上直肌轉位術治療外轉嚴重受限的內斜視

金小琴 吳嵐 孫立鵬 吳夕

(湖北省武漢艾格眼科醫(yī)院眼科 武漢 430019)

眼球后退綜合征和完全性展神經麻痹患者臨床上都具有嚴重的外展運動受限，且不能過中線，常常產生原在位內斜視和代償頭位，出現(xiàn)復視和立體視的破壞[1]。以往各種手術方法主要是通過垂直直肌的部分或完全移位來加強眼的外展功能，完全移位對于治療展神經麻痹是最有效的[2]。但是6%～30%的患者會出現(xiàn)新的垂直偏斜，還有可能產生眼前節(jié)缺血，特別是當內直肌需要同時后徙的時候。

Johnson等[3]2006年首次報道應用單條上直肌轉位術(superior rectus transposition，SRT)就能夠解決原在位的內斜視，改善眼球外轉和代償頭位。我們采用患眼SRT聯(lián)合內直肌后徙術，治療24例外轉嚴重受限的內斜視并觀察效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2015年6月～2017年8月就診于我院斜視與小兒眼科的24例外轉嚴重受限內斜視患者，其中15例完全性展神經麻痹，2例繼發(fā)性完全性展神經麻痹和7例眼球后退綜合征Ⅰ型。男性17例、女性7例；年齡5～52歲，平均31歲。術后平均隨訪6個月。

1.2 方法 對所有病例均行眼科常規(guī)檢查排除眼部器質性病變，并行顱腦磁共振成像排除中樞異常。檢查屈光度，斜視度(三棱鏡度、同視機、視野計)，眼球運動，牽拉試驗及眼底相。

1.2.1 眼球運動和牽拉試驗評價標準 受累眼極度外轉是測量顳側角鞏緣與外眥角的距離，以毫米為單位記錄，如：顳側角鞏緣與外眥角的距離為3 mm,記錄為3 mm。牽拉試驗:被動牽拉試驗判斷內直肌有無限制因素，主動牽拉試驗判斷外直肌有無收縮功能。

1.2.2 SRT操作步驟和方法 顳上方穹隆部結膜切口，鉤住上直肌，充分分離節(jié)制韌帶至肌止端后12 mm，用6-0微喬可吸收縫線在肌止端做雙套環(huán)縫線離斷上直肌，上直肌轉位與外直肌止端上方與外直肌止端平行。分別在上直肌外直肌止端后8 mm用5-0強生不吸收線做連接。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS統(tǒng)計軟件，對計量資料兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 24例(24眼)中22例患者均行上直肌轉位于外直肌止點旁聯(lián)合Buckley縫線及內直肌后徙，繼發(fā)的2例行上直肌移位于外直肌止點旁聯(lián)合Buckley縫線。斜視度由術前(63.00±5.70)PD矯正到術后(7.80±0.31)PD。外轉受限由術前(9.80±0.72)mm矯正至術后(2.10±0.90)mm,術前與術后對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。24例患者術后均未出現(xiàn)垂直斜視或旋轉斜視，代償頭位均消失。

2.2 典型病例

1) 患者男性，48歲。因騎車摔傷右側頭部出現(xiàn)視物重影8個月入院，受傷后一直以藥物治療復視未改善。顱腦磁共振成像未見異常。眼部檢查：視力右眼 0.3-2.00 DS/-5.50 DC×90°→0.3，左眼0.4-1.25 DS/-2.00 DC×80°→0.8。映光左眼注視+30°(LEF)。三棱鏡加交替遮蓋法，33 cm：+140 PD，6 m：+140 PD。右眼外轉受限，不能過中線，顳側角鞏緣距外呲角11 mm，牽拉試驗內直肌被動牽拉(+)，外直肌主動收縮(-),代償頭位：面向右轉視線向左。同側復視。行右眼SRT+加強縫線(Buckley縫線)+內直肌后徙(6 mm)。手術前后見圖1～2。

2)患者男性，45歲。車禍傷后側頭視物10年?；颊哂?0年前因車禍傷后出現(xiàn)內斜視復視側頭視物，傷后半年行內斜視矯正術，手術方式一截一退，術后仍側頭視物，伴頸椎痛。眼部檢查視力右眼1.2，左眼1.0；映光正位，三棱鏡檢查右+15 PD,中+10 PD,左+3 PD。眼球運動右外展受限，僅達中線，鼻側角鞏緣距外眥角6 mm。代償頭位：面向右轉視線向左。向右側注視時同側復視。牽拉試驗內直肌被動牽拉試驗(-)。行右眼SRT+加強縫線(Buckley縫線)。手術前后見圖3～4。

