替莫唑胺治療腦膠質(zhì)瘤的新進展

胡峻龍綜述 趙世光審校

膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，以手術(shù)治療為基礎(chǔ)，但化療在幾乎所有新診斷的彌漫性膠質(zhì)瘤（WHO分級Ⅱ～Ⅳ級）的治療中發(fā)揮重要作用。手術(shù)聯(lián)合放化療是目前新診斷的膠質(zhì)母細胞瘤的標準治療方案，其中，替莫唑胺（temozolomide，TMZ）作為最具代表性的化療藥物受到廣泛關(guān)注。本文就TMZ在腦膠質(zhì)瘤治療中的新進展進行綜述。

1 增加膠質(zhì)瘤對TMZ的敏感性

惡性膠質(zhì)瘤即使在廣泛的手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后化療后也很可能會復發(fā)。雖然TMZ 是一種相對較新的化療藥物，對膠質(zhì)瘤顯示出了良好的治療作用，但這種作用僅持續(xù)幾個月，之后許多膠質(zhì)瘤會產(chǎn)生耐藥性。闡明膠質(zhì)瘤細胞對TMA 耐藥的機制是增加TMZ 敏感性的關(guān)鍵。膠質(zhì)瘤細胞對TMZ 治療的反應(yīng)是G2/M 阻滯，而不是細胞凋亡[1]。多發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤對TMZ 化療的耐藥性主要是由于DNA 修復蛋白O6-甲基鳥嘌呤-DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶（O6-methylguanine DNA methyltranferase，MGMT）表達上調(diào)所致。PI3K/AKT 信號通路、JAK2/STAT3 信號通路、Wnt/β-catenin 信號通路和p38 MAPK/Nrf2 信號通路是膠質(zhì)瘤對TMZ產(chǎn)生耐藥性的主要信號通路[2，3]。ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白外排、腫瘤細胞自噬等也介導膠質(zhì)瘤對TMZ耐藥[4]。

1.1 微小核糖核酸（microRNA，miRNA）化療增敏靶點miRNA 是一類長度在20～24 個核苷酸的非編碼單鏈RNA分子，在基因的表達調(diào)控方面發(fā)揮著重要作用，尤其在細胞增殖分化與凋亡等方面，使其在調(diào)控膠質(zhì)瘤對化療敏感性方面有著的巨大潛力。Ma等[5]研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-196b 表達下調(diào)明顯增加膠質(zhì)瘤細胞對TMZ的敏感性。Li等[6]研究發(fā)現(xiàn)miRNA-9過表達增強膠質(zhì)瘤細胞對TMZ 的敏感性。Zhang 等[7]研究發(fā)現(xiàn)miRNA-181b-5p 表達上調(diào)直接作用于Bcl-2，使膠質(zhì)瘤細胞對TMZ的敏感性增加。Wu等[8]研究發(fā)現(xiàn)miRNA-302c 通過抑制P-gp 的表達，可以增強膠質(zhì)瘤細胞對TMZ的化療敏感性。

1.2 長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）化療增敏靶點lncRNA是一類長度＞200個核苷酸的非編碼RNA分子，在細胞增殖分化以及腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。與一般RNA 傳遞遺傳信息的功能不同，lncRNA一般起著對細胞的調(diào)控作用。部分lncRNA在膠質(zhì)瘤中異常表達。段然等[9]研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA POU3F3 是促進高級別膠質(zhì)瘤細胞對TMZ 耐藥的關(guān)鍵因素，機制可能是lncRNA POU3F3是通過上調(diào)MGMT表達，影響高級別膠質(zhì)瘤對TMZ 耐藥。lncRNA 也并非都會導致膠質(zhì)瘤化療耐藥。馬飛等[10]研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA RMRP 通過JAK2/STAT3信號通路，增強膠質(zhì)瘤細胞對TMZ治療的敏感性。

1.3 其他化療增敏靶點 Wang 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ASPM、CCNB1、EXO1、KIF23 等基因與TMZ 治療反應(yīng)呈負相關(guān)，此外，這四個基因的表達與同源重組相關(guān)；值得關(guān)注的是，與低表達組相比，這四個基因高表達組整體DNA甲基化水平顯著降低，而MGMT甲基化水平無顯著差異；這四個基因降低TMZ 療效的方式可能與一個未知的嗅覺受體Or51f2 有關(guān)，而非上調(diào)MGMT。

2 納米技術(shù)

由于血腦屏障的存在，TMZ 在顱內(nèi)的血藥濃度受到影響。而通過納米技術(shù)修飾的藥物不僅可以更為穩(wěn)定地透過血腦屏障，還能靶向作用于腫瘤部位，減少對其他器官的損傷。納米顆粒包括脂質(zhì)體、膠束、樹狀大分子等[12]。一般，此類藥物復合體包括三個成分：納米顆粒載體，腫瘤標記物抗體，化療藥物。

