重視瞼緣炎診療觀念新進展：解讀美國眼科臨床指南(PPP)瞼緣炎分冊有感

洪佳旭 徐建江

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

瞼緣炎是累及瞼緣的一種眼部慢性炎癥，是導致眼部刺激癥狀的常見原因之一。在我國，瞼緣炎的診斷及治療方案在相當長一段時間內并未得到更新。為此，海峽兩岸醫(yī)藥交流協會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組在2018年組織學組委員著手撰寫了《我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識(2018年)》(以下簡稱《專家共識》)并于同年7月發(fā)表[1]，筆者受邀請參與了此次撰寫。該《專家共識》較為全面而系統(tǒng)地闡述了蠕形螨瞼緣炎的診斷與治療要點，深受臨床醫(yī)師好評。遺憾的是，該《專家共識》僅僅圍繞了蠕形螨這一病原生物感染展開，臨床上碰到的病例顯然更為復雜。巧合的是，在2018年9月美國眼科學會也出版了眼科臨床指南(Preferred Practice Patter，PPP)瞼緣炎分冊。需要指出的是，該PPP大幅更新了既往對瞼緣炎的一些認識，包括瞼緣炎的定義、分類、危險因素及診療方案等。中美兩國在未經協商的情況下，在大致一個時間段同時更新瞼緣炎共識的舉動體現了瞼緣炎規(guī)范診療的重要性。筆者在深入閱讀后體會到瞼緣炎的一些觀念已不同以往，臨床醫(yī)師需要適時更新自己的理念，提高診治水平。本文擬對美國眼科學會瞼緣炎PPP進行初步梳理，總結其中認為比較重要的內容并進行擇要解讀，以期為國內同行介紹瞼緣炎的最新診療進展。

1 瞼緣炎的定義與分類

新版PPP首先強調了瞼緣炎是一種難以持續(xù)性治愈的慢性眼病，其療效取決于患者的依從性和合適的治療方案。經典的分類方法是根據解剖部位將瞼緣炎分為前部瞼緣炎和后部瞼緣炎2大類。此次PPP是將瞼緣炎分為葡萄球菌性瞼緣炎、脂溢性瞼緣炎及瞼板腺功能障礙性瞼緣炎3大類，而我國《專家共識》討論的是蠕形螨瞼緣炎，從發(fā)病特征來看可以歸屬于脂溢性瞼緣炎。美國PPP對瞼緣炎的分類主要與其可能的發(fā)病機制有關。一般認為，金黃色葡萄球菌是葡萄球菌性瞼緣炎的主要病原，但近年的研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌在其發(fā)病中也起了重要作用；葡萄球菌的菌體蛋白、分泌的細胞外毒素以及其誘發(fā)的細胞介導免疫反應是致病的主要原因[2]。脂溢性瞼緣炎多數伴有特征性的顏面部脂溢性皮炎，其與皮脂腺發(fā)達部位產生過多的脂肪性分泌物有關，因此，在治療上應關注皮膚的病灶并需要處理擴張的微血管。瞼板腺功能障礙性瞼緣炎可出現瞼板腺分泌脂質生化性質的改變。最新的研究[3]顯示，皮脂腺組成部分的改變可影響毛囊微環(huán)境的細菌菌群，從而導致局部的異常炎癥。仔細研究美國PPP，可發(fā)現其更強調從疾病原因上對瞼緣炎進行分類，這種分類方法在實際的臨床實踐中，可能更適合眼科醫(yī)師使用，因為促使臨床醫(yī)師尋找病因的同時也會讓醫(yī)師更容易選擇針對性的治療措施?？紤]到臨床醫(yī)師及患者對疾病的認知習慣，筆者建議按照脂溢性瞼緣炎、葡萄球菌性瞼緣炎及瞼板腺功能障礙性瞼緣炎的順序進行分類，即首先確定眼周及全身皮膚有無脂溢性皮炎表現，而后區(qū)分有無葡萄球菌感染或者瞼板腺阻塞的臨床體征。

2 瞼緣炎的流行病學及危險因素

目前國內外均缺乏普通人群瞼緣炎患病率的流行病學研究結果，但據美國眼科醫(yī)師及視光醫(yī)師的問卷調查顯示，高達37%～47%的就診患者有瞼緣炎[4]。此次PPP系統(tǒng)地歸納了瞼緣炎發(fā)病相關的危險因素，包括干眼、螨蟲感染、 紅斑痤瘡(酒糟鼻)、口服反式維生素A酸及佩戴角膜接觸鏡等。一般認為瞼緣炎導致的瞼板腺分泌異?？蓪е聹I液蒸發(fā)過強型干眼；但長期的干眼也會導致淚液中溶菌酶和免疫球蛋白缺失，降低淚膜的抗菌能力，從而誘發(fā)瞼緣炎。相當比例的瞼緣炎患者同時伴有螨蟲感染，頑固性瞼緣炎患者在接受除螨治療后病情有所緩解。成人紅斑痤瘡不容易被忽視，然而兒童紅斑痤瘡由于面部紅斑較少見容易被遺漏。臨床上，對于反復出現麥粒腫、瞼緣炎相關角結膜病變的患兒應注意排查紅斑痤瘡。

