KSO培訓(xùn)系統(tǒng)在泌尿外科住院醫(yī)師腹腔鏡技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

東 潔，徐維鋒，吳興成，紀(jì)志剛

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科，北京 100730)

1987年法國Mouret醫(yī)師施行的首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開創(chuàng)了腹腔鏡手術(shù)的新紀(jì)元[1]，此后的30多年，腹腔鏡手術(shù)在各臨床外科相繼開展，在泌尿外科、基本外科、婦科等眾多科室得到了廣泛的應(yīng)用。但由于腹腔鏡器械自由度小、靈活性低、觸覺反饋有限等[2]，手術(shù)操作難度較大。而傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式培訓(xùn)周期長，培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)大，已不能滿足外科醫(yī)生的成長需求[3]。因此，在手術(shù)前對初學(xué)者開展腹腔鏡技能培訓(xùn)具有重要意義。

KSO(Knowledge, Skill, Operation)培訓(xùn)系統(tǒng)，源于醫(yī)生做安全手術(shù)必備的條件：Knowledge，充足的理論知識；Skill，熟練的技能積累；Operation，完美的手術(shù)發(fā)揮。該培訓(xùn)系統(tǒng)依托博醫(yī)時代遠(yuǎn)程教學(xué)平臺，通過遠(yuǎn)程教學(xué)、個性化教學(xué)、階段性考核等方法，對醫(yī)師的腹腔鏡操作進(jìn)行培訓(xùn)。本研究通過對腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)不多的住院醫(yī)師進(jìn)行KSO培訓(xùn)或傳統(tǒng)方式培訓(xùn)，從而比較KSO培訓(xùn)系統(tǒng)的培訓(xùn)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究共納入北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科住院醫(yī)師12名，年齡28～33歲，平均年齡31歲，所有醫(yī)師腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)均不足10臺。將其隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組和對照組各由6名住院醫(yī)師組成，平均年齡分別為30歲和31歲。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)方法:在開始前，對實(shí)驗(yàn)組和對照組醫(yī)師的操作能力進(jìn)行初始測評。

實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)師除常規(guī)臨床工作參與手術(shù)之外，額外進(jìn)行為期6周、每周2次、每次3 h的KSO基礎(chǔ)培訓(xùn)。首先觀看訓(xùn)練手法示教課件，以視頻的形式讓醫(yī)生直觀理解教學(xué)要點(diǎn)，之后對各種基礎(chǔ)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)培訓(xùn)，在此過程中不斷提高難度和要求，并以定期考核的方式對培訓(xùn)效果進(jìn)行檢驗(yàn)。

對照組醫(yī)師除臨床工作參與手術(shù)之外，接受為期6周、每周2臺的臨床帶教手術(shù)(腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等，手術(shù)時間平均2～3 h/臺)，采用傳統(tǒng)術(shù)中帶教方法對術(shù)中精準(zhǔn)夾持和雙手協(xié)同配合等腹腔鏡基本技能進(jìn)行訓(xùn)練。

在研究結(jié)束后，對實(shí)驗(yàn)組和對照組醫(yī)師的操作能力再次進(jìn)行測評，比較有無差異。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容:通過精準(zhǔn)夾豆、加難夾豆、梅花樁夾豆、雙手套圈和仿肉縫合打結(jié)這5大訓(xùn)練模塊對實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師進(jìn)行基礎(chǔ)腹腔鏡操作訓(xùn)練。以兩組醫(yī)師按要求完成訓(xùn)練模塊所需的時間作為考核成績。

精準(zhǔn)夾豆：將不同顏色的豆子均勻分布在盤底，右手持彎分離鉗調(diào)整鉗尖朝下，將左側(cè)盤中的彩豆夾取放置于右側(cè)盤中。左手訓(xùn)練反之。訓(xùn)練過程中，只可夾取2種顏色的豆子，夾取顏色錯誤則成績不計(jì)入，夾取20顆彩豆用時<60 s即為合格。

