杜玉環(huán)，張 清,劉素彥，張 儒

1天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津，300070；2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科，天津，300052；3天津市和平區(qū)新興醫(yī)院，天津，300070

慢性阻塞性肺疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)是以持續(xù)性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上人群的患病率高達(dá)13.7%[2]，但疾病的規(guī)范治療率僅為11.67-35.00%[3-4]，其防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻。為指導(dǎo)患者規(guī)范治療，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2016年將慢阻肺納入第2批分級(jí)診療試點(diǎn)病種，并在《慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》中明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療中的重點(diǎn)任務(wù)和服務(wù)流程[5]。部分省市在政策指導(dǎo)下以呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體為依托，進(jìn)行了慢阻肺分級(jí)診療的試點(diǎn)探索，諸多學(xué)者也圍繞慢阻肺分級(jí)診療的實(shí)施開展了一系列的研究。本研究基于中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬方三大中文數(shù)據(jù)庫，以“慢性阻塞性肺疾病”O(jiān)R“慢阻肺”O(jiān)R “COPD” AND“分級(jí)診療”為檢索式進(jìn)行主題檢索，檢索時(shí)限為建庫至2019年12月31日，共檢索到與主題高度相關(guān)的文獻(xiàn)29篇。其中有8篇文獻(xiàn)從中西醫(yī)結(jié)合、全專結(jié)合、醫(yī)藥協(xié)作、專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等角度探索慢阻肺的管理模式，5篇文獻(xiàn)通過問卷調(diào)查了解醫(yī)護(hù)人員或患者對(duì)分級(jí)診療政策的認(rèn)知情況，僅有李婷對(duì)慢阻肺分級(jí)診療的現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行報(bào)道[6]，其余文獻(xiàn)分別從政策解讀、疾病防治現(xiàn)狀、信息化技術(shù)應(yīng)用等方面進(jìn)行研究和討論。從文獻(xiàn)回顧可知目前該領(lǐng)域的報(bào)道多側(cè)重于相關(guān)模式探討，研究方法主要采用定量研究，缺乏聚焦于實(shí)施現(xiàn)狀和影響因素的定性分析。由于慢阻肺分級(jí)診療實(shí)施情況復(fù)雜、數(shù)據(jù)不易獲取、影響因素多樣，單純的定量研究難以全面反映影響政策實(shí)施的因素。David Hughes[7]指出，質(zhì)性研究可幫助研究者發(fā)現(xiàn)真實(shí)世界中被實(shí)驗(yàn)方法或問卷調(diào)查所忽略的因素，進(jìn)而為后續(xù)的定量研究提出用于檢驗(yàn)的假設(shè)，在衛(wèi)生政策和管理研究中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此，本研究通過對(duì)慢阻肺分級(jí)診療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)患進(jìn)行深度訪談，了解項(xiàng)目的實(shí)施現(xiàn)狀，多角度探究政策實(shí)施過程中遇到的挑戰(zhàn)，挖掘未知的潛在因素，使研究結(jié)果更符合真實(shí)的社會(huì)情境，為進(jìn)一步優(yōu)化慢阻肺分級(jí)診療管理模式提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，于2019年12月至2020年9月選取天津市慢阻肺分級(jí)診療試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員及其轄區(qū)內(nèi)患者為訪談對(duì)象。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖侣璺畏旨?jí)診療相關(guān)工作≥1年；②語言表達(dá)能力良好；③對(duì)本研究知情同意?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②認(rèn)知溝通能力正常；③對(duì)本研究知情同意。根據(jù)質(zhì)性研究原則，樣本量的確定以信息達(dá)到飽和為宜。本研究最終選取13名醫(yī)護(hù)人員及15名患者進(jìn)行訪談，按訪談順序?qū)⑨t(yī)護(hù)人員編碼為N1-N13，將患者編碼為P1-P15。

