基于結(jié)構(gòu)方程模型的吉林省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度研究

劉京碩，劉金萍，崔嚴(yán)尹，夏 昉

長春中醫(yī)藥大學(xué)健康管理學(xué)院，吉林長春，130117

隨著我國醫(yī)療體制深化改革及醫(yī)療服務(wù)市場的逐步開放，以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念逐漸深入人心，患者滿意度作為評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)受到各級醫(yī)院和政府衛(wèi)生行政部門的廣泛重視，成為衡量現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是建立分級診療的基礎(chǔ)，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度直接影響到分級診療制度的有效運(yùn)行[2]。目前國家投入了大量的人力和物力來發(fā)展建設(shè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但醫(yī)療資源不均衡、大醫(yī)院業(yè)務(wù)量超負(fù)荷、患者對社區(qū)醫(yī)院缺乏信任等狀況仍未得到有效改善。雖然近年來吉林省采取了一系列措施加強(qiáng)基層衛(wèi)生體系建設(shè)，但居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的評價(jià)仍不高[3-4]，亟待通過滿意度測評等方式來識別基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制約因素。既往對患者滿意度及其影響因素的探究多基于logistic回歸、因子分析等方法，不能同時(shí)反映各變量間的直接與間接效應(yīng)[5-7]。而采用結(jié)構(gòu)方程模型來分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度的研究大多基于商科顧客滿意度理論原始模型[8-9]，對醫(yī)療服務(wù)的特殊性及受患者認(rèn)知能力和情緒、病痛等非理性因素影響導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)期望難以被有效測量等問題考慮不足。因此，本研究在經(jīng)典顧客滿意度模型的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療服務(wù)特性和患者行為決策特點(diǎn)對模型中的個(gè)別變量進(jìn)行了調(diào)整，并基于該模型深入探究吉林省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度及其影響因素，以期為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身改革及政府衛(wèi)生行政管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究結(jié)合吉林省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本情況，于2019年9-10月，對吉林省9個(gè)地級市( 長春市、吉林市、四平市、白山市、通化市、遼源市、松原市、白城市、延邊朝鮮族自治州) 的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查。根據(jù)吉林省各地級市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，對各地區(qū)及機(jī)構(gòu)進(jìn)行編碼，從長春市隨機(jī)抽取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其余各市隨機(jī)抽取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，每家機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取80名就診患者進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷800份，剔除不完整和不符合要求的問卷，最終回收有效問卷763份，調(diào)查問卷的有效回收率為95.38%。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì)。調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)依據(jù)美國顧客滿意度指數(shù)模型[10]和中國顧客滿意度模型[11]，其中，感知服務(wù)質(zhì)量評價(jià)以經(jīng)典SERVQUAL模型為基礎(chǔ)。首先采用前測方式選取長春市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100名就診患者，對問卷進(jìn)行觀測因子的篩選。經(jīng)篩選后，正式修訂的問卷共包括兩部分：第一部分為調(diào)查對象的個(gè)人基本信息；第二部分包含5個(gè)維度共30個(gè)觀測變量的信息，各隱變量與顯變量的對應(yīng)關(guān)系及相關(guān)問題見表1。采用Likert 5級量表法進(jìn)行度量，其中滿意度題項(xiàng)從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計(jì)分1-5分，忠誠度題項(xiàng)從“一定不會”到“一定會”分別計(jì)分1-5分。調(diào)查問卷的Cronbach's alpha為0.915，問卷的整體信度較好； KMO值為0.934，大于0.90，通過了Bartlett's球形檢驗(yàn)。

表1 患者滿意度各隱變量與顯變量的對應(yīng)關(guān)系及相關(guān)問題

1.2.2 結(jié)構(gòu)方程模型框架。早期研究認(rèn)為顧客滿意是通過對比期望與實(shí)際質(zhì)量感知所產(chǎn)生的消費(fèi)體驗(yàn),但期望的復(fù)雜性通常使它難以被可靠或有效測量,且許多學(xué)者認(rèn)為感知質(zhì)量是顧客滿意的重要驅(qū)動因素,而期望對顧客滿意的形成不具有決定性的作用,并逐步從顧客滿意測量體系中消除[12]。對于醫(yī)療服務(wù)行業(yè), 醫(yī)務(wù)人員與患者對醫(yī)學(xué)知識及相關(guān)信息掌握不對稱，患者的認(rèn)知及判斷能力有限，其對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的期望通常更難以被有效測量，且易受情感、疾病等非理性因素的影響，因此，本研究認(rèn)為患者期望對醫(yī)療服務(wù)滿意度不具有決定性作用。此外，本研究考慮到行業(yè)特征和患者行為決策特點(diǎn)，并結(jié)合已有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為[13]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)更直接、深刻地影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度或忠誠度。

