臨床藥師參與計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑制訂與實施效果評價*

周曉玲，梁 華，謝 于，高 羽，蔡江暉，吳 波

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都611731）

臨床路徑是醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員針對某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制訂的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，可達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫(yī)療服務(wù)的目的［1］。

2017年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》明確要求藥學(xué)人員參與臨床路徑的制訂和實施。目前，關(guān)于藥學(xué)人員參與臨床路徑的研究較少，且我國藥學(xué)人員參與臨床路徑方式較單一，以參與實踐環(huán)節(jié)為主，缺乏參與臨床路徑的制訂與評價環(huán)節(jié)［2］。因此，本研究中探討了我院臨床藥師參與計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑制訂與實施的作用與效果，以期為提高臨床合理用藥水平提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確剖宮產(chǎn)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后及生產(chǎn)中有嚴(yán)重并發(fā)癥；無剖宮產(chǎn)指征；糖尿病、貧血、心臟病等合并癥。

病例選擇與分組：選取我院產(chǎn)科收治的擬行計劃性剖宮產(chǎn)患者150例，按臨床藥師是否參與臨床路徑制訂與實施分為對照組（2018年9月至12月，不參與）和觀察組（2019年9月至12月，參與），各75例。對照組患者平均年齡（30.36±4.47）歲；平均孕周（38.64±1.34）周；醫(yī)療保險63例，自費12例。觀察組患者平均年齡（30.46±3.13）歲；平均孕周（38.97±1.16）周；醫(yī)療保險66例，自費9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均完成計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑，觀察組增加臨床藥師參與臨床路徑的制訂與執(zhí)行［3］。

制訂：臨床藥師與醫(yī)師、護士等組成臨床路徑團隊，根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)成果，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的用藥方案，主要原則為“精簡藥物治療方案”，減少無適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、用藥療程過長等，重點管理抗菌藥物、宮縮劑、晶體液、中成藥4類藥物。

實施：臨床藥師參與臨床查房、藥物治療方案制訂、會診、疑難病例討論、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥宣教等。

評價：評價納入計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑患者的用藥情況，及時將評價結(jié)果反饋給醫(yī)師及質(zhì)控部，結(jié)合計劃性剖宮產(chǎn)最新診療進展，不斷修訂計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑用藥方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的住院時間、住院費用、藥品費用、藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率及抗菌藥物、宮縮劑、晶體液和中成藥的使用合理性。其中，預(yù)防用抗菌藥物參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［4］，宮縮劑參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》［5］、《ACOG實踐簡報“產(chǎn)后出血(2017版)”解讀》［6］，晶體液參照《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（2014）》，中成藥參照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［7］及藥品說明書等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 住院時間、住院費用、藥品費用及ADR比較

兩組患者住院時間、ADR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組患者住院費用和藥品費用均顯著降低（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組患者住院時間、住院費用、藥品費用及ADR比較（n=75）Tab.1 Comparison of hospitalization time，hospitalization cost，drug cost and incidence of ADR between the two groups（n=75）

2.2 用藥合理性比較

抗菌藥物：與對照組比較，觀察組有12例預(yù)防用藥時機不合理（P＜0.05）；兩組抗菌藥物療程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

宮縮劑：與對照組比較，觀察組卡貝縮宮素用藥時間顯著縮短，宮縮劑用藥品種數(shù)顯著減少，費用顯著降低（P＜0.05）。詳見表2。

晶體液：對照組無指征使用果糖或轉(zhuǎn)化糖注射液72例（96.00%），顯著多于觀察組的15例（20.00%）（P＜0.01）；與對照組比較，觀察組晶體液用藥時間顯著縮短，費用顯著降低（P＜0.01）。詳見表2。

中成藥：與對照組比較，觀察組中成藥用藥品種數(shù)、費用均顯著減少（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

3.1 臨床意義

近年來，剖宮產(chǎn)不合理用藥情況較多［8-9］，國家計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑［10］和《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)》［11］中提到的用藥方案僅包括抗感染藥物、促宮縮藥物和預(yù)防血栓藥物，均未規(guī)范術(shù)后輸液和中成藥的應(yīng)用。本研究中參考美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ASHP）制訂的藥師在臨床路徑制訂、實施和評價中的作用指南［3］，臨床藥師根據(jù)循證醫(yī)學(xué)成果，同臨床路徑團隊成員一起建立計劃性剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的用藥方案，并持續(xù)參與臨床路徑的實施與評價。結(jié)果顯示，觀察組患者的住院費用和藥品費用均顯著低于對照組（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組抗菌藥物、宮縮劑、晶體液、中成藥的應(yīng)用更加規(guī)范、合理。這與以往藥師參與臨床路徑可降低治療費用、改善合理用藥情況的結(jié)果［2，12-13］相似。