1.2 研究方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。研究者在查閱文獻(xiàn)、小組討論和專家咨詢的基礎(chǔ)上制定訪談提綱，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的訪談內(nèi)容包括：①您是如何看待慢阻肺分級(jí)診療的；②目前慢阻肺分級(jí)診療是如何實(shí)施的，實(shí)施的效果如何；③在進(jìn)行分級(jí)診療的過程中遇到哪些困難及問題；④對(duì)慢阻肺分級(jí)診療的開展有什么建議。針對(duì)患者的訪談內(nèi)容有：①對(duì)慢阻肺分級(jí)診療的了解情況；②您的首診意愿及原因；③是否有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，轉(zhuǎn)診流程是否通暢；④對(duì)分級(jí)診療的意見或建議。訪談地點(diǎn)為醫(yī)院的會(huì)議室或示教室，訪談前向訪談對(duì)象解釋本研究的目的、內(nèi)容和方法，征得其同意后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音和筆錄。

訪談結(jié)束后，采用現(xiàn)象學(xué)Colaizzi分析法[8]整理和分析資料：①轉(zhuǎn)錄語音資料，仔細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗?；②分析有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似觀點(diǎn)，升華主題概念；⑦返回受訪者處求證。研究者提煉出的結(jié)果經(jīng)質(zhì)性研究專家審核、校正后形成最終主題。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

13名醫(yī)護(hù)人員分別來自1所三甲醫(yī)院和2所社區(qū)醫(yī)院，包括8名醫(yī)生、5名護(hù)士，其中有6人兼任行政職務(wù)。醫(yī)護(hù)人員年齡為(42.00±8.72)歲；工作年限為(18.54±10.20)年；文化程度為本科9人，碩士3人，博士1人。職稱為初級(jí)職稱3人，中級(jí)職稱6人，副高級(jí)職稱4人。15名患者年齡為(65.80±7.51)歲；病程在3-20年；文化程度為小學(xué)5人，初中7人，高中2人，大學(xué)1人。

2.2 慢阻肺分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀

2.2.1 醫(yī)療與公衛(wèi)并重，服務(wù)內(nèi)容豐富。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)高危人群篩查、肺功能檢測(cè)、呼吸慢病診療、檔案管理、健康教育和定期隨訪的工作職責(zé)，即承擔(dān)了基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生的雙重任務(wù)。2019年，天津市和平區(qū)完成慢阻肺高危人群篩查11098人，肺功能檢測(cè)2480人次，慢阻肺規(guī)范化管理705人。N4：“在社區(qū)由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的治療和用藥，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的采集錄入、患者教育和定期隨訪?！比?jí)醫(yī)院的工作重點(diǎn)包括常規(guī)診療和下級(jí)醫(yī)院的人員培訓(xùn)兩個(gè)方面。N8、N9：“呼吸科承擔(dān)社區(qū)人員的?？萍寄芘嘤?xùn)工作，包括定期開展專題講座和臨床實(shí)踐活動(dòng)，同時(shí)安排專家每周到社區(qū)醫(yī)院坐診，手把手指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生制定診療方案和調(diào)整用藥?！?/p>

2.2.2 雙向轉(zhuǎn)診不暢，實(shí)踐效果欠佳。盡管分級(jí)診療在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理下沉、提高基層呼吸慢病診療水平中發(fā)揮了積極作用，但在改善患者就醫(yī)行為方面效果并不顯著，實(shí)施過程中基層就診率低、轉(zhuǎn)診流程不暢、信息化建設(shè)滯后等問題依然突出。醫(yī)護(hù)人員提到2019年定點(diǎn)三甲醫(yī)院呼吸門診量突破14萬人次，較上一年增長(zhǎng)16%，但基層呼吸門診量不足2000人次，基層機(jī)構(gòu)的診療增長(zhǎng)速度顯著低于三級(jí)醫(yī)院，未能實(shí)現(xiàn)有效分流。其中社區(qū)醫(yī)院的上轉(zhuǎn)率為0.60%，上級(jí)醫(yī)院的下轉(zhuǎn)率不足0.01%，未形成真正意義的雙向轉(zhuǎn)診。N7：“上下級(jí)醫(yī)院間沒有直接的轉(zhuǎn)診機(jī)制，只能通過社區(qū)醫(yī)生和坐診專家溝通、協(xié)調(diào)后才能上轉(zhuǎn)，床位緊張時(shí)轉(zhuǎn)診失敗情況時(shí)有發(fā)生；下轉(zhuǎn)回社區(qū)時(shí)手續(xù)繁瑣，加上基層醫(yī)療條件有限，醫(yī)生和患者也不愿下轉(zhuǎn)?！盤1：“拿著轉(zhuǎn)診單到上級(jí)醫(yī)院還是要走一般程序、等床，有無轉(zhuǎn)診沒有區(qū)別，所以轉(zhuǎn)診不僅麻煩還可能延誤病情?！?/p>

