腎移植術(shù)后新型冠狀病毒肺炎臨床表現(xiàn)及預(yù)后

程?hào)|瑞，呂鏜烽，文吉秋，劉 斌，陳勁松

0 引 言

作為被人類新認(rèn)知的新型冠狀病毒，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)憑借超強(qiáng)的傳染性已經(jīng)造成全球范圍流行[1]。SARS-CoV-2的致病機(jī)理和易感因素目前尚未明確。免疫功能在傳染性疾病致病過程中具有重要作用，而腎移植患者術(shù)后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，免疫力處于抑制狀態(tài)，該類患者感染SARS-CoV-2后臨床表現(xiàn)不同于其他人群。目前，對(duì)于腎移植患者感染SARS-CoV-2后的臨床表現(xiàn)及治療策略鮮有報(bào)道。自2020年2月2日運(yùn)行以來，我院先后接診2例腎移植術(shù)后感染SARS-CoV-2患者?，F(xiàn)就其臨床表現(xiàn)及診治過程進(jìn)行討論。

1 病例資料

病例1：男，48歲，主訴“間斷發(fā)熱伴乏力13 d”入院?；颊哂?020年1月28日無明顯誘因出現(xiàn)乏力及發(fā)熱，體溫約37.5 ℃，偶有胸悶，無寒戰(zhàn)、咳嗽、喘息、全身肌肉疼痛等不適?；颊叻謩e于1月29日和2月4日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT未見異常。2月6日胸部CT提示：左上葉后段及雙下肺磨玻璃樣密度影，考慮肺炎。鼻腔黏膜拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性，遂停用免疫抑制劑，服用莫西沙星治療，2月10日收治入院。2009年患者因腎功能不全接受腎移植手術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期服用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松抗排斥治療。同時(shí)高血壓服用氨氯地平5 mg/d，纈沙坦膠囊80 mg/d控制血壓。

入院檢查：體溫39 ℃、脈搏95次/min、呼吸20次/min，血壓140/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，不吸氧指脈氧監(jiān)測(cè)<93%。血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×109/L、中性粒細(xì)胞比例65.1%、淋巴細(xì)胞比例24.8%、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.96×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.12×109/L、血紅蛋白159 g/L、血小板計(jì)數(shù)128×109/L、CRP 49.68 mg/L↑、降鈣素原0.07 μg/L↑、血肌酐1.27 mg/dL↑、胱抑素C 1.48 mg/L↑、乳酸脫氫酶198.9 U/L。2月13日胸部CT示：兩肺見片絮狀密度增高影，呈磨玻璃樣改變，以兩下肺為著。入院診斷：①新型冠狀病毒肺炎(重癥)；②腎移植術(shù)后。

患者入院當(dāng)天即出現(xiàn)高熱，體溫39 ℃，伴有呼吸困難，給予消炎痛栓退熱處理。2020年2月11日患者體溫正常，次日患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫38.3 ℃?？紤]患者持續(xù)高熱同時(shí)依然存在排斥風(fēng)險(xiǎn)，即給予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注，治療持續(xù)12 d(2月24日改為潑尼松20 mg/d口服，同時(shí)加用他克莫司)?；颊?月13日后體溫正常，停用激素后也無發(fā)熱癥狀。期間最高體溫37.3 ℃。2月20日、22日、29日先后3次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性。2月28日患者復(fù)查CT提示雙肺病變較前明顯吸收，同時(shí)CRP、降鈣素原均降為正常水平，出院前肌酐0.96 mg/dL，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，并于3月3日出院。出院后加用嗎替麥考酚酯?；颊唠S訪至今無發(fā)熱癥狀，復(fù)查核酸陰性，腎功能穩(wěn)定?；颊咧委熃?jīng)過及指標(biāo)變化見圖1。

