復合手術室在基層醫(yī)院腦血管疾病診治中的臨床應用（附11例報道）

吳亞軍 丁建魁 吳 喜 額布日勒圖 徐建新 孫 艦 許玉柱 姜 昊

自2011 年Murayama 等[1]報道復合手術室在神經外科手術中的應用后，國內外已有很多醫(yī)學中心配備復合手術室，并應用于腦血管疾病的治療。我院2015年5月也配備了復合手術室，并應用于臨床，現就復合手術過程中的初步經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象11 例中，男7 例，女4 例；年齡38～63歲，平均46.2歲。顱內動脈瘤5例，均發(fā)現蛛網膜下腔出血，術前Hunt-Hess 分級2 級4 例，3 級1 例。腦血管畸形2例，均為出血病例，形成血腫。腦底異常血管網病4 例，其中出血1 例，缺血2 例，出血、缺血交替發(fā)作1例。

1.2 影像學資料 顱內動脈瘤術前均行頭顱CT 檢查，術前CTA 檢查1 例，術中均行DSA 檢查，大腦中動脈動脈瘤2例，后交通動脈動脈瘤1例（雙側，術中只處理了責任動脈瘤），前交通動脈動脈瘤2例。腦血管畸形術前均行頭顱CT 檢查，術中行DSA 檢查，大腦中動脈分支供血1 例，大腦后動脈分支供血1例。腦底異常血管網病術前均行頭顱MRI+MRA 檢查，術中均行DSA檢查，術后復查頭顱MRI+MRA。

1.3 手術方法 所有病例均進DSA 檢查明確病變情況，以提供最好的診療計劃。①顱內動脈瘤：采取術前造影+動脈瘤夾閉+術中造影；②腦血管畸形：術前造影+切除+術中造影；③腦底異常血管網?。盒g前造影+顳淺動脈-大腦中動脈分流術2例，術前造影+顳肌貼敷術2例。

2 結果

2.1 手術情況 術中造影顯示動脈瘤均完全夾閉（圖1），畸形血管團均全切除（圖2）。腦底異常血管網病術后無出血、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作（圖3）。

2.2 隨訪結果 術后隨訪1～7 個月，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評價預后。顱內動脈瘤5例中，mRS0分4例，2分1例；腦血管畸形2級及腦底異常血管網病4例mRS評分0分。

3 討論

復合手術室最早用于心血管疾病的手術。近年來，逐步在神經外科領域發(fā)展、應用，并逐漸完善流程[1～3]。對于復合手術室的適應證仍存在爭議，但國內外已有各種腦血管疾病治療報道[2，4]。

對于出血性腦血管疾病，DSA 對于術前明確診斷，術中精準定位、評估，術后即時驗證手術效果，查缺補漏尤為重要。復合手術模式，提供了有效的解決方案，且可達到同步、即時、有效，尤其對于復雜的腦動靜脈畸形、巨大顱內動脈瘤、腦底異常血管網病血運重建術等臨床高風險手術，單純應用某一種手術方式都無法達到滿意效果的病人，尤為適合[5，6]。

復合手術治療出血性腦血管疾病相對傳統(tǒng)手術有如下優(yōu)勢。①顱內動脈瘤的治療：對于復雜動脈瘤采取手術或血管內治療，單一方法常無法解決。而復合手術模式下，可以使過去需要分期治療的情況，變?yōu)橐徽臼酵瓿蒣3]。傳統(tǒng)手術夾閉動脈瘤，術中可應用熒光造影，但只能觀測直視下血管，無法顯示深部血管情況，并無法排除是否為反流顯影。復合手術室系統(tǒng)能夠術中行DSA，去除骨窗、腦組織等影響，多角度觀察動脈瘤夾閉情況及周邊血管狀況。文獻報道，常規(guī)顱內動脈瘤夾閉術后不完全夾閉率為6.3%，載瘤動脈狹窄率為5.7%[7]。本文5 例動脈瘤未發(fā)生載瘤動脈狹窄、穿支閉塞；1例后交通動脈動脈瘤首次夾閉后造影示瘤頸殘留，通過二次調整動脈瘤夾最終達到完全夾閉；1 例術后出現輕度偏癱，考慮與重度血管痙攣所致腦梗死有關。復合手術室，除了行術中DSA外，還可同步行球囊臨時阻斷載瘤動脈、同期處理無法夾閉側動脈瘤等。本文1例雙側頸內動脈后交通段動脈瘤，因經濟原因，未能同期行對側動脈瘤的血管內治療，待二期處理。