2.3 阻礙慢阻肺分級(jí)診療系統(tǒng)順利運(yùn)行的影響因素

2.3.1 患者的認(rèn)知水平較低?；颊邔?duì)分級(jí)診療的了解程度直接影響其就醫(yī)行為和參與度。社區(qū)醫(yī)生表示大多數(shù)患者未聽說過慢阻肺分級(jí)診療政策，也不清楚社區(qū)開展的診療項(xiàng)目，只要身體不舒服或需要開藥就直接到大醫(yī)院就診?；颊邔?duì)分級(jí)診療的理解存在偏差也是基層首診率低的原因。P7：“分級(jí)診療就是按照病種進(jìn)行劃分，有些疾病應(yīng)該先在社區(qū)治療，社區(qū)醫(yī)院解決不了再上轉(zhuǎn)，其他疾病就不受限制?！鄙踔劣谢颊哒J(rèn)為“分級(jí)診療是患者自行判斷病情輕重，然后去不同級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)”，受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念和自我保健意識(shí)的影響，這些患者更傾向于三甲醫(yī)院就診。

2.3.2 基層醫(yī)院專科服務(wù)質(zhì)量不高。慢阻肺分級(jí)診療實(shí)施以來社區(qū)醫(yī)院的就診條件得到明顯改善，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過培訓(xùn)后具備一定的呼吸慢病診療能力，但整體服務(wù)質(zhì)量尚不能滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求，具體包括：?？圃\療水平不高、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員短缺、醫(yī)療設(shè)備不齊全、藥品供應(yīng)能力不足、缺乏個(gè)體化慢病管理。N1：“慢阻肺管理人員多由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)兼任，每個(gè)全科醫(yī)生除了出診還要負(fù)責(zé)2000人的簽約管理，醫(yī)護(hù)人員身兼數(shù)職，自我提升的時(shí)間和精力有限，還不具備處理復(fù)雜病情的能力?！?名患者提到“社區(qū)的診療項(xiàng)目少，藥品種類不全且經(jīng)常斷貨，有時(shí)候取藥要跑好幾次。”同時(shí)有患者反映“社區(qū)開展的健康教育局限于發(fā)放宣傳資料、開展健康講座，所有患者的宣教內(nèi)容一致，缺乏實(shí)用性?！?/p>

2.3.3 醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有限。隨著社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的患者增多，上級(jí)醫(yī)院收治的病人結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，急危重癥患者的比例上升，所需要的人力物力隨之增加。然而天津市呼吸專科醫(yī)聯(lián)體缺乏二級(jí)成員單位，三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)量有限且無法通過信息平臺(tái)及時(shí)獲取轉(zhuǎn)診信息，導(dǎo)致患者在病情需要時(shí)難以及時(shí)上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。N11：“社區(qū)上轉(zhuǎn)的患者沒有經(jīng)過二級(jí)醫(yī)院的過渡直接就送到我們?nèi)?jí)醫(yī)院，但是科里只開放床位87張，床位使用率穩(wěn)定在95%以上，一級(jí)和特級(jí)護(hù)理的患者接近70%，床位一直緊張，無法專門預(yù)留床位給社區(qū)，患者轉(zhuǎn)診還是需要預(yù)約、等床，不僅沒有節(jié)約時(shí)間還增加了轉(zhuǎn)診手續(xù)?！?/p>

