麻醉選擇及直腸處理在預(yù)防前列腺穿刺活檢術(shù)后感染的作用

王宏臻 ，符定軍 ，蕭如凱 ，黃金香

1.廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院泌尿外科，福建廈門 361028；2.新余市渝水區(qū)城北街道沙土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西新余 338000

全球范圍內(nèi)，出現(xiàn)前列腺癌的男性患者人數(shù)位居惡性腫瘤的第2 位，屬于惡性腫瘤中較為常見的一種。近年來診斷前類腺癌可靠方式仍舊是前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢，尤其是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢逐漸成為診斷前列腺癌的主要方法，安全性高。但是活檢術(shù)后常出現(xiàn)排尿困難、出血、疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥，由于并發(fā)癥較為罕見，所以早期不易發(fā)現(xiàn)，從而造成不可逆的后果；特別是膿毒血癥發(fā)生和感染性休克，可危及生命，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。該研究選取476 例患者，從術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉選擇、術(shù)中腸道處理、術(shù)后用藥等多項(xiàng)處理，旨在探討降低經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢感染并發(fā)癥發(fā)生的有效辦法?，F(xiàn)將2009 年7 月—2018年12 月476 例前列腺穿刺活檢術(shù)患者相關(guān)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009 年7 月—2018 年12 月的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)患者476 例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。分為兩組，2009 年7月—2014 年 3 月共 240 例（A 組），年齡 50～83 歲，平均年齡 62.3 歲，選擇局部麻醉；2014 年 4 月—2018 年 12月共 236 例（B 組），年齡 52～84 歲，平均年齡 64.5 歲；選擇靜脈全身麻醉。穿刺指征以《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]的標(biāo)準(zhǔn)制定：直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或質(zhì)地偏硬，任何PSA；超聲發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，CT 前列腺占位，MRI 發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何 PSA；PSA＞10 ng/mL；PSA 4～10 ng/mL，f/t PSA 異?；蛘?PSAD 值異常。相關(guān)研究[2]報(bào)告糖尿病和術(shù)前插管是前列腺活檢后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前兩組患者從留置尿管、糖尿病例數(shù)比較；以及從年齡、PSA、前列腺體積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者中術(shù)前控制基礎(chǔ)疾病，如慢性肺炎控制感染；糖尿病患者血糖控制在正常范圍；泌尿道感染患者行尿液培養(yǎng)，并抗感染治療；尿潴留置導(dǎo)尿管；長(zhǎng)期服用抗凝血藥物患者，停藥7 d；高血壓患者若服藥：復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、利血平，停藥7 d。術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、超敏C 反應(yīng)蛋白、胸片等檢查。術(shù)前3 d 開始服用腸道抑菌藥：甲硝唑片（國(guó)藥準(zhǔn)字H61020092），用藥劑量為0.4 g/次，3次/d，1 個(gè)療程為7 d[或應(yīng)用甲硝唑緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20055873)，0.75 g/次，1 次/d，連續(xù)服用 7 d，7 d 為 1個(gè)療程，給藥方式為飯前1 h 空腹情況下整藥吞服]，紅霉素片 （國(guó)藥準(zhǔn)字 H61021632） 口服，0.75 g/次，3 次/d[或左氧氟沙星片 （國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000655） 口服，0.5 g/次，1 次/d）]，術(shù)前 1 d 少渣飲食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034），給藥方式為將藥物溶于水中，攪拌至完全溶解后，分次口服，配成2 L 的溶液，約1 L/h 的速度口服，在排出液變?yōu)橥该饕后w時(shí)結(jié)束給藥。術(shù)前2 h 清潔灌腸，以保證腸道清潔。術(shù)前 0.5～1 h以左氧氟沙星注射液0.5 g 防治感染。

儀器設(shè)備：美國(guó)GE 超聲彩色多普勒超聲，探頭頻率6～10 MHz 配Bard 前列腺自動(dòng)穿刺槍帶穿刺架及18G 活檢針，標(biāo)本槽長(zhǎng)度22 mm。

1.2.2 手術(shù)操作 A 組：平臥位置F18 三腔導(dǎo)尿管，膀胱內(nèi)注入100 mL 生理鹽水之后夾閉導(dǎo)尿管；取左側(cè)臥膝胸位，肛周以碘伏溶液消毒，1% 利多卡因凝膠20 mL直腸粘膜表面麻醉，直腸內(nèi)用環(huán)鉗將碘伏紗布條消毒至距狀約以上約10 cm，以經(jīng)直腸超聲，觀察前列腺的超聲圖像，設(shè)定穿刺區(qū)域及穿刺線，共10 針另加可疑病灶穿1 針，每穿刺1 針后，穿刺針以碘伏重復(fù)消毒1次。