因此，本研究在經(jīng)典的顧客滿意度模型的基礎(chǔ)上，去掉了顧客期望，構(gòu)建了含有感知質(zhì)量、機(jī)構(gòu)聲譽(yù)、感知價(jià)值、患者滿意和患者忠誠5個(gè)結(jié)構(gòu)變量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度模型，根據(jù)相關(guān)假設(shè)構(gòu)建的研究框架見圖1。

圖1 吉林省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度模型

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用EpiData 3.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用 SPSS 23.0進(jìn)行一般描述性統(tǒng)計(jì)和信效度檢驗(yàn)，利用AMOS 23.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，再根據(jù)修正指數(shù)對模型進(jìn)行修正，最終得到患者滿意度模型路徑結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

763名調(diào)查對象中男性329例(43.1%)，女性434例(56.9%)；40歲以下者191例(25.0%)，40歲至60歲者315例(41.3%)，大于60歲者257例(33.7%)；初中及以下學(xué)歷者210例(27.5%)，高中及中專學(xué)歷者268例(35.1%)，大專及以上285例(37.4%)；家庭月人均可支配收入1000元以下有68例(8.9%)，1000-3000元326例(42.7%)，3000-5000元272例(35.6%)，5000元以上97例(12.7%)；高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病等慢性病患者302例(39.6%)。

2.2 患者滿意度及忠誠度得分情況

患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意度(3.36±0.81)和同預(yù)期相比的滿意度(3.03±0.63)均介于一般與滿意之間，對感知質(zhì)量、就診性價(jià)比和機(jī)構(gòu)聲譽(yù)的滿意度評分分別為(3.47±0.56)、(3.29±0.76)和(2.99±0.81)，而態(tài)度忠誠度(3.08±1.00)和行為忠誠度(2.78±0.92)得分則較低。

2.3 患者滿意度結(jié)構(gòu)方程模型的建立

本研究最終得出模型的參數(shù)估計(jì)結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)見圖2。模型中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)感知質(zhì)量、感知價(jià)值和機(jī)構(gòu)聲譽(yù)均對吉林省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度具有直接正向影響，而患者滿意度對患者忠誠度具有直接正向影響。

圖2 修正模型輸出結(jié)果

根據(jù)修正指數(shù)對假定模型進(jìn)行修正，采用GFI、AGFI 、CFI、RMSEA等適配指標(biāo)對模型的適配度進(jìn)行檢驗(yàn)，總體擬合情況見表2。模型擬合結(jié)果中擬合優(yōu)度指數(shù)GFI、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)AGFI、比較擬合指數(shù)CFI、規(guī)范擬合指數(shù)NFI、遞增擬合指數(shù)IFI和Tucker-Lewis指數(shù)TLI均大于0.9，殘差均方和平方根RMR小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方和平方根SRMR小于0.08，卡方自由度比值CMIN/DF小于5，近似誤差均方根RMSEA小于0.08，均通過檢驗(yàn)，表明模型整體擬合度良好。

表2 吉林省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度模型擬合優(yōu)度評價(jià)結(jié)果

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聲譽(yù)(β=0.747，P<0.001)、感知價(jià)值(β=0.637，P<0.001)和感知質(zhì)量(β=0.443，P<0.01)對吉林省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度均具有顯著的正向影響；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度對患者忠誠度具有直接顯著的正向影響，其路徑系數(shù)為0.558(P<0.001)，表明社區(qū)醫(yī)療服務(wù)患者忠誠度很大程度上依賴于醫(yī)療服務(wù)的滿意度體驗(yàn)。模型中各變量之間的直接、間接效應(yīng)及總效應(yīng)見表3，研究采用偏差較正的百分位Bootstrap程序檢驗(yàn), 重復(fù)抽取1000次, 得到各效應(yīng)的95%置信區(qū)間。此外，由于標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)可衡量兩個(gè)變量之間的相關(guān)程度，路徑系數(shù)越大，表明變量影響程度越大，因此，相比于有形性(0.68)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的響應(yīng)性(0.85)、可靠性(0.82)、保證性(0.81)和移情性(0.83)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者感知質(zhì)量的影響力更大。

