霧化吸入布地奈德聯(lián)合異煙肼治療潰瘍壞死型支氣管結(jié)核臨床評(píng)價(jià)*

楊伏萍，楊 松△，雷 坤，羅春波，周振興

（1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶400036；2.西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院，西藏 拉薩850000）

支氣管結(jié)核是肺結(jié)核的特殊形式，包括炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕縮窄型、管壁軟化型和淋巴結(jié)瘺型6種，發(fā)病率高，防治難，并發(fā)癥多［1］。目前，臨床常用抗結(jié)核藥物如異煙肼治療支氣管結(jié)核，但單用抗結(jié)核藥物療效欠佳［2］。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，治療支氣管結(jié)核效果良好，可改善支氣管及胸部影像學(xué)病變［3］。如何早期、有效防治支氣管結(jié)核及其并發(fā)癥，以及最大限度降低糖皮質(zhì)激素的副作用成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)［4］。本研究中探討了霧化吸入布地奈德聯(lián)合異煙肼治療潰瘍壞死型支氣管結(jié)核的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》診斷［5］，經(jīng)電子支氣管鏡檢查、刷檢、活檢及支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行結(jié)核菌病原學(xué)檢查確診為潰瘍壞死型支氣管結(jié)核；年齡18～65歲。本研究方案獲得重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有輕-中度氣道狹窄；嚴(yán)重心功能衰竭、血小板減少癥；人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）陽(yáng)性；哺乳期或妊娠期；不能控制的糖尿病和高血壓；對(duì)本研究擬用藥物有過(guò)敏史。

病例選擇與分組：選取重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心2018年9月至2019年11月收治的潰瘍壞死型支氣管結(jié)核患者110例，按雙色球法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各55例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=55）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=55）

1.2 方法

兩組患者均予全身抗結(jié)核治療，口服異煙肼片（山西汾河制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022402，規(guī)格為每片0.1 g），每次3片，每天1次；口服利福平膠囊（天圣制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021564，規(guī)格為每粒0.15 g），每次3粒，每天1次；口服鹽酸乙胺丁醇膠囊（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021909，規(guī)格為每粒0.25 g），每次3粒，每天1次；口服吡嗪酰胺片（江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024122，規(guī)格為每片0.25 g），每次2片，每天3次；肌肉注射硫酸阿米卡星注射液［華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021497，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 g（20萬(wàn)U）］0.4 g，每天1次；以及霧化吸入異煙肼注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021470，規(guī)格為每支2 mL∶0.1 g）0.1 g，每天1次。治療組患者增加吸入布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475，規(guī)格為每支2 mL∶1 mg）霧化吸入，每次1 mg，每天2次。兩組患者均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大影像學(xué)評(píng)分1～3分，段實(shí)變或不張1分，葉實(shí)變或不張3分，肺實(shí)變或不張6分，總分13分。計(jì)算兩組患者治療前及治療1，2，3個(gè)月后的影像學(xué)評(píng)分總分。評(píng)分越高，疾病程度越嚴(yán)重。采用痰涂片法檢查兩組患者治療1，2，3個(gè)月后的痰菌陰轉(zhuǎn)情況。每次分別取3次痰進(jìn)行檢測(cè)，3次抗酸桿菌均為陰性，則判定為痰菌轉(zhuǎn)陰。采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者治療前及治療1，2，3個(gè)月后的第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC。統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥，包括支氣管狹窄或閉塞、支氣管瘺、肺部感染、肺不張、支氣管擴(kuò)張、呼吸功能障礙。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括口腔念珠菌感染、向心性肥胖、聲音嘶啞。

療效判定：咳嗽、咳痰等臨床癥狀顯著改善，支氣管無(wú)阻塞，為顯效；咳嗽、咳痰等臨床癥狀好轉(zhuǎn)，支氣管阻塞程度為0～50%，為有效；咳嗽、咳痰等臨床癥狀無(wú)變化或惡化，支氣管阻塞程度為51%～75%，為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表7。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=55]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%），n=55]

