改良法核素肝膽動態(tài)顯像聯(lián)合超聲對先天性膽道閉鎖的早期診斷

陳學(xué)忠，關(guān)晏星*，張青，陳強，萬盛華，彭曉衛(wèi)

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330006；2.江西省兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，江西南昌 330006；3.江西省兒童醫(yī)院超聲科，江西南昌 330006； *通訊作者 關(guān)晏星 yanxingguan2000@aliyun.com

先天性膽道閉鎖（congenital biliary atresia，CBA）是一種病因不明的肝內(nèi)外膽管進行性纖維化直至閉塞的嬰幼兒嚴重膽管疾病。進行性肝內(nèi)外膽管纖維化是本病的主要病理特征[1-2]。CBA患兒的早期臨床表現(xiàn)及實驗室檢查與其他膽汁淤積性黃疸存在諸多相同點，如持續(xù)性黃疸、陶土色大便等[3]，因此其早期診斷極為困難。CBA 診治延遲將引起嚴重的并發(fā)癥，如膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓、肝衰竭等[4-5]。因此，明確CBA 的診斷策略有助于提高其早期診斷率，改善患兒預(yù)后。本研究擬分析核素肝膽動態(tài)顯像及超聲聯(lián)合應(yīng)用對于CBA 的診斷效能，旨在探索CBA 早期診斷的最佳檢查策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年1月—2018年12月江西省兒童醫(yī)院住院治療的602例持續(xù)性黃疸患兒的病例資料。納入標準：①足月產(chǎn)兒出生后2周、早產(chǎn)兒出生后3 周黃疸持續(xù)未見減輕；②糞便顏色呈陶土樣或轉(zhuǎn)淡；③肝功能異常，伴或不伴不同程度肝脾腫大及質(zhì)地改變。排除標準：①臨床資料不全者；②母乳性黃疸以及先天性遺傳代謝性疾病、Alagille綜合征和膽總管囊腫等明確病因所致持續(xù)性黃疸。所有患兒經(jīng)術(shù)中膽道造影、肝組織病理活檢及治療后隨訪予以臨床診斷最終納入254例患兒，其中男143例、女111例，日齡9～325 d，平均（65±35）d。本研究已取得患兒監(jiān)護人知情同意及醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1 核素肝膽動態(tài)顯像 采用GE S000045 Discovery VH型雙探頭SPECT儀，矩陣128×128，視野25.8 cm2，每幀采集計數(shù)700 k，配備有低能高分辨平行孔準直器，能峰140 keV，窗寬20%。254例持續(xù)性黃疸患兒均經(jīng)熊去氧膽酸治療1 周后行40 min、6 h 及24 h99锝-m 標記的二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸（ethylene hepatobiliary iminodiacetic acid，99Tcm-EHIDA）肝膽動態(tài)顯像。檢查前所有患兒禁食4～6 h。檢查前0.5 h 口服10%水合氯醛溶液（4～10 mg/kg）鎮(zhèn)靜，預(yù)先準備靜脈通道?；純喝∑脚P位，靜脈注射顯像劑99Tcm-EHIDA（0.2 mCi/kg）后立刻行肝膽平面顯像，連續(xù)采集40 min（1幀/min）。分別于注射示蹤劑后6 h 和24 h 再次采集靜態(tài)顯像圖，觀察肝膽對顯像劑的攝取與排泄情況。必要時加做局部斷層顯像。

由2位具有副主任醫(yī)師及以上職稱的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對顯像結(jié)果進行雙盲法獨立分析。若結(jié)論不一致則請第3位副主任及以上職稱醫(yī)師進行討論。常規(guī)以24 h 靜態(tài)顯像腸道內(nèi)無放射性顯像劑分布作為診斷CBA 的主要依據(jù)。

1.2.2 超聲檢查 采用Philips iU22 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率1～5 MHz。患兒檢查前空腹2～4 h，必要時予以鎮(zhèn)靜處理?；純喝?cè)臥位及平臥位。采用右肋下及肋間多切面對腹部器官行常規(guī)超聲檢查。主要觀察：①膽囊有無；②膽囊大小，膽囊形態(tài)及膽囊壁是否毛糙僵硬；③動態(tài)觀察空腹膽囊及餐后膽囊大小、形態(tài)變化，了解膽囊收縮功能。無膽囊、小膽囊、膽囊壁毛糙僵硬及膽囊收縮功能異常視為超聲診斷CBA 的陽性征象。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件，不同方法診斷CBA 的敏感度、特異度及準確度組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用MedCalc 18.2 軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線，不同組間ROC曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改良法核素肝膽動態(tài)顯像對CBA 的診斷效能改良法核素肝膽動態(tài)顯像與常規(guī)核素肝膽動態(tài)顯像對CBA 的檢出率分別為70.8%、72.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。改良法核素肝膽動態(tài)顯像診斷CBA的敏感度、特異度及準確度分別為97.4%、71.4%和87.4%，AUC為0.844（表1）。

2.2 超聲對CBA 的診斷效能 超聲診斷結(jié)果顯示，本組CBA患兒膽囊異常發(fā)生率為92.3%，其中超聲表現(xiàn)為膽囊收縮功能異常117例、膽囊體積縮小52例、膽囊壁粗糙僵硬122例。膽囊異常作為診斷指標得出診斷敏感度、特異度及準確度分別為88.5%、61.2%及78.0%。膽囊異常超聲典型表現(xiàn)見圖1～5。