表3 擬合模型中各變量之間效應(yīng)分解(β)

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)對患者滿意度的影響最為顯著

在3個(gè)影響患者滿意度的前因變量中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)的總效應(yīng)最大，其對患者滿意度產(chǎn)生直接顯著的正向效應(yīng)的同時(shí)，也通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)感知質(zhì)量與感知價(jià)值對患者滿意度產(chǎn)生顯著的間接正向效應(yīng)，與劉莎的研究結(jié)果相似[14]。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)感知質(zhì)量相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)對患者滿意度具有更為明顯的影響，分析其原因可能是與其他行業(yè)一樣，消費(fèi)者對品牌形象表現(xiàn)出一貫的信任和依賴，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)反應(yīng)了該機(jī)構(gòu)在行業(yè)中長期的地位、口碑及公眾的信任程度，較患者感知質(zhì)量相比可以更加客觀地折射出該機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平[15]；另一方面，由于患者自知對醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知及判斷能力有限，因此，在對其接受的醫(yī)療服務(wù)滿意度評價(jià)過程中更注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)因素的影響，不再像購買其他商品一樣過度重視自身體驗(yàn)。因此，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷加強(qiáng)自身醫(yī)療服務(wù)水平和能力的宣傳和展示，充分利用網(wǎng)絡(luò)媒介和公益活動等積極營造良好的外部形象，通過組建醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)專家資源下沉，改變公眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的固有認(rèn)識，提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的美譽(yù)度，使公眾在心理和情感上建立起對醫(yī)院的信賴與認(rèn)可，從而有效提高患者滿意度和忠誠度，合理引導(dǎo)患者流向。

3.2 感知價(jià)值對患者滿意度的直接影響最大

結(jié)果表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值感知對患者滿意度的直接效應(yīng)最大，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值體驗(yàn)對于患者滿意度的影響至關(guān)重要。其中就診性價(jià)比與感知價(jià)值間的荷載系數(shù)較大，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值體驗(yàn)在很大程度上依賴于就診性價(jià)比，究其原因可能是受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，吉林省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)對象中不乏中低收入人群和有長期就診需求的慢性病患者，該人群對醫(yī)療費(fèi)用比較敏感，對醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比尤為看重。蔡毅等的研究也表明醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)性是影響基層衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度的重要因素[5，16]。事實(shí)上，相比于二三級醫(yī)院，基層衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性是基層衛(wèi)生服務(wù)的重要優(yōu)勢，利用好這一優(yōu)勢有助于提升基層衛(wèi)生服務(wù)的競爭力和吸引力。新醫(yī)改以來，吉林省已在降低藥品價(jià)格、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、優(yōu)化醫(yī)保政策等方面取得了一定進(jìn)展，同時(shí)也通過推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”的建立及加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)為基層醫(yī)療服務(wù)水平的提升進(jìn)行了規(guī)劃布局，但目前患者對就診性價(jià)比的滿意度水平依然有一定的提升空間。因此，嚴(yán)格把控藥品和治療費(fèi)用，推進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)惠民政策的宣傳、解讀和落實(shí)，努力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的同時(shí)，以居民需求為導(dǎo)向，不斷豐富社區(qū)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和模式，提高服務(wù)水平和質(zhì)量，是切實(shí)提升患者滿意度的有效路徑。