2.3.4 分級(jí)診療相關(guān)制度不健全。慢阻肺分級(jí)診療是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，涉及面廣，政策性強(qiáng)，需要多部門聯(lián)動(dòng)才能順利推行。不少醫(yī)生提到現(xiàn)有的分級(jí)診療政策以引導(dǎo)性意見為主，缺乏約束力強(qiáng)的責(zé)權(quán)劃分、轉(zhuǎn)診規(guī)范和監(jiān)督管理規(guī)定，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院角色分工不明，部分醫(yī)院為規(guī)避診療風(fēng)險(xiǎn)隨意轉(zhuǎn)診，造成轉(zhuǎn)診秩序混亂。而利益分配和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)辦法的缺失導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行動(dòng)力不足、工作人員積極性不高。N9：“慢阻肺管理缺乏專項(xiàng)資金支持，轉(zhuǎn)診工作只是增加醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，相關(guān)人員開展工作的積極性不高。”醫(yī)保補(bǔ)償政策不完善造成基層首診驅(qū)動(dòng)力不足，半數(shù)患者表示“上下級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例差距不明顯，在社區(qū)沒有獲得明顯的優(yōu)惠”，故基層首診對(duì)患者的吸引力有限。

3 討論

3.1 政策宣傳影響患者認(rèn)知程度

本研究結(jié)果顯示，患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知不足是阻礙政策實(shí)施的重要因素，這與李婷的調(diào)查結(jié)果一致[6]。群體行為改變要經(jīng)歷認(rèn)知、信念、意圖到行動(dòng)等一系列環(huán)節(jié)[9]。因此，只有向患者充分解釋慢阻肺分級(jí)診療政策，提高其知曉率和接受度，才能轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念，引導(dǎo)其合理就醫(yī)。調(diào)查顯示，天津市社區(qū)患者對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率僅為39.2%[10]，對(duì)慢阻肺分級(jí)診療政策的知曉率更低。這與慢阻肺人群以老年人為主，文化程度偏低、信息獲取渠道較少、理解能力欠佳有關(guān)[11]。訪談結(jié)果還反映出目前的宣傳措施不到位、宣傳力量薄弱、宣傳形式單一，提示相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳力度。首先，應(yīng)豐富宣傳形式。在保留傳統(tǒng)媒介的基礎(chǔ)上充分利用網(wǎng)站、微信平臺(tái)、手機(jī)APP等現(xiàn)代信息手段，拓寬信息宣傳渠道。其次，突出宣傳重點(diǎn)。針對(duì)受眾的認(rèn)知誤區(qū)深入普及相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者需求改進(jìn)宣教內(nèi)容，用通俗易懂和貼近實(shí)際的方式增強(qiáng)宣傳效果；最后，優(yōu)化宣傳體系，構(gòu)建以政府為主導(dǎo)，各級(jí)衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新聞媒體等多主體共同參與的宣傳模式，提高傳播力度與宣傳廣度。

3.2 基層服務(wù)能力影響患者就醫(yī)選擇

本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療服務(wù)能力影響患者的就診意愿，這是制約分級(jí)診療制度落實(shí)的主要原因，這與既往研究結(jié)果一致[12-13]。有研究指出，天津市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次占全市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次的比重不足33%，出院人數(shù)占6.81%，病床使用率僅為32.49%[14]，說明基層醫(yī)療服務(wù)水平對(duì)患者的吸引力有待提高。因此，解決分級(jí)診療困境應(yīng)以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力為突破口。政府首先應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的扶持力度，完善基層醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施條件，增加大型醫(yī)療設(shè)備的投入，逐步擴(kuò)展專科診療所需的服務(wù)項(xiàng)目。其次，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)定期分析區(qū)域患者實(shí)際用藥需求，及時(shí)調(diào)整藥品配備，并在可行條件下擴(kuò)建藥房，提升儲(chǔ)存量[15]。第三，應(yīng)提升醫(yī)護(hù)人員?？圃\療能力，重視衛(wèi)生人才培養(yǎng)，通過增加人員配置、加強(qiáng)定向培養(yǎng)、加快人才引進(jìn)、完善考核標(biāo)準(zhǔn)等措施提高人才隊(duì)伍的數(shù)量和質(zhì)量。社區(qū)應(yīng)繼續(xù)開展專科培訓(xùn)，深化與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)調(diào)合作，鼓勵(lì)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和臨床實(shí)踐。最后，應(yīng)提倡個(gè)體化管理，創(chuàng)新服務(wù)形式，根據(jù)患者實(shí)際病情和服務(wù)需求實(shí)施個(gè)體化健康指導(dǎo)方案，提供針對(duì)性、連續(xù)性的動(dòng)態(tài)管理。