圖1 男，90 d，正常膽囊（箭）

圖2 女，109 d，裂隙樣膽囊（箭）

圖3 女，52 d，膽囊壁僵硬（箭）

圖4 男，57 d，膽囊形態(tài)異常（箭）

圖5 女，41 d，小膽囊（箭）

表1 改良法核素肝膽動態(tài)顯像診斷CBA 結(jié)果（例）

2.3 各方法診斷效能比較 改良法核素肝膽動態(tài)顯像聯(lián)合超聲診斷CBA 的敏感度、特異度及準確度分別為89.7%、84.7%、94.1%。改良法核素肝膽動態(tài)顯像、超聲及兩者聯(lián)用的AUC 分別為0.844、0.768、0.872（圖6）。超聲分別與改良法核素肝膽動態(tài)顯像及兩者聯(lián)合比較，診斷效能差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.277、4.434，P＜0.001）。改良法核素肝膽動態(tài)顯像與兩者聯(lián)合 AUC 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.374，P=0.1693）。

圖6 改良法核素肝膽動態(tài)顯像、超聲及兩者聯(lián)合診斷CBA的ROC曲線

3 討論

CBA 是一種肝外膽管閉塞導(dǎo)致膽汁回流受阻的嚴重疾病。由于CBA 病診治困難、預(yù)后較差，目前仍是小兒肝移植中常見的適應(yīng)證。CBA患兒早期行Kasai 手術(shù)可顯著提高自體肝存活率；如不及時進行手術(shù)糾正，會造成膽汁淤積性肝硬化[6]。因此，CBA的早期診斷至關(guān)重要。

核素肝膽動態(tài)顯像和腹部超聲是檢出CBA 常用的無創(chuàng)性方法。Dillman 等[7]及Yoon 等[8]均報道了TC征及膽囊異常為診斷CBA 的特異度較高的超聲診斷指標。但本研究超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TC 征診斷CBA 的敏感度低，檢查結(jié)果極易受檢查者主觀判斷的影響。故本研究選取膽囊異常作為診斷CBA 的指標，結(jié)果顯示膽囊異常診斷CBA 的敏感度、特異度及準確度分別為88.5%、61.2%及78.0%，與衛(wèi)園園等[9]的研究結(jié)果相近。超聲診斷CBA 特異度、準確度較低，且檢查結(jié)果容易受其他多種因素影響，假陽性率高。核素肝膽動態(tài)顯像是診斷CBA 的主要無創(chuàng)性檢查方法之一，既往研究驗證其診斷CBA 的敏感度較高，但同時該檢查也存在特異度較低、檢查耗時長等缺點[10-11]。本研究使用熊去氧膽酸預(yù)處理1 周后再行6 h 核素肝膽動態(tài)顯像，一定程度上降低了診斷的假陽性率，提高了診斷的準確性，較常規(guī)24 h 核素肝膽顯像明顯縮短了檢查時間。研究結(jié)果顯示，采用改良法核素肝膽動態(tài)顯像敏感度和特異度分別為97.4%和71.4%，均與既往文獻報道的常規(guī)核素肝膽動態(tài)顯像診斷CBA 的數(shù)據(jù)大致相符[12-14]。在嬰兒糞便顏色不明或超聲檢查結(jié)果不確定的情況下，改良法核素肝膽動態(tài)顯像腸道內(nèi)見放射性分布可基本排除CBA 的可能，從而避免有創(chuàng)膽道探查術(shù)和肝組織活檢。

既往研究報道核素肝膽動態(tài)顯像和超聲均存在特異度差、假陽性高的缺點[15]。本研究進一步探索單獨使用改良法核素肝膽動態(tài)顯像、超聲及兩者聯(lián)合診斷CBA 的效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合診斷CBA 的特異度得到明顯提高，并且同時具有較高的診斷準確性。改良法核素肝膽動態(tài)顯像、超聲及兩者聯(lián)用的AUC分別為0.844、0.768、0.872，其中兩者聯(lián)用的AUC 最高。本組部分患兒改良法核素肝膽動態(tài)顯像提示CBA，而超聲檢查結(jié)果顯示未見明顯異常，臨床診斷結(jié)果最終證實為嬰兒肝炎綜合征。另有部分患兒超聲結(jié)果提示CBA，但核素肝膽動態(tài)顯像顯示膽道未見梗阻，最終病理證實為嬰兒肝炎綜合征。這表明兩種方法聯(lián)合診斷CBA 可較好地進行互補。研究發(fā)現(xiàn)，改良法核素肝膽動態(tài)顯像、兩者聯(lián)合診斷分別與超聲檢查比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明CBA患兒在行超聲檢查后仍無法明確診斷的情況下，有必要進一步行核素肝膽動態(tài)顯像，兩者聯(lián)合診斷CBA 具有重要意義。

總之，鑒于目前臨床缺乏同時具有較高敏感度和特異度的無創(chuàng)性方法，多技術(shù)、多方法的有效組合及其選擇策略對早期診斷CBA 具有重要意義。但本研究屬于回顧性研究，觀察周期較長造成一定偏倚；同時，超聲檢查結(jié)果易受操作者主觀判斷的影響。近年來迅速發(fā)展的超聲彈性成像技術(shù)以及新型顯像劑的研發(fā)為提高CBA 的早期診斷特異度及準確性提供了更多可能[16]。今后的研究將進一步探索新型核素顯像劑聯(lián)合超聲彈性成像診斷CBA 及預(yù)測CBA患兒的預(yù)后，以期指導(dǎo)臨床早期干預(yù)治療。