圖 1 病例1治療經(jīng)過及指標(biāo)變化

病例2：女，65歲，主訴發(fā)熱9 d，咳嗽、咳痰胸悶4 d?；颊邿o誘因于2020年1月31日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃。2月3日接受鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)提示陽性；2月4日開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有胸悶、感乏力、肌肉酸痛，無明顯咽痛、頭痛不適?；颊咝夭緾T提示雙肺感染，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予阿比多爾、莫西沙星等藥物治療。2月8日收治入本院。

患者于2011年2月8日因慢性腎功能不全行腎移植術(shù)，術(shù)后移植腎功能穩(wěn)定，長(zhǎng)期服用他克莫司、嗎替麥考酚酯、強(qiáng)的松抗排斥治療。

入院檢查：體溫37.3 ℃、脈搏77次/min、呼吸22次/min、血壓 129/82 mmHg。血常規(guī)：白細(xì)胞4.7×109/L、中性粒細(xì)胞比例77.5%、淋巴細(xì)胞比例15.3%、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.64×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.72×109/L、血紅蛋白117g/L、血小板計(jì)數(shù)171×109/L、CRP40.14↑、血肌酐0.63mg/dL、胱抑素C 1.05、α羥丁酸脫氫酶222.1↑，乳酸脫氫酶256.3↑；不吸氧情況下指脈氧83%，鼻導(dǎo)管吸氧指脈氧>93%。入院診斷：①新型冠狀病毒肺炎(重癥)；②腎移植術(shù)后。患者于2月1日在其移植隨訪醫(yī)師的指導(dǎo)下停用免疫抑制，入院評(píng)估患者不吸氧情況下指脈氧83%，診斷為新型冠狀病毒肺炎(重型)。入院后給予氧療+藥物治療。氧療方面：2月8日至9日高流量給氧40 L/min，10日評(píng)估病情加重，活動(dòng)后胸悶癥狀明顯，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(40 L/min、50%吸氧濃度)。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸下患者脈氧保持穩(wěn)定。18至23日開始改為經(jīng)鼻高流量吸氧(30 L/min、35%)，患者2月24日起鼻導(dǎo)管吸氧，脈氧維持在98%左右。藥物治療方面：患者2月1日住院前即停用免疫抑制劑，13至23日考慮患者病情進(jìn)展快，呼吸困難，同時(shí)為防止排斥反應(yīng)給予甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，1/d；2月14至22日給予人免疫球蛋白5 g/d靜脈滴注。2月24日開始停用甲潑尼龍，給予潑尼松25 mg/d。此后每4～5天潑尼松減量5 mg。2月24日后患者開始加用他克莫司?；颊呷朐汉笞?月29日起因病情好轉(zhuǎn),CRP、降鈣素原均降至正常水平，核酸檢測(cè)共8次，其中3次陽性、5次陰性，患者3月16日、18日連續(xù)2次陰性后于3月20日出院?；颊咧委熃?jīng)過及指標(biāo)變化見圖2。

圖 2 病例2治療經(jīng)過及指標(biāo)變化

2 討 論

SARS-CoV-2為RNA病毒屬于冠狀病毒的一種，目前已知的可以造成人類疾病的冠狀病毒共7種。除致病力弱的4種外，其余3種冠狀病毒SARS-CoV、EMRS和SARS-CoV-2本世紀(jì)以來已經(jīng)造成了3次大型傳播[2]。這3種冠狀病毒均可造成急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory dysfunction syndrome，ARDS)，而SARS-CoV-2和SARS-CoV基因序列相似度更高。SARS-CoV在2003年的流行導(dǎo)致8000余例感染，近800例死亡；MERS雖然病死率達(dá)到30%，但主要在中東地區(qū)爆發(fā)為主[3]。SARS-CoV和MERS有關(guān)腎移植患者感染的報(bào)道極少，僅2003年香港的報(bào)道提及1例高齡腎移植患者感染SARS后死亡[4]。

