臨床藥師實(shí)施臨床路徑合理用藥監(jiān)管效果評(píng)價(jià)*

趙明琴，粟 珊，陳 乾，汪明群

（1.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓644000；2.四川省長(zhǎng)寧縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 宜賓644300）

臨床路徑是指醫(yī)師、護(hù)士、藥師及其他專業(yè)人員等針對(duì)某一疾病或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，以時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序。將醫(yī)療及護(hù)理各流程規(guī)范化與路徑化，使醫(yī)療工作人員在整個(gè)工作流程中能有據(jù)可依地開展工作［1］，是一種有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法和現(xiàn)代診療模式。臨床藥師除參與臨床路徑的制訂和藥品的選擇外，還需監(jiān)管路徑實(shí)施過程中的用藥情況。股骨粗隆間骨折是骨科常見病，其治療根據(jù)骨折嚴(yán)重程度分為保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療中涉及的藥物較多。安全、合理用藥是每位醫(yī)師、臨床藥師、患者及家屬共同的心愿。本研究中通過臨床藥師對(duì)股骨粗隆間骨折臨床路徑實(shí)施合理用藥監(jiān)管，探索促進(jìn)臨床路徑合理用藥的模式，為臨床路徑用藥管理提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為股骨粗隆間骨折的病歷，若同時(shí)診斷有其他疾病，住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行手術(shù)；臨床路徑變異或退出臨床路徑。

病例選擇與分組：選取四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨科2018年1月至2019年12月收治的股骨粗隆間骨折患者200例，采用回顧性分析法，按是否實(shí)施合理用藥監(jiān)管分為對(duì)照組（2018年1月至12月）和干預(yù)組（2019年1月至12月），各100例。對(duì)照組中，男40例，女60例；平均年齡(73.86±9.06)歲。干預(yù)組中，男43例，女57例；平均年齡(72.18±7.43)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)；干預(yù)組患者不進(jìn)行任何干預(yù)，僅實(shí)施合理用藥監(jiān)管，具體干預(yù)措施如下。事前干預(yù)，對(duì)運(yùn)行的路徑病歷進(jìn)行全程用藥監(jiān)管、定期用藥培訓(xùn)與合理用藥點(diǎn)評(píng)，把存在的問題及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，與臨床醫(yī)師溝通后整改，若不整改，則采取行政干預(yù)；事后干預(yù)，對(duì)歸檔的路徑病歷進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)其點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理病歷直接進(jìn)行行政干預(yù)；行政干預(yù)，分級(jí)扣款、通報(bào)批評(píng)、誡勉談話、停處方權(quán)，并與評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)聘掛鉤等。詳見圖1。

圖1 合理用藥監(jiān)管方式及流程Fig.1 Supervision mode and flow chart of rational drug use

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》［2］《新編藥物學(xué)（第17版）》［3］《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知（2015年版）》［4］《馬丁代爾藥物大典（第37版）》［5］《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［6］，以及藥品說明書、疾病治療指南及共識(shí)、相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、文獻(xiàn)資料等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的平均住院費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用、平均住院時(shí)間、藥品不合理使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組比較，患者圍術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理情況無顯著差異（P＞0.05）；預(yù)防用藥的品種選擇不適宜、用法用量不適宜、用藥療程過長(zhǎng)差異顯著（P＜0.05）；其他不合理用藥(無指征用藥、給藥方案不適宜、用藥療程過長(zhǎng))情況差異顯著（P＜0.05）；患者平均住院時(shí)間無顯著差異（P＞0.05）；平均住院費(fèi)用及平均藥品費(fèi)用差異顯著（P＜0.05）。詳見表1至表3。

表1 兩組患者圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況比較[例（%），n=100]Tab.1 Comparison of irrational use of antibiotics in perioperative period between two groups[cases（%），n=100]

表2 兩組患者其他不合理用藥情況比較[例（%），n=100]Tab.2 Comparison of other irrational drug use between the two groups[cases（%），n=100]