3.3 感知質(zhì)量是影響患者滿意度的重要因素

結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)感知質(zhì)量對患者滿意度既產(chǎn)生直接顯著的正向效應(yīng)，又以感知價(jià)值為中介產(chǎn)生顯著的間接正向效應(yīng)，與已有的研究結(jié)果相似[8,17]。此外，相比于有形性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的響應(yīng)性、可靠性、保證性和移情性對患者感知質(zhì)量有更為明顯的影響。由此可見，與就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)距離相比，患者更注重服務(wù)時(shí)效性、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及是否提供就診咨詢、健康服務(wù)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診服務(wù)等服務(wù)因素。陳樹彤等研究發(fā)現(xiàn)患者對醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)在很大程度上受心理感受的影響[18]，而醫(yī)療服務(wù)的響應(yīng)性、可靠性、保證性和移情性越高，為患者帶來的就醫(yī)安全感就越高，從而對滿意度的影響也比醫(yī)療服務(wù)有形性更大。因此，通過提高感知質(zhì)量從而改善患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，需要從提高醫(yī)療服務(wù)的響應(yīng)性、可靠性、保證性和移情性入手，注重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度的提升，合理制定服務(wù)流程，最大程度地縮短候診時(shí)間，另外盡可能地完善就診咨詢、健康服務(wù)指導(dǎo)及轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

此外，在衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)感知質(zhì)量的5個(gè)維度中，響應(yīng)性的荷載系數(shù)最大。有研究表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者對服務(wù)時(shí)效性的評分明顯高于二三級醫(yī)院，患者在大醫(yī)院就診時(shí)，看病難的問題更為普遍[16]，這也提示醫(yī)療服務(wù)響應(yīng)性是基層衛(wèi)生服務(wù)的重要優(yōu)勢，擴(kuò)大這一優(yōu)勢對于服務(wù)質(zhì)量乃至患者滿意度的提升都至關(guān)重要，另外，本著經(jīng)濟(jì)性的原則也要首先強(qiáng)化對質(zhì)量感知影響更大的變量，因此，當(dāng)前環(huán)境下提升醫(yī)療服務(wù)的時(shí)效性和服務(wù)的主動性是提升服務(wù)質(zhì)量的最有效途徑，應(yīng)受到社區(qū)醫(yī)院管理者的重點(diǎn)關(guān)注。

3.4 患者滿意是患者忠誠的前提和基礎(chǔ)

路徑分析顯示，患者滿意度對患者忠誠度具有直接顯著的正向影響，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度越高, 其表現(xiàn)在態(tài)度和行為上的忠誠度就越高，與周玉福等的研究結(jié)果一致[19]。由于內(nèi)心對該機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，忠誠的患者不但會在有醫(yī)療需求時(shí)選擇再次就診，還會積極維護(hù)醫(yī)院形象并通過口碑相傳推薦給他人，這樣既為醫(yī)院帶來了利潤，又在無形中降低了醫(yī)院的營銷成本。在當(dāng)今自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的大環(huán)境下，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若要吸引和留住患者，就要提高患者的忠誠度，而患者滿意正是患者忠誠的重要前提，滿意度管理也是提升社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競爭力的有效方式。謝欣發(fā)現(xiàn)在質(zhì)量不敏感區(qū)域，盡管患者滿意度較高，但不一定會再次購買或向他人推薦該醫(yī)院的服務(wù)，只有當(dāng)患者滿意度非常高時(shí)，忠誠度才會急劇升高，患者滿意才會轉(zhuǎn)化為持續(xù)購買行為[20]。本次調(diào)查中患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意度介于一般和滿意之間，而態(tài)度忠誠度和行為忠誠度水平則較低，這一結(jié)果提示只有較高水平的患者滿意度才能有效轉(zhuǎn)化為患者對醫(yī)院服務(wù)的忠誠度。因此，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷提高患者滿意度，增強(qiáng)就診患者對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)同和黏度，實(shí)現(xiàn)滿意度向忠誠度的最大化轉(zhuǎn)變，才能吸引更多的患者，真正確保分級診療制度的有效運(yùn)行。

4 本研究的局限性

患者滿意度通常是動態(tài)變化的，會受到時(shí)間及樣本地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)、時(shí)政等相關(guān)因素的影響，故本研究構(gòu)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度模型具有時(shí)段和區(qū)域的限制性。此外，由于研究時(shí)間、條件等諸多方面的限制，本研究只對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者整體滿意度進(jìn)行了探討，未進(jìn)行各機(jī)構(gòu)間患者滿意度的橫向比較。未來隨著新醫(yī)改的逐步深化，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測基層衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度仍是識別基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展制約因素及確保分級診療的有效途徑，與此同時(shí)，患者滿意度的影響因素也將被進(jìn)一步地豐富和細(xì)化。