游離皮瓣移植骨塊滑移術(shù)在脛骨骨髓炎骨缺損患者中的應(yīng)用

韓軍偉

(平頂山市第二人民醫(yī)院 急診科，河南 平頂山 467000)

脛骨骨髓炎骨缺損屬于臨床常見骨科疾病，具有較高的發(fā)病率，對于患者日常生活產(chǎn)生不利影響[1]。隨社會、工業(yè)和交通業(yè)發(fā)展，由高能量損傷所致的小腿開放性骨折呈逐年上升趨勢，且如果早期未及時給予合理有效處理，多發(fā)展為創(chuàng)傷性骨髓炎，且多數(shù)患者伴有局部瘢痕形成以及軟組織和骨缺損[2]。目前臨床治療仍缺乏有效的治療方式，多采用清創(chuàng)及骨移植、外固定架固定等治療，遠(yuǎn)期效果欠佳，且并發(fā)癥較多[3]。因此，仍需尋找更為有效的治療方案。游離皮瓣移植骨塊滑移技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，且取得良好效果，但在脛骨骨髓炎骨缺損中的具體應(yīng)用價值仍需進(jìn)一步觀察。本研究探討游離皮瓣移植骨塊滑移術(shù)在脛骨骨髓炎骨缺損患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年10月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的86例脛骨骨髓炎骨缺損患者作為研究對象，依據(jù)手術(shù)方法分為對照組和研究組，各43例。對照組：男23例，女20例；年齡22～53歲，平均(37.53±7.72)歲；致傷原因為交通事故12例，跌撞17例，其他14例。研究組：男21例，女22例；年齡23～54歲，平均(38.49±7.74)歲；致傷原因為交通事故13例，跌撞15例，其他15例。兩組患者性別、年齡、病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊邔Ρ狙芯恐椋⒑炇鹜鈺?。本研究經(jīng)平頂山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨骨髓炎骨缺損。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨手術(shù)史；②手術(shù)禁忌證；③麻醉禁忌證；④凝血功能異常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1研究組 接受游離皮瓣移植骨塊滑移術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，于患者股根部位置扎氣囊止血帶止血，常規(guī)消毒，處理骨折端，使其較皮膚邊緣略短，清理創(chuàng)口、竇道，將髓腔打通，將組織取出并進(jìn)行培養(yǎng)細(xì)菌，對創(chuàng)口給予常規(guī)清理、沖洗；結(jié)合創(chuàng)面大小、形狀、深度等選取適合皮瓣；將遠(yuǎn)端夾鉗放于脛骨遠(yuǎn)端，在距離踝關(guān)節(jié)約1 cm位置平行于踝關(guān)節(jié)，將6 mm HA涂層皮質(zhì)螺釘擰入，與外固定架延長桿進(jìn)行連接，調(diào)整脛骨力線來糾正畸形；利用同樣方式固定遠(yuǎn)近端夾鉗，將相應(yīng)螺釘擰入，并旋緊加壓，牽拉螺栓，與骨折端達(dá)到緊密接觸后，將止血帶松解，待足部血液循環(huán)恢復(fù)正常后，縫合皮瓣，并于皮瓣位置實施開窗，觀察血液循環(huán)狀況。術(shù)后結(jié)合藥敏試驗結(jié)果給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第10天實施加壓-牽拉螺栓進(jìn)行骨塊滑移，每日滑移量為0.75～1.25 mm，4～6次完成。結(jié)合X線對滑移進(jìn)度進(jìn)行調(diào)整，針對無透光區(qū)域或透光區(qū)域過窄提高滑移速度，而針對透光區(qū)域過寬者，可適當(dāng)減緩滑移速度，注意在滑移過程中觀察是否出現(xiàn)偏移等狀況，并及時調(diào)整，避免脛骨遠(yuǎn)端發(fā)生外旋。待X線檢查結(jié)果顯示為骨折端出現(xiàn)骨痂模糊皮質(zhì)骨，骨痂直徑>85%時，將外固定架去除。

1.3.2對照組 接受骨塊滑移術(shù)。結(jié)合臨床癥狀和病史實施骨塊滑移術(shù)，操作步驟與研究組中骨塊滑移術(shù)一致。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1膝關(guān)節(jié)功能 參照美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分評估患者術(shù)前、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、肌力、穩(wěn)定性等6個維度，總分100分，分值和膝關(guān)節(jié)功能成正比。