呼吸內(nèi)科呂鏜烽主任醫(yī)師：研究表明，感染SARS-CoV-2臨床表現(xiàn)以呼吸道癥狀為主，如發(fā)熱(82.0%～98.6%)、干咳(59.4%～83.0%)、呼吸困難(31%～55%)、肌肉酸痛(11%～44%)，其中發(fā)熱是最為常見的癥狀，且至少超過1/3的患者發(fā)熱體溫超過39 ℃，且體溫超過39 ℃的患者轉(zhuǎn)為重癥的概率更高[5-7]。本文報(bào)道的2例腎移植患者均有發(fā)熱、干咳、乏力的臨床表現(xiàn)，且發(fā)熱體溫超過39 ℃，最終臨床符合重癥標(biāo)準(zhǔn)。男性患者在起病后13 d出現(xiàn)呼吸困難癥狀；而女性患者進(jìn)展更為迅速，起病5 d即出現(xiàn)呼吸困難癥狀。女性患者肺部病變也更為嚴(yán)重，一度需要無創(chuàng)呼吸機(jī)維持脈氧。有研究表明，SARS-CoV-2感染患者平均起病后5 d即可出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，而發(fā)展到ARDS僅需平均8 d時(shí)間[6]。同時(shí)發(fā)展到呼吸困難的時(shí)間越短，臨床病情越重。這些特點(diǎn)在移植患者都得到體現(xiàn)。

腎臟科程?hào)|瑞主任醫(yī)師：SARS-CoV-2感染患者胸部CT呈現(xiàn)明顯的病毒性肺炎改變，以雙下肺為主。這些特點(diǎn)在本文涉及2例腎移植患者中均有體現(xiàn)。前期研究表明，SARS-CoV-2感染患者血常規(guī)呈現(xiàn)典型病毒感染特征，入院時(shí)平均白細(xì)胞4.5×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)隨著病程進(jìn)展逐漸減低，死亡患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降更為明顯[6]。這2例患者入院時(shí)白細(xì)胞水平偏低，病程中白細(xì)胞呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，可能與激素的使用有關(guān)。這2例患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)而明顯升高，出院時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別是入院時(shí)2.16倍和3.76倍。提示免疫力恢復(fù)在SARS-CoV-2感染治療過程中的重要作用。這2例腎移植感染患者在疾病診療整個(gè)過程中并未觀察到明顯移植腎損害。病例1在發(fā)熱39 ℃時(shí)尿蛋白1+，肌酐偏高，體溫控制良好復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血肌酐也恢復(fù)正常水平。在SARS-CoV-2感染患者中，腎并不是主要的受累器官。既往研究也表明AKI的發(fā)生率約3%[5-6]。

目前尚無針對(duì)SARS-CoV-2的特效藥物。雖然感染患者中大部分癥狀輕微，可自愈，但仍有部分會(huì)轉(zhuǎn)為重癥和危重癥。對(duì)于SARS-CoV-2危重癥患者而言，病死率最高可高達(dá)61%[8]。預(yù)防SARS-CoV-2感染患者進(jìn)入到危重癥成為治療的關(guān)鍵，故早期干預(yù)非常重要。腎移植患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，處于免疫抑制狀態(tài)，感染初期及時(shí)停用免疫抑制劑對(duì)于恢復(fù)患者免疫力，降低轉(zhuǎn)為危重癥風(fēng)險(xiǎn)起到積極作用。2003年SARS感染患者中曾大量使用激素；但彼時(shí)激素用量偏大，療程很長(zhǎng)，也帶來副作用引起爭(zhēng)議[9]。在SARS-CoV-2治療中激素也被廣泛使用。有研究表明，約1/3的SARS-CoV-2感染患者救治過程中使用激素[10]。這2例移植患者治療中均給予小劑量激素(40 mg)沖擊治療。我們認(rèn)為小劑量激素沖擊治療對(duì)于減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)肺部病變吸收都很有益處。對(duì)于SARS-CoV-2感染患者出現(xiàn)呼吸困難贏及早給予氧療。由于SARS-CoV-2感染肺部病變進(jìn)展迅速，氧療須要及早進(jìn)行。