3 診斷路徑及鑒別

瞼緣炎的標準化診療路徑依次為：在鑒別其他眼部刺激癥狀和炎癥的基礎上，明確瞼緣炎的診斷；明確瞼緣炎的具體亞型；選擇合適的治療方案；評估患者的臨床療效；切實預防瞼緣炎相關角結膜病變；做好患者宣教工作，提高患者依從性。

美國瞼緣炎PPP推薦的臨床診斷依據仍以患者的典型病史及特征性的體征為主。瞼緣炎的實驗室輔助檢查包括眼表微生物培養(yǎng)、瞼板腺照相及螨蟲檢查。此次PPP匯總了瞼緣炎病史及體征的診斷要點，更方便臨床醫(yī)師解讀。

典型病史：①眼表刺激癥狀、眼紅、異物感、畏光、流淚、反復發(fā)作的瞼腺炎(麥粒腫)；②病情在早晨或者上午更重；③具有系統(tǒng)性疾病，如紅斑痤瘡、局部放化療病史等。

特征性體征：①顏面部紅斑痤瘡；②眼瞼異常，包括位置異常、瞼緣充血、睫毛稀疏或雜亂、瞼緣潰瘍等；③瞼緣泡沫樣分泌物、結膜充血、泡性角結膜炎、絲狀角膜炎、角膜上皮點狀脫落、角膜潰瘍等。

輔助檢查在瞼緣炎的診斷中具有一定價值。對于反復發(fā)作、遷延不愈的瞼緣炎可行螨蟲檢查或者微生物培養(yǎng)，可能對診斷具有提示作用。部分老年不典型瞼緣炎患者可行病理學活檢排除腫瘤性病變。

在瞼緣炎鑒別診斷方面，PPP建議按照3分類，即葡萄球菌性瞼緣炎、脂溢性瞼緣炎及瞼板腺功能障礙性瞼緣炎進行診斷。葡萄球菌性瞼緣炎常伴有睫毛丟失、睫毛根部潰瘍、瞼緣潰瘍、瞼緣對應部位的角膜上皮點狀脫落乃至潰瘍等；脂溢性瞼緣炎患者常伴有脂溢性皮炎，較少累及睫毛，可出現角膜上皮點狀脫落；瞼板腺功能障礙性瞼緣炎可伴有紅斑痤瘡，主要累及瞼板腺，如出現瞼腺炎(麥粒腫)、泡沫樣脂質分泌物、瞼板腺萎縮等。

4 瞼緣炎的規(guī)范化治療

瞼緣炎的治療策略包括熱敷、瞼緣清潔、合理使用抗生素及局部抗炎。美國瞼緣炎PPP強調的是，必須告知患者多數瞼緣炎是無法治愈的，需要樹立長期治療的理念。此次PPP關于瞼緣炎的治療要點如下。①強調熱敷和瞼緣清潔是所有瞼緣炎患者的基礎治療。熱敷可用熱毛巾、敷貼等，時長數分鐘即可，注意避免燙傷；瞼緣炎清潔推薦使用0.01%次氯酸、瞼緣清潔液等，清潔手法應該垂直瞼緣及平行瞼緣交替進行，清潔瞼緣污穢物質的同時起到按摩瞼板腺的作用；熱敷和瞼緣清潔每日≥1次，青光眼患者清潔時注意使用力度不宜過大。②規(guī)范抗生素的使用方案：PPP未確定局部使用抗生素的最佳藥物，但推薦使用眼藥膏劑型；根據患者病情及反應確定用藥頻率，每日≥1次；定期更換抗生素種類避免耐藥。對于部分反復發(fā)作患者，可考慮口服四環(huán)素類藥物；孕婦、兒童或其他不適合用四環(huán)素類藥物的可使用紅霉素或阿奇霉素口服治療。伴有螨蟲感染的患者，可參考我國《專家共識》的詳細方案[1]。③規(guī)范激素及免疫抑制劑的使用方案：瞼緣炎患者可用低濃度激素或0.05%環(huán)孢素A滴眼液短療程治療；避免激素長期使用誘發(fā)藥物副作用。④合理飲食：是否提倡使用Omega-3口服治療仍然存在爭議，但一般認為清淡飲食對于病情有所幫助。⑤非藥物治療，包括脈沖光局部照射、熱動力治療及瞼板腺探通對于瞼緣炎患者控制病情有益，但仍需更多臨床前瞻性隨機對照研究結果支持。

5 展望

此次美國瞼緣炎PPP除了蠕形螨性瞼緣炎，還闡述了其他類型瞼緣炎的規(guī)范診治，因此內容更為全面，值得臨床醫(yī)師細讀。但由于篇幅所限，一些具體的治療方案，如口服四環(huán)素類藥物的具體用法，并未闡述。筆者也是基于自身臨床實踐，挑選要點進行重點解讀。正如PPP所言，一些新興的眼科診療技術如脈沖光、熱動力治療非常吸引眼球，但亟須更多有利的臨床證據明確其療效。在瞼緣炎的臨床診治過程中，我們應避免誤診、漏診，系統(tǒng)評估患者眼表情況，再根據分類及具體情況選擇用藥種類及治療方案，在規(guī)范瞼緣炎的診療流程及臨床路徑的同時，切實提高患者的療效及預后。