表3 兩組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用及平均藥品費(fèi)用比較（±s，n=100）Tab.3 Comparison of average length of stay，average hospitalization cost and average drug cost between the two groups（±s，n=100）

表3 兩組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用及平均藥品費(fèi)用比較（±s，n=100）Tab.3 Comparison of average length of stay，average hospitalization cost and average drug cost between the two groups（±s，n=100）

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3 討論

3.1 合理用藥監(jiān)管對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用藥的影響

股骨粗隆間骨折患者一般行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)治療，為了預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［6］，建議選擇第1，2代頭孢菌素，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第1代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第2代頭孢菌素主要為頭孢呋辛；預(yù)防用藥維持時(shí)間不宜超過24 h。由表1可見，臨床藥師實(shí)施合理用藥監(jiān)管對(duì)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)無顯著影響，分析原因可能為此項(xiàng)不合理的病歷主要為急診手術(shù)病歷，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)無法維持在術(shù)前0.5～1.0 h。此類急診手術(shù)，也可在麻醉時(shí)開始給藥，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。臨床藥師通過事前干預(yù)，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行用藥培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通、反饋，以及事后點(diǎn)評(píng)等干預(yù)措施后，抗菌藥物品種選擇不適宜、用法用量不適宜及用藥維持時(shí)間過長(zhǎng)等問題均明顯改善。兩組患者圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況比較差異顯著，說明臨床路徑實(shí)施合理用藥監(jiān)管能提高圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理率。

3.2 對(duì)其他不合理用藥情況的影響

3.2.1 無指征用藥

主要以質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）、補(bǔ)液類（轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、果糖注射液、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合包）、霧化吸入類藥物（吸入用布地奈德混懸液、硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液）等無指征用藥為主。由表2可見，實(shí)施合理用藥監(jiān)管后，干預(yù)組無指征用藥情況明顯減少。

根據(jù)應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)指南及共識(shí)［7-9］，對(duì)于存在應(yīng)激性潰瘍危險(xiǎn)因素的患者，可使用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。而我院骨科內(nèi)固定術(shù)前后都常規(guī)預(yù)防使用PPIs，但這些患者中很多無高危因素，如既往消化道疾病，使用糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥，機(jī)械通氣，嚴(yán)重多發(fā)傷及凝血機(jī)制異常等。PPIs是目前公認(rèn)的治療酸相關(guān)性疾病最有效的藥物，但臨床濫用嚴(yán)重。美國(guó)藥師協(xié)會(huì)（ASHP）2007年發(fā)表的《非重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者的應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南》［10］指出，美國(guó)有2/3的PPIs處方是不合理的，71%的內(nèi)科患者存在無指征用藥情況。故必須進(jìn)一步加大對(duì)此類藥物的管控力度。

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、果糖注射液、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合包等適用于胰島素抵抗、需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)患者的補(bǔ)液治療。此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分患者無上述適應(yīng)證，卻在術(shù)前或術(shù)后無指征使用，這不僅額外加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

霧化吸入具有藥物直接到達(dá)靶器官、起效快、全身不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑具有協(xié)同作用，糖皮質(zhì)激素可增加β2受體的表達(dá)，并防止和β2受體激動(dòng)劑作用的β2受體下調(diào)；β2受體激動(dòng)劑可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用［11］，故臨床一般聯(lián)合使用，且使用率逐年升高。但兩者聯(lián)用時(shí)需注意適應(yīng)證，根據(jù)《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》［12］《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)（2019年版）》［13］，若術(shù)前存在高危因素，如既往有肺部相關(guān)疾病、長(zhǎng)期吸煙史、高齡等，或住院期間有呼吸系統(tǒng)癥狀，方可吸入使用。