2.1 磁性介孔二氧化硅納米顆粒（magnetic mesoporous silica nanoparticles，MMSNs）MMSNs 結(jié)合αCT1和CD133抗體增加腫瘤對TMZ的敏感性。Connexin 43（Cx43）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達最豐富的間隙連接蛋白。研究表明Cx43 可能是介導TMZ 耐藥的原因之一[13]。多肽αCT1是Cx43的選擇性抑制劑，增加膠質(zhì)瘤干細胞（glioma stem cells，GSCs）對TMZ 的敏感性。然而，在臨床中，多肽的生物降解和非靶向性對多肽的療效影響很大。MMSNs 是一種非常有效的多肽藥物載體，具有多孔結(jié)構(gòu)，可以防止蛋白酶降解。CD133 是GSCs 的細胞標記物，CD133 抗體可用于GSCs的靶向治療。Jin等[14]用αCT1和CD133抗體加載MMSNs，構(gòu)建藥物復合體，使其可以通過內(nèi)吞作用進入GSCs，結(jié)果表明，該方法增加膠質(zhì)瘤對TMZ的敏感性，可以用于耐藥膠質(zhì)瘤的治療。

2.2 多孔硅納米顆粒（porous silicon nanoparticles，PSi NPs）PSi NPs 裝載TMZ 結(jié)合光熱高壓氧治療腦膠質(zhì)瘤。缺氧是腫瘤適應(yīng)、促進腫瘤進展和治療耐藥的關(guān)鍵驅(qū)動因素。低氧相關(guān)通路可能是治療膠質(zhì)母細胞瘤的靶點[15]。Zeng 等[16]將PSi NPs 裝載TMZ構(gòu)成可進行光熱療法（photothermal pherapy，PTT）的藥物復合體（TMZ/PSi NPs），并結(jié)合高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治療膠質(zhì)瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純TMZ 治療相比，聯(lián)合治療對于荷瘤小鼠具有明顯的抗腫瘤作用。這提示TMZ/PSi NPs 聯(lián)合HBO 和PTT可能是一種潛在的膠質(zhì)瘤治療方法。

2.3 超順磁性氧化鐵納米顆粒（superparamagnetic iron oxide nanoparticles，SPION）氧化還原反應(yīng)性磁納米顆粒靶向?qū)α髟鰪娤蚰X腫瘤遞送O6-苯鳥嘌呤，從而增加腫瘤對TMZ 的敏感性。膠質(zhì)母細胞瘤對TMZ 化療的耐藥性主要是MGMT 表達上調(diào)所致。使用6-芐基鳥嘌呤（O6-benzylguanine，BG）抑制MGMT，但臨床應(yīng)用受到不良藥代動力學的阻礙，導致不可接受的毒性。為了改善BG 的生物分布和提高其有效性，Stephen等[17]用SPION開發(fā)納米粒子，并用靶向增強對流向膠質(zhì)母細胞瘤輸送以增加TMZ敏感性，并且肝腎毒性小，骨髓抑制程度低，可能成為未來治療膠質(zhì)瘤的有效方法。

3 水凝膠包裹

由于血腦屏障的存在，系統(tǒng)給藥只有一小部分的TMZ 能發(fā)揮治療作用?？朔@一障礙的方法是繞過血腦屏障，將化療藥物直接送到腫瘤部位。Adhikari等[18]將TMZ加載到一種新型水凝膠基質(zhì)中，該基質(zhì)可以以液體形式傳遞，然后在原位固化，隨著基質(zhì)溶解釋放化療藥物；研究使用膠質(zhì)母細胞瘤模型測試180-聚賴氨酸和20-聚亮氨酸兩親性雙嵌段共聚物肽水凝膠對TMZ 的影響，體外模型和體內(nèi)模型發(fā)現(xiàn)該凝膠可以安全地提高TMZ 的療效。這項技術(shù)可能為膠質(zhì)瘤切除后的腔內(nèi)“涂層”提供機會，水凝膠包裹的TMZ 可逐漸釋放，起到緩釋作用，并有可能減少膠質(zhì)瘤的復發(fā)。

綜上所述，目前治療膠質(zhì)瘤方法主要是手術(shù)聯(lián)合放化療等綜合治療，其中，TMZ化療能夠明顯延長病人生存時間，但部分病人對TMZ 耐藥。隨著增敏技術(shù)、納米技術(shù)等逐漸成熟，不僅可以提高TMZ 的療效，減輕其對機體其他器官的損傷，提高病人總體生存質(zhì)量。膠質(zhì)瘤耐藥的原因尚未完全闡明，而且化療藥物也相對單一，其他化療藥物如尼莫司丁等的療效尚不確切。隨著技術(shù)的發(fā)展，對膠質(zhì)瘤的發(fā)病原因與化療耐藥機制會有更全面系統(tǒng)的認識，也會有更多新技術(shù)應(yīng)用于膠質(zhì)瘤的治療，使病人獲益。