1.4.2疼痛狀況 采用McGill疼痛問卷表(McGill pain questionnaire，MPQ)評估患者術(shù)后3個月疼痛狀況，MPQ分為感覺(0～30分)、情感(0～12分)、評估(0～5分)、其他(0～10分)4個方面，分值越高，疼痛程度越重。

1.4.3踝關(guān)節(jié)功能 采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評價系統(tǒng)對患者術(shù)前、術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、跑步能力、行走能力等7個維度，分值0～100分，分值和踝關(guān)節(jié)功能成正比。

1.4.4血清疼痛遞質(zhì) 采集患者晨起空腹外周肘靜脈血3 mL，以3 000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測術(shù)前、術(shù)后3 d血清P物質(zhì)(substance P，SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平，試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 下肢功能狀況術(shù)前，兩組HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，研究組HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月下肢功能狀況評分比較分)

2.2 MPQ評分術(shù)后3個月，研究組評估、情感、感覺、其他評分均低于對照組(P<0.05)。見表2

表2 兩組術(shù)后3個月MPQ評分比較分)

2.3 血清疼痛遞質(zhì)水平術(shù)前，兩組血清SP、PGE2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組血清SP、PGE2水平均低于術(shù)前，研究組血清SP、PGE2水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血清疼痛遞質(zhì)水平比較

3 討論

脛骨骨髓炎骨缺損屬于骨科常見疾病，臨床主要表現(xiàn)為功能受限、疼痛、高熱等，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[4]。因脛骨內(nèi)側(cè)位置1/3的肌肉組織覆蓋較為薄弱，極易發(fā)生骨折，且相關(guān)研究顯示，脛骨屬于骨髓炎較易發(fā)生位置[5]。臨床主要采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，因手術(shù)術(shù)式較多，且療效各異，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。因此，需尋找更為有效的治療術(shù)式。

游離皮瓣移植術(shù)多被應(yīng)用于整形外科，對外傷后軟組織損傷面積相對較大、早期條件限制以及損傷嚴(yán)重者仍然適用，其主要優(yōu)勢在于1次即可修復(fù)手術(shù)創(chuàng)面，治療周期較短。骨塊滑移在脛骨骨髓炎骨缺損的治療中應(yīng)用較多，在解決軟組織缺損的同時解決骨缺損。游離皮瓣移植骨塊滑移在術(shù)中對骨折周圍的死骨、髓腔、硬化骨痂、瘢痕等徹底清除，可有效預(yù)防感染發(fā)生，緩解患者術(shù)后疼痛度，并有助于重建血液循環(huán)和髓腔再通，最大限度保留有血供的脛骨，利于患者術(shù)后下肢功能康復(fù)。截骨端間隙經(jīng)骨組織的再生新骨修復(fù)，加上伴有豐富血供，可加快新骨形成，從而提高骨折愈合速度，在治療過程中無需二次植骨便可恢復(fù)肢體長度，從而減輕患者生理痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，術(shù)后結(jié)合X線的檢查結(jié)果對于骨移進(jìn)度進(jìn)行調(diào)整，可進(jìn)一步減少畸形發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月研究組評估、情感、感覺、其他分值均低于對照組，HSS評分、踝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，說明游離皮瓣移植骨塊滑移術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛，提高膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，無法避免損傷正常組織，引起應(yīng)激反應(yīng)，致使疼痛遞質(zhì)分泌紊亂，其中SP可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，提高血管通透性，增強(qiáng)痛覺傳遞效果；PGE2屬于較強(qiáng)致痛因子，可提高感受器興奮性，降低神經(jīng)興奮閾值，增強(qiáng)疼痛敏感性，還能提高緩激肽、組胺等致痛因子致痛效果[6-7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d研究組血清SP、PGE2水平均低于對照組，說明游離皮瓣移植骨塊滑移術(shù)治療可減少疼痛遞質(zhì)的釋放，減輕患者術(shù)后疼痛度，可能與其減少對正常組織的損傷有關(guān)。

綜上，脛骨骨髓炎骨缺損患者接受游離皮瓣移植骨塊滑移術(shù)治療，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能，降低血清疼痛遞質(zhì)水平。