②腦血管畸形的治療：復雜型腦動靜脈畸形，單一方法治療困難，手術風險大，致殘率、病死率較高，復合手術提供了新的治療方案[4，5]。傳統(tǒng)聯合手術多是在DSA明確供血動脈、引流靜脈等情況下，先行部分栓塞或分次栓塞，然后再行開顱手術切除畸形血管團，使病人需行多次手術、麻醉，相應診療風險、并發(fā)癥發(fā)生機會增加，另住院時間、住院費用均增加[5]。復合手術室多采用一站式手術模式，即DSA檢查明確診斷+介入栓塞+血腫清除+切除畸形血管團+術中造影+再次切除，尤其適用于急診出血病例。術中DSA 可提供畸形血管團的供血動脈、引流靜脈的全面信息，部分栓塞供血動脈或危險結構（動脈瘤），可降低畸形血管團的血流量，使病灶和引流靜脈張力降低，從而降低分級，易于手術切除。病灶栓塞部分，與周邊腦組織形成固定邊界，在分離畸形血管團過程中，提供良好的切入點。趙繼宗等[3]認為術前栓塞是否可以顯著降低手術風險、減少出血尚需要數據支持。我們認為，栓塞后因瞬間血流動力學變化，可加大危險結構破裂出血、灌注壓突破風險，更應一期切除病灶，復合手術可提供更多的便利條件。

③腦底異常血管網病的治療：復合手術室可提供術前診斷，術中明確血運重建再通情況。本文病例術前均非同步行DSA 檢查明確診斷，而后分別行顳肌貼敷術及顳淺動脈-大腦中動脈分流術。

復合手術模式仍存在有待解決的問題：①體位選取及置鞘問題：置鞘部位可依據體位而選取[2]，如仰臥位可選取右側股動脈置鞘，利于介入醫(yī)生操作；如選取側臥位，可選取對側股動脈穿刺，降低術中介入操作過程中污染可能，并便于醫(yī)生低位操作；如選取俯臥位，則需要提前置入長鞘，以防受壓變形。體外部分可適當多留一部分，并保持無菌保護。

②操作臺布置：需多次介入治療及開顱手術交替進行時，建議應用插入式器械托盤，便于術中撤離托盤，節(jié)約術式轉換時間。鋪無菌巾，需考慮術式轉換便利性。我們采取全顱消毒，頭部依次鋪設底層無菌巾、開刀巾。在鋪大孔巾之前，予以頸部消毒區(qū)以下軀干部分按照介入手術要求鋪設開刀巾、孔巾，其中孔巾頭端應達到頸部消毒區(qū)邊界。孔巾上面加蓋一層無菌大單。這樣可保證術中造影時，隨時掀開最表層無菌大單后，頭部及腹股溝區(qū)無菌范圍不被污染。而后，繼續(xù)鋪頭部大孔巾?？刹捎靡淮涡詿o菌單，在滿足開顱術區(qū)無菌條件情況下，必要時可直接從胸部以下范圍剪開，抽出托盤，掀開軀干最上層無菌大單后，即可行介入操作。

③肝素化問題：腦血管疾病復合手術過程中，應不應該應用肝素、肝素劑量如何等，尚無定論。本文病例在動脈置鞘后，采取持續(xù)鹽水滴注，為單純造影檢查，未給予肝素化，未發(fā)生任何血栓事件。如需要血管內治療，可在置入導引導管前，應用全身肝素化，可避免血栓事件發(fā)生。肝素化后，應注意顱內操作區(qū)是否有滲血或挫裂傷灶形成等。如出現嚴重出血事件，可隨時魚精蛋白中和肝素，以避免災難性后果發(fā)生。

④并發(fā)癥的防治：單純術中血管造影并發(fā)癥發(fā)生率在0.4%～4.2%，平均1.5%；嚴重神經功能障礙發(fā)生率在0.3%～0.4%[8]。如存在血管內治療，并發(fā)癥發(fā)生率會隨之增加。本文病例未發(fā)生相關并發(fā)癥。

綜上所述，復合手術室為腦血管疾病提供了更為安全、精準的治療平臺，降低了常規(guī)手術并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對于復雜性腦血管病提供了更節(jié)約、更精確、更安全的治療模式，是實現療效最大化的全新治療模式。