)物對(duì)于人體皮膚組織來(lái)說(shuō)是異物和異種蛋白,可產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。然而少量的蠕形螨感染并不會(huì)引起臨床癥狀,在非瞼緣炎組的睫毛毛囊中也可發(fā)現(xiàn)少量的蠕形螨。在皮膚蠕形蟲感染病例中,1 cm2皮膚上存在5只或5只以上蠕形蟲將顯著增加皮膚蠕形螨病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[17],目前尚無(wú)研究證明能產(chǎn)生眼部癥狀的睫毛蠕形螨感染的最小數(shù)量。

本研究中非瞼緣炎組不同年齡瞼緣真菌陽(yáng)性率不同,≥60歲人群瞼緣真菌陽(yáng)性率明顯低于60歲以下人群。真菌在健康皮膚表面正常定植,18～44歲年齡段的皮膚真菌陽(yáng)性率最高,且在皮脂溢出部位的真菌定植密度大,可能與部分真菌的嗜脂性有關(guān)[18]。有研究提出,不同年齡段健康人皮脂溢出部位的孢子數(shù)量差異是由于皮脂腺數(shù)量不同造成的[19]。本研究中≥60歲人群瞼緣真菌陽(yáng)性率明顯降低,推測(cè)與隨年齡增長(zhǎng),瞼板腺功能減退、瞼脂分泌減少有關(guān)。目前真菌在不同部位的分布數(shù)量和陽(yáng)性率尚缺少相應(yīng)的參考值,這也是本研究的探討目的之一。但由于非瞼緣炎組中≥60歲者真菌陽(yáng)性例數(shù)少,未進(jìn)行非瞼緣炎組中不同年齡瞼緣真菌載量的比較,這需要在以后的研究中進(jìn)一步完善?！?0歲人群瞼緣真菌檢出率降低,細(xì)菌檢出率升高,但后瞼緣炎發(fā)生率明顯升高,這是否說(shuō)明真菌可能是維持局部微環(huán)境平衡的保護(hù)性因素,尚需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn),前瞼緣炎組及后瞼緣炎組瞼緣真菌陽(yáng)性率及定植量均明顯高于非瞼緣炎組。真菌很少被認(rèn)為是慢性前瞼緣炎的原因。早在半個(gè)多世紀(jì)以前,即有報(bào)道指出,酵母可能在脂溢性皮炎和瞼緣炎的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用[20]。但后來(lái)僅有少數(shù)病例報(bào)道表明真菌是慢性瞼緣炎的原因[21-23]。Dadaci等[5]通過對(duì)19例前瞼緣炎患者睫毛行過碘酸-希夫染色,發(fā)現(xiàn)78.9%的慢性前瞼緣炎患者中存在真菌,顯著高于非瞼緣炎組,且抗真菌治療后效果顯著。以往的研究主要采用真菌培養(yǎng)法檢測(cè)瞼緣真菌,未發(fā)現(xiàn)瞼緣炎與非瞼緣炎組間瞼緣真菌陽(yáng)性率的差異[24],但真菌培養(yǎng)法可能存在較高的假陰性率,一方面是由于真菌的特定生長(zhǎng)要求,另一方面是由于瞼緣的樣本大小通常有限。故本研究采用瞼緣涂片Giemsa染色的方法檢查真菌,前瞼緣炎組及后瞼緣炎組瞼緣真菌陽(yáng)性率均高于非瞼緣炎組。Giemsa染色不僅具有快速、簡(jiǎn)便、靈敏、陽(yáng)性率高等優(yōu)點(diǎn),而且可以在顯微鏡下直接觀察真菌孢子在瞼緣的定植量。在正常瞼緣也有真菌定植,但在瞼緣有炎癥時(shí),大量繁殖的真菌可能會(huì)成為瞼緣炎的病原體之一,進(jìn)一步提示炎癥可能與局部菌群微環(huán)境的失衡有關(guān)。

本研究中,非瞼緣炎組≥60歲人群瞼緣細(xì)菌陽(yáng)性率明顯高于<60歲人群,前瞼緣炎組細(xì)菌陽(yáng)性率高于后瞼緣炎組及非瞼緣炎組。細(xì)菌是瞼緣炎的重要發(fā)病原因之一,細(xì)菌載量的變化及菌群多樣性的改變都可能影響眼表穩(wěn)態(tài),引發(fā)炎癥反應(yīng)[25]。本研究結(jié)果也顯示,≥60歲人群瞼緣蠕形螨陽(yáng)性率明顯升高,且蠕形螨陽(yáng)性組瞼緣細(xì)菌陽(yáng)性率明顯高于蠕形螨陰性組,故推測(cè)蠕形螨可能為細(xì)菌的載體,正如相關(guān)研究顯示,從酒渣鼻患者的蠕形螨中可分離到奧勒芽孢桿菌[3,26]。芽孢桿菌可能與蠕形螨有共生關(guān)系,微生物和高等真核生物之間的這種共生關(guān)系是常見的,從互惠到共生和寄生,蠕形螨數(shù)量增多時(shí),可能會(huì)使釋放的細(xì)菌抗原增加到臨界水平,從而觸發(fā)周圍組織的免疫反應(yīng)。故蠕形螨可增加瞼緣細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。

綜上,本研究結(jié)果顯示瞼緣正常人群中,≥60歲者瞼緣蠕形螨及細(xì)菌感染增加而真菌感染較少。真菌及細(xì)菌感染是瞼緣炎患者瞼緣的主要感染源,瞼緣炎患者瞼緣蠕形螨檢測(cè)陽(yáng)性增加細(xì)菌感染機(jī)會(huì)。但本研究為橫斷面研究,尚不能確定真菌、細(xì)菌、蠕形螨與瞼緣炎的因果關(guān)系,需進(jìn)行進(jìn)一步的縱向研究。瞼緣真菌、細(xì)菌及蠕形螨對(duì)維持瞼緣微環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義,故眼表微生物群落的持續(xù)研究將為預(yù)防和治療瞼緣炎提供重要信息。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王璐璐:直接參與選題、醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容的審閱和智力性內(nèi)容的修改及定稿;孫聲桃、余曉菲、馬秋飛:參與實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù);謝艷婷:參與文章修改、數(shù)據(jù)分析