表3 兩組患者治療前后影像學(xué)評(píng)分比較（±s，分，n=55）Tab.3 Comparison of imaging scores between the two groups before and after treatment（±s，point，n=55）

表3 兩組患者治療前后影像學(xué)評(píng)分比較（±s，分，n=55）Tab.3 Comparison of imaging scores between the two groups before and after treatment（±s，point，n=55）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4和表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

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3 討論

支氣管結(jié)核具有發(fā)病率高、痰及氣道組織帶菌率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，為耐多藥結(jié)核的危險(xiǎn)因素和重要傳染源之一［4］，發(fā)病隱匿，僅有10%～20%的患者具有正常的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，故常延誤診斷而使患者出現(xiàn)并發(fā)癥，加重病情［6］。布地奈德是一種具有抗過(guò)敏性炎癥的脂溶性糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、免疫抑制、減輕呼吸道平滑肌收縮的作用，廣泛用于治療各種呼吸道疾病［7］。SINGH等［8］采用布地奈德治療支氣管哮喘療效顯著。本研究結(jié)果顯示，布地奈德聯(lián)合異煙肼治療支氣管結(jié)核的總有效率顯著高于單用異煙肼。分析其原因，布地奈德能抑制致炎、致敏介質(zhì)和細(xì)胞因子等活性物質(zhì)生成，收縮擴(kuò)張的黏膜血管，提高支氣管平滑肌和炎性細(xì)胞對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感性，顯著改善支氣管超敏反應(yīng)，改善肺功能，降低影像學(xué)評(píng)分，改善呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀，提高療效。與對(duì)照組比較，治療組患者治療1，2，3個(gè)月后的影像學(xué)評(píng)分均顯著降低，以及FEV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC水平均顯著升高。另外，布地奈德可誘導(dǎo)脂皮素合成，抑制磷脂酶A2，減少由該酶催化膜磷脂水解生成的脂類(lèi)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放［9］，抗炎作用約為地塞米松的500倍，聯(lián)用抗結(jié)核藥物能增強(qiáng)殺菌能力［10］。本研究結(jié)果顯示，布地奈德聯(lián)合異煙肼治療支氣管結(jié)核患者1，2，3個(gè)月后的痰菌陰轉(zhuǎn)率均顯著高于單用異煙肼。

表4 兩組患者治療前后肺功能比較（±s，n=55）Tab.4 Comparison of lung function between the two groups before and after treatment[±s，n=55]

表4 兩組患者治療前后肺功能比較（±s，n=55）Tab.4 Comparison of lung function between the two groups before and after treatment[±s，n=55]

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表5 兩組患者治療前后痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較[例（%），n=55]Tab.5 Comparison of sputum negative conversion rate between the two groups before and after treatment[cases（%），n=55]

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n=55]Tab.6 Comparison of complications between the two groups[cases（%），n=55]

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=55]Tab.7 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=55]

支氣管結(jié)核的并發(fā)癥多而嚴(yán)重，包括支氣管狹窄和閉塞（最常見(jiàn)）、支氣管擴(kuò)張、支氣管瘺、肺不張、呼吸功能障礙、肺部感染、窒息或猝死等，嚴(yán)重增加臨床治療難度。由表6和表7可見(jiàn)，布地奈德能有效降低潰瘍壞死型支氣管結(jié)核患者的并發(fā)癥發(fā)生率，且霧化吸入布地奈德為局部治療，可能產(chǎn)生局部副作用，但相對(duì)較少。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，表明布地奈德吸入治療安全性較高。

綜上所述，霧化吸入布地奈德聯(lián)合異煙肼治療潰瘍壞死型支氣管結(jié)核臨床療效良好，可明顯降低患者的影像學(xué)評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺功能，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，安全性較高。