3.2.2給藥方案不適宜

給藥方案不適宜包括用法用量不適宜、用藥時(shí)機(jī)不合理、聯(lián)合用藥不合理（止痛藥、補(bǔ)液類藥物重復(fù)使用）、抗菌藥物品種選擇不適宜（預(yù)防用藥過程中出現(xiàn)肺部感染未及時(shí)更換用藥）、超說明書用藥（鹽酸氨溴索注射液、注射用糜蛋白酶霧化使用）。

1)用法用量不適宜。比較典型的有：①低分子肝素鈉（每天2次）用于預(yù)防靜脈血栓栓塞，根據(jù)ACCP-10指南［14］推薦，低分子肝素預(yù)防用藥時(shí)建議根據(jù)患者的體質(zhì)量計(jì)算用量，一般為每天1次給藥，在治療深靜脈血栓時(shí)建議每天2次給藥。此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈉預(yù)防用藥存在每天2次用藥情況，同時(shí)結(jié)合低分子肝素鈉的抗Ⅹa因子活性在血液中可維持20 h，故預(yù)防用藥時(shí)每天1次給藥即可。②PPIs用法用量不適宜，在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，要求胃內(nèi)pH＞4，故預(yù)防用藥時(shí)推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量。但此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分病歷大劑量，一天多次給藥。③兒童患者未減量，仍使用成人劑量給藥。④抗菌藥物未根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（PK/PD）給藥，仍存在β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每天1次給藥等。

2)用藥時(shí)機(jī)不合理。主要為術(shù)前使用促骨愈合藥物，以及抗凝藥物用藥時(shí)機(jī)不合理。為了較好地發(fā)揮促骨愈合藥物的療效，建議骨折患者術(shù)后使用；為了預(yù)防骨折患者術(shù)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生，在無禁忌證的情況下一般建議盡早進(jìn)行抗凝治療。本研究中發(fā)現(xiàn)，部分病歷在使用利伐沙班時(shí)未在術(shù)后6～10 h給藥，超過此范圍給藥，可能無法起到較好預(yù)防作用。

3.2.3 用藥療程過長(zhǎng)

患者恢復(fù)常規(guī)飲食或流質(zhì)飲食，仍繼續(xù)使用PPIs、H2受體阻滯劑及補(bǔ)液類藥物。醫(yī)師從患者術(shù)后用至出院，用藥期間無任何促骨愈合藥物（鹿瓜多肽注射液、注射用骨肽、骨瓜提取物注射）療效評(píng)價(jià)，使用時(shí)間超說明書推薦療程。不合理用藥情況多與醫(yī)師對(duì)相關(guān)藥物指南及藥物信息理解不到位或未及時(shí)更新藥物信息有關(guān)，日常監(jiān)管中，臨床藥師一旦發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即與醫(yī)師溝通，并進(jìn)行相關(guān)專題培訓(xùn)，促進(jìn)臨床醫(yī)師在臨床治療中規(guī)范用藥。

3.3 對(duì)患者住院治療相關(guān)費(fèi)用的影響

由表1至表3可見，臨床路徑實(shí)施合理用藥監(jiān)管后，患者的不合理用藥情況明顯降低，患者平均藥品治療費(fèi)用、平均住院費(fèi)用均明顯降低，但對(duì)平均住院時(shí)間影響不大。

3.4 小結(jié)

臨床路徑實(shí)施的目的是確?；颊咴谧罴阎委熜Ч那疤嵯?，促進(jìn)合理用藥，避免醫(yī)療浪費(fèi)，減少醫(yī)療成本［15］。本研究結(jié)果顯示，臨床藥師實(shí)施合理用藥監(jiān)管模式后，不僅能提高臨床合理用藥水平，節(jié)約醫(yī)療成本，更能體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。臨床藥師促進(jìn)合理用藥的模式多種多樣，目前尚無規(guī)范的工作模式，仍需進(jìn)一步完善和優(yōu)化合理用藥監(jiān)管，如增加臨床路徑的藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、患者用藥教育等，以保障合理用藥。下一步將借鑒并完善此模式，推廣到其他臨床路徑中，提高全院合理用藥水平，改善醫(yī)療質(zhì)量。