3.3 ?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)影響雙向轉(zhuǎn)診效果

訪談發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院醫(yī)療資源有限是慢阻肺分級(jí)診療的阻礙因素，這與既往研究結(jié)果不一致[16]。?？漆t(yī)聯(lián)體需要具有學(xué)科優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院作為牽頭單位，聯(lián)合不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為協(xié)同單位，通過整合、統(tǒng)籌資源形成有機(jī)體系[17]。而天津市的呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)處于局部試點(diǎn)階段，醫(yī)聯(lián)體的組織結(jié)構(gòu)不合理，三級(jí)醫(yī)院占比少，未設(shè)置二級(jí)醫(yī)院，一家三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了多家基層單位的幫扶和對(duì)接任務(wù)，結(jié)構(gòu)體系斷層削弱了醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行能力。所以盡管基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)的患者數(shù)量控制在合理范圍，但由于缺少二級(jí)醫(yī)院的銜接，仍然出現(xiàn)了因醫(yī)療資源受限導(dǎo)致轉(zhuǎn)診失敗的情況。因此，應(yīng)鼓勵(lì)不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入?？漆t(yī)聯(lián)體，建立健全分工合作機(jī)制，各級(jí)成員單位明確自身功能定位，各司其職，上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)患者的有序分流；同時(shí)加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程，縮短患者候診時(shí)間，提高轉(zhuǎn)診效率。

3.4 配套制度影響分級(jí)診療發(fā)展動(dòng)力

慢阻肺分級(jí)診療需要醫(yī)院管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度等組成的制度體系作為前提和保障，盡管政府出臺(tái)的若干文件為項(xiàng)目的開展奠定了政策基礎(chǔ)，但相關(guān)部門未及時(shí)頒布實(shí)施細(xì)則，使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施過程中缺乏依據(jù)[18]。因此，建議衛(wèi)生健康、財(cái)政、醫(yī)保和物價(jià)等多個(gè)部門協(xié)同管理，在國(guó)家宏觀政策的指導(dǎo)下細(xì)化目前的政策支持體系。確立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、流程，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍，形成“職責(zé)明晰、層級(jí)優(yōu)化”的運(yùn)行體系[19-20]；設(shè)立財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，改革醫(yī)護(hù)人員績(jī)效管理方法，構(gòu)建精細(xì)化的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，合理調(diào)整薪酬分配[21]；充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，將慢阻肺納入基層公共衛(wèi)生慢病管理，實(shí)施差異化支付政策，擴(kuò)大各級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷差距[22]；擴(kuò)充社區(qū)基本藥品目錄，規(guī)范藥品的采購(gòu)和質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，拓寬基層用藥范圍并提高其用藥水平[23]；完善衛(wèi)生政策法規(guī)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理力度，以績(jī)效考核機(jī)制為基礎(chǔ)，定期開展檢查督導(dǎo)工作，并引入行業(yè)協(xié)會(huì)和普通民眾等監(jiān)督主體，發(fā)揮專業(yè)監(jiān)督和公眾監(jiān)督作用[24]，保證分級(jí)診療工作落實(shí)到位。

4 結(jié)語

綜上所述，開展分級(jí)診療是慢阻肺綜合管理的必然趨勢(shì)，但是諸多因素導(dǎo)致目前分級(jí)診療總體實(shí)施效果不佳，需要管理者不斷總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，借鑒國(guó)外成熟的分級(jí)診療模式，多措并舉克服難題，探索出適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的慢阻肺分級(jí)管理模式。需要指出的是，本研究受研究方法和樣本量的限制，研究結(jié)果的外推性存在一定的局限性。其次，選取的研究對(duì)象局限于天津市，由于各地區(qū)對(duì)慢阻肺分級(jí)診療的政策和重視程度不同，結(jié)果可能不具有普適性，我們將在未來的研究中開展質(zhì)性和定量相結(jié)合的多中心研究對(duì)其加以驗(yàn)證。