B 組：靜脈麻醉下，截石位，置F18 號(hào)三腔導(dǎo)尿管，膀胱內(nèi)注入100 mL 生理鹽水之后夾閉導(dǎo)尿管；肛周消毒，直腸內(nèi)用環(huán)鉗將碘伏紗布條消毒至距狀約以上約10 cm，并用灌食空針以碘伏腸道沖洗，極個(gè)別患者腸道準(zhǔn)備條件不理想，見直腸內(nèi)仍有大便殘?jiān)?，碘伏反?fù)沖洗仍未能沖洗至沖洗液清，此時(shí)以帶線紗布條填塞于直腸上方約10 cm，將糞便殘?jiān)綦x，之后再以碘伏沖洗，直至沖洗干凈；經(jīng)直腸超聲，觀察前列腺的超聲圖像，設(shè)定穿刺區(qū)域及穿刺線，共10 針另加可疑病灶穿1 針，每穿刺1 針后，穿刺針碘伏重復(fù)消毒1 次。穿刺完成后以碘伏紗布?jí)浩戎蹦c穿刺創(chuàng)面5 min，加取一塊碘伏紗布并填塞至術(shù)后6 h 取出。

兩組術(shù)后均行CBC+PCT 檢查，并以抗生素防治感染，若術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間使用喹諾酮類抗生素患者，術(shù)后以頭孢三代防治感染，以防對(duì)喹諾酮類耐藥。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1 周內(nèi)有以下情況：術(shù)后感染診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。泌尿系統(tǒng)感染標(biāo)準(zhǔn)： ①患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，伴或不伴發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞≥5 個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)；②清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)》105 cfu/ mL。血液系統(tǒng)感染標(biāo)準(zhǔn)：①體溫升高＞38 ℃或低體溫＜36 ℃，可伴有寒戰(zhàn)；②血培養(yǎng)分離出病原微生物。一般感染：菌血癥、菌尿癥、膿毒血癥。

膿毒血癥[4-5]：膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/（或）組織灌注不足。膿毒性休克：指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。重度膿毒血癥[5]:伴器官功能異常表現(xiàn)的膿毒血癥。膿毒性休克: 收縮壓低于90 mmHg 或者減低在40 mmHg 以上且時(shí)間超過1 h 或者依賴醫(yī)學(xué)手段維持血壓、平均動(dòng)脈壓低于60 mmHg，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間在2 s 以上，尿量減少，高乳酸血癥，四肢厥冷或者皮膚產(chǎn)生花斑。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

對(duì)兩組一般資料進(jìn)行比較，兩組在年齡（歲）、PSA及前列腺體積方面均無差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項(xiàng)目A 組 （n=240）B 組（n=236）t 值 P 值年齡（歲）PSA(ng/mL)前列腺體積（mL）65.1±9.5 16.7±8.6 52.1±21.3 63.9±10.1 18.0±8.7 48.9±28.6 1.335 1.639 1.386＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 患者間術(shù)前下尿路癥狀

對(duì)比兩組患者術(shù)前下尿路癥狀發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前下尿路癥狀比較

2.3 糖尿病患者例數(shù)

兩組患者中糖尿病患者例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組糖尿病患者例數(shù)比較

2.4 術(shù)后7 d 兩組患者感染發(fā)生率比較

術(shù)后 7 d 隨訪，A 組 240 例患者中 15 例發(fā)生感染，占 6.3%，其中5 例為膿毒血癥，占2.1%。B 組 236例患者中: 其中尿路感染3 例、菌血癥1 例，無發(fā)生膿毒血癥。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組間術(shù)后發(fā)生一般感染比較

表5 兩組間術(shù)后發(fā)生膿毒血癥比較

3 討論

穿刺活檢病理學(xué)檢查是診斷前列腺癌的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。前列腺癌98%腺癌，75%起源于外周帶，20%起源于移行帶，5%起源于中央帶，活檢方法主要有經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢兩種途徑； 臨床上經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢可取得多部位的前列腺組織，但是經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢可能將腸道內(nèi)細(xì)菌帶入前列腺組織內(nèi)、血循環(huán)及泌尿系統(tǒng)，引起尿路感染，甚至膿毒血癥，并發(fā)感染性休克。相關(guān)研究報(bào)告膿毒血癥發(fā)生率約為1.7%[6]老年患者，常合并全身慢性疾病，特別是糖尿病的患者對(duì)手術(shù)耐受差。