表2 兩組患者抗菌藥物、宮縮劑、晶體液、中成藥使用情況比較（n=75）Tab.2 Comparison of the usage of antibiotics，oxytocin，crystalloid solution and Chinese patent drugs between the two groups（n=75）

3.2 對合理用藥的影響

抗菌藥物：剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時預(yù)防性使用抗菌藥物，以保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物達到足以殺滅術(shù)中沾染細(xì)菌的藥物濃度［4］。臨床藥師參與計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑前，對照組有40%的患者在皮膚、黏膜切開前0.5 h內(nèi)給予抗菌藥物，預(yù)防用藥時機不當(dāng)情況較嚴(yán)重；臨床藥師參與剖宮產(chǎn)臨床路徑的制訂實施后，計劃性剖宮產(chǎn)抗菌藥物使用的合理性顯著提高。

宮縮劑：宮縮劑在預(yù)防和治療產(chǎn)后出血中具有重要作用，是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物［5］。臨床藥師參與剖宮產(chǎn)臨床路徑前，我院計劃性剖宮產(chǎn)術(shù)后1～2 d常規(guī)使用卡貝縮宮素注射液。其為長效縮宮劑，價格昂貴，目前無良好證據(jù)支持其促進產(chǎn)后子宮收縮的療效、安全性和經(jīng)濟性，不建議常規(guī)應(yīng)用。臨床藥師通過與醫(yī)師溝通，查閱相關(guān)文獻的推薦級別，總結(jié)宮縮劑的藥理作用、不良反應(yīng)、禁忌證等，協(xié)助醫(yī)師制訂更準(zhǔn)確的預(yù)防和治療產(chǎn)后出血方案，減少了患者使用宮縮劑的藥物費用，顯著提高了宮縮劑的使用合理性。

晶體液：果糖和轉(zhuǎn)化糖注射液適用于燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，以及不適宜使用葡萄糖時需補充水分或能源患者的補液治療。對于血糖無異?；颊?，使用果糖和轉(zhuǎn)化糖注射液不符合藥物經(jīng)濟學(xué)原則，不建議作為計劃性剖宮產(chǎn)常規(guī)補液治療藥物。計劃性剖宮產(chǎn)患者一般于麻醉前禁食6～8 h，麻醉前或麻醉時可適當(dāng)靜脈補液以降低麻醉引起的低血壓發(fā)生率［14］，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期經(jīng)口攝入液體或食物耐受良好［15］，補充足夠水分或電解質(zhì)時，應(yīng)及時停止靜脈補液。我院產(chǎn)科計劃性剖宮產(chǎn)術(shù)輸注果糖或轉(zhuǎn)化糖注射液、乳酸鈉林格注射液等晶體液的一般療程為2～3 d，療程過長。臨床藥師參與剖宮產(chǎn)臨床路徑的制訂實施后，情況明顯改善。

中成藥：我院計劃性剖宮產(chǎn)使用中成藥普遍存在未辨證用藥的問題，相同或相近功效中成藥聯(lián)合使用的情況時有發(fā)生。臨床藥師參與的臨床路徑團隊通過組織產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)辨證使用產(chǎn)后中成藥，并規(guī)定避免同時開具相同或相近功效的中成藥，提高了我院計劃性剖宮產(chǎn)中成藥的使用合理率，降低了中成藥的費用。

3.3 不足與展望

臨床藥師參與臨床路徑的制訂與實施能降低藥物治療費用及患者住院總費用，提高藥物治療合理性。但臨床藥師在參與制訂與實施臨床路徑時也存在一些問題，如在制訂藥物治療方案時很可能與治療團隊意見不統(tǒng)一，最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和良好的溝通方式顯得尤為重要；此外，在實施臨床路徑的過程中，藥學(xué)監(jiān)護任務(wù)繁多，臨床藥師的人力和精力不足［16］，故臨床藥師參與臨床路徑的模式仍需進一步研究。