加難夾豆：在精準(zhǔn)夾豆的基礎(chǔ)上，將操作手對側(cè)的彩豆夾取后，置入瓶口直徑為2 cm的小瓶中。訓(xùn)練過程中，只可夾取2種顏色的豆子，夾取顏色錯誤則成績不計(jì)入，夾取20顆彩豆用時<60 s即為合格。

梅花樁夾豆：右手持彎分離鉗，鉗尖朝上，將彩豆依次放置于梅花樁上，放滿梅花樁，時間<60 s即為合格。

雙手套圈：左右手持彎分離鉗，左手夾取盤中的彩圈，于模塊上方傳遞給右手后，依次套在指定的圓柱上，套滿15個，時間<80 s即為合格。右手同之。

仿肉縫合：右手持針持，左手持彎分離鉗，在仿肉模塊視野范圍內(nèi)進(jìn)行縫合操作，要求垂直組織進(jìn)出針，有保護(hù)組織意識，無組織損傷或切割傷，拾針調(diào)針≤15 s，繞線打結(jié)≤40 s，6 min完成3針，每針3個方結(jié)，即為考核合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

培訓(xùn)前，實(shí)驗(yàn)組與對照組在5大訓(xùn)練模塊上的用時均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 培訓(xùn)前各組操作用時比較

6周后，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組在精準(zhǔn)夾豆、加難夾豆、梅花樁夾豆、雙手套圈4個訓(xùn)練項(xiàng)目上的用時明顯縮短(P<0.05)(表2)。

表2 培訓(xùn)后各組操作用時比較

3 討論

盡管大部分研究均顯示，在術(shù)中對住院醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)技能培訓(xùn)，并不會影響患者的手術(shù)效果和圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4],但近年來隨著保證醫(yī)療安全的意識不斷提升，上級醫(yī)師在手術(shù)操作中給予住院醫(yī)師的練習(xí)機(jī)會呈逐年下降的趨勢[5-6]。由此可見，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，住院醫(yī)師難以通過真實(shí)手術(shù)獲得充足的腹腔鏡技能培訓(xùn)機(jī)會。

本研究結(jié)果顯示，在KSO培訓(xùn)體系的訓(xùn)練過程中，住院醫(yī)師的手眼協(xié)調(diào)性、手部精細(xì)動作穩(wěn)定性以及二維空間感知均得到了明顯的提高[7-9]。通過基礎(chǔ)訓(xùn)練之后，KSO培訓(xùn)體系將對住院醫(yī)師提供離體組織塊的切割、分離、凝閉、縫合等后續(xù)模塊訓(xùn)練。這些訓(xùn)練不僅提高了手術(shù)操作技能，同時消除了外科醫(yī)生在實(shí)際手術(shù)環(huán)境中面對真實(shí)患者的恐懼感，增強(qiáng)了自信心[10-11]。

更加值得一提的是，在本研究的第五個訓(xùn)練項(xiàng)目(仿肉縫合項(xiàng)目)中，實(shí)驗(yàn)組和對照組在培訓(xùn)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這是因?yàn)椋瑢φ战M中有2位醫(yī)師縫合速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于平均水平，組內(nèi)學(xué)員水平差異過大，導(dǎo)致組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這是統(tǒng)計(jì)方法造成的假象。實(shí)際上，經(jīng)過培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組不僅用時顯著縮短，且組內(nèi)學(xué)員之間該項(xiàng)目用時差異在10 s以內(nèi)。由此可見，KSO體系在培訓(xùn)過程中可以很好地達(dá)到同質(zhì)化的效果。面對日新月異的腹腔鏡設(shè)備技術(shù)和參差不齊的腹腔鏡操作水平，對各地外科醫(yī)師進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，使其技能得到普遍性提高具有至關(guān)重要的作用和意義[12]。

本項(xiàng)研究也存在一定的局限性，如納入醫(yī)師人數(shù)較少，且僅對基礎(chǔ)操作訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)行了比較研究，與真實(shí)手術(shù)環(huán)境尚有差異。KSO培訓(xùn)系統(tǒng)在腹腔鏡訓(xùn)練方面的效果和優(yōu)勢有待更多更大規(guī)模的研究來檢驗(yàn)。