3)患者女性，4歲。出生起左眼向內偏斜4年。視力右眼0.6+3.25 DS/-1.00 DC×170°→0.7，左眼0.5+3.00 DS/-1.00 DC×15°→0.8。HT：+10°。三棱鏡加交替遮蓋法，33 cm：+50 PD，6 m：+60 PD。眼球運動左眼外轉受限，不能過中線，顳側角鞏緣距外眥角9 mm。內轉瞼裂變小，外轉瞼裂變大，眼球后退。代償頭位：面向左轉，視線向右。術中左眼內直肌被動牽拉試驗(+)，內直肌攣縮纖維化，行左眼SRT+加強縫線(Buckley縫線)+內直肌后徙(6 mm)。手術前后見圖5～6。

圖1. 術前右眼內斜視，外轉不能達中線，代償頭位面向右轉，視線向左，同側復視

圖2. 術后右眼正位，外轉受限2 mm，代償頭位消失，復視消失

圖3. 術前右眼內斜視，外轉能達中線，代償頭位面向右轉，視線向左，同側復視

圖4. 術后右眼正位，外轉受限1 mm，代償頭位消失，復視消失

圖5. 術前左眼內斜視，外轉不能達中線，代償頭位面向左轉，視線向右

圖6. 術后左眼正位，外轉受限2 mm，代償頭位消失

3 討論

眼球后退綜合征Ⅰ型是一種水平直肌運動障礙性斜視，以眼球內轉時伴有眼球后退并可伴有上射或下射，內轉時瞼裂變小，外轉時瞼裂變大為特征。往往合并外轉受限表現(xiàn)時可伴內斜視。患者臨床特點為內斜視常伴代償頭位，外轉嚴重受限。完全展神經麻痹和眼球后退綜合征Ⅰ型具有相同特點。二者用其常規(guī)手術效果療效不確定，易復發(fā)，且頭位和眼球運動難以改善[4]?，F(xiàn)在陸續(xù)有學者報道通過垂直直肌的部分或完全移位來加強眼的外展功能，完全移位對于治療展神經麻痹是最有效的。但是6%～30%的患者會出現(xiàn)新的垂直偏斜，同時上、下直肌全肌腹移位雖可有效增加外轉的力量，但還增加了眼前節(jié)缺血的風險，不能同期行內直肌后徙手術。特別是嚴重不能外轉的患者經過一段時間后容易引起內直肌攣縮，若單純行外轉手術效果會大打折扣。即使做睫狀前血管分離上下直肌全肌腹移位聯(lián)合內直肌后徙也易增加眼前節(jié)缺血的風險，尤其是老年人[5]。

依據(jù)Johnson等[3]2006年首次報道應用單條SRT就能解決原在位的內斜視，改善眼球外轉和代償頭位。在解決嚴重麻痹性內斜視的手術方式中，包括內外直肌超常量退縮聯(lián)合外直肌固定于眶骨壁，Jensen術，上、下直肌肌腹部分移位等，都會在顳側鞏膜形成較大范圍的瘢痕。若二次手術探查，需要處理瘢痕，手術難度較大。單純SRT，涉及的手術范圍小，形成瘢痕少。若矯正不足3個月后還可行下直肌移位，可進一步增強外轉的功能。本文收集了24例患者共同的特點：外轉嚴重受限，代償頭位。不同的病種均采用了SRT聯(lián)合Buckley加強縫線，24例患者均未出現(xiàn)垂直斜視或旋轉斜視。斜視度術前(63.00±5.70)PD矯正到術后(7.80±0.31)PD。外轉受限由術前(9.80±0.72) mm矯正至術后(2.10±0.90) mm。代償頭位24例患者術后均消失。復視在功能視野區(qū)術后消失。無一例出現(xiàn)眼前節(jié)缺血。因此SRT聯(lián)合內直肌后徙是治療外轉嚴重受限內斜視的有效辦法[6]。2例繼發(fā)性完全展神經麻痹性內斜視，因第1次手術雖行常規(guī)的一截一退術，但手術量均是超常量，再則此患者主要以代償頭位，外展受限為主，第1眼位映光正位，故僅選擇了左眼SRT+加強縫線(Buckley縫線)，進一步說明SRT對改善頭位，增加外轉功能是行之有效的方法。本研究中采用SRT是沿Tillaux螺旋方向移位相當于少量前徙的作用，故增加了外轉的功能，也未減弱上轉的作用，同時也未增加內旋的作用。再則聯(lián)合采用了加強縫線(Buckley縫線)，進一步加強了外轉的作用，所以24例患者頭位均得到改善。有研究[7]報道了17例內斜視患者,其中10例眼球后退綜合征和7例展神經麻痹患者，3例再次手術，1例過矯，2例欠矯。2例出現(xiàn)新的垂直斜視，無旋轉性復視發(fā)生。因此SRT可顯著矯正原在位內斜視，明顯改善頭位，增加外轉功能，對內轉功能影響較小，極少產生新的垂直和旋轉性斜視，降低眼前節(jié)缺血風險[8]。上直肌轉位于外直肌止點旁聯(lián)合Buckley縫線及內直肌后徙是治療外轉嚴重受限內斜視的有效方法之一，且對于繼發(fā)性完全性展神經麻痹性內斜視也是有效的方法。