直腸下端壺腹部是糞便排出前暫存部位，據(jù)報(bào)告，糞便中死菌和活菌約占糞便固體總量的20%～30%。最常見的致病菌是大腸埃希菌、糞球菌。Adamczyk P 等[7]在112/159 例患者前列腺活檢前的直腸拭子中發(fā)現(xiàn)了大腸桿菌，直腸拭子的評(píng)估對(duì)于確定抗菌預(yù)防至關(guān)重要。怎么盡可能達(dá)到無菌狀態(tài)極為重要，對(duì)術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要兩方面：腸道清潔、腸道抑菌；腸道清潔，口服導(dǎo)瀉及灌腸方法是最常用的方法，術(shù)前1 d 少渣飲食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在排出液變?yōu)橥该饕后w時(shí)結(jié)束給藥。術(shù)前2 h 以溫生理鹽水清潔灌腸，以保證腸道清潔。術(shù)前3 d 腸道抑菌藥使用。穿刺前碘伏直腸沖洗，碘伏是一種以表面活性劑為載體和助溶劑制成的含碘復(fù)合物，具有廣譜，能殺滅病毒、細(xì)菌繁殖體、真菌、原蟲等，對(duì)粘膜刺激性小，無腐蝕作用，且毒性低，作用持久，有效殺滅大腸桿菌，沙門氏菌。術(shù)前穿刺前使用碘伏直腸內(nèi)沖洗，及碘伏棉球消毒，可達(dá)到良好效果。Zhang XH 等[8]報(bào)告聚乙二醇電解質(zhì)散與聚維酮碘灌腸聯(lián)合制備方案可顯著降低活檢后感染率。

A 組選擇1% 利多卡因凝膠20 mL 直腸粘膜表面麻醉，術(shù)中患者因精神緊張及疼痛影響，因此耐受較差，肛門括約肌不夠松馳，直腸內(nèi)消毒不夠徹底，在消毒過程中容易損傷腸道粘膜，易導(dǎo)致穿刺過程中細(xì)菌進(jìn)入血液。B 組中采用靜脈全身麻醉，肛門括約肌松緊度直接影響消毒效果。截石位，稍頭低臀高位，更方便于直腸內(nèi)消毒；麻醉完成后，手指探查肛門括約肌松緊度，確定肛門括約肌足夠松馳；部分靜脈麻醉患者由于麻醉深度不夠，影響肛門括約肌的松弛度，以致影響消毒效果；此時(shí)可請(qǐng)麻醉醫(yī)師加深麻醉深度；給予少量肌松劑或加用“咪達(dá)唑侖”。灌食空針抽取碘伏反復(fù)直腸內(nèi)沖洗，再以碘伏綿球消毒至肛管以上約10 cm。部分患者因腸道準(zhǔn)備不夠充分，碘伏沖洗直腸時(shí)仍有大便殘?jiān)?，此時(shí)以帶線紗布（帶線紗布易取出）填塞直腸上方（約距肛管10 cm 以上），隔絕大便殘?jiān)?，再碘伏沖洗及消毒。前列腺穿刺后可能產(chǎn)生小血腫形成容易誘發(fā)前列腺膿腫，穿刺完成后以碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面，再以食指壓迫穿刺創(chuàng)面5 min，避免小血腫的形成，此操作在局部麻醉下難以進(jìn)行。術(shù)后碘伏紗布填塞并在直腸內(nèi)保留6 h，減少腸管內(nèi)細(xì)菌量，并降低細(xì)菌與創(chuàng)面接觸，從而達(dá)到預(yù)防感染的目的。

感染是前列腺活檢常見的并發(fā)癥，術(shù)后例行血常規(guī)、CRP、PCT 檢查，進(jìn)行感染指標(biāo)評(píng)估[9-10]；若發(fā)生感染應(yīng)考慮喹諾酮耐藥大腸桿菌的可能，該研究表明，A 組240 例患者中發(fā)生感染（菌血癥、菌尿癥）15 例，占比6.3%，B 組236 例患者中4 例發(fā)生感染 （菌血癥、菌尿癥），占比 1.7%，B 組感染發(fā)生率明顯低于 A 組 （P＜0.05）。與Liss MA 等[11]報(bào)告的感染性并發(fā)癥發(fā)生率從0.1%～7.0%，膿毒血癥發(fā)生率從0.3%～3.1%，多數(shù)嚴(yán)重感染患者喹諾酮耐藥，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類、阿米卡星或第三代頭孢菌素進(jìn)行治療。研究結(jié)果一致。前列腺穿刺活檢術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為膿毒血癥，該研究結(jié)果表明，A 組膿毒血癥 5 例，B 組膿毒血癥 0 例，A組膿毒血癥發(fā)生率明顯高于B 組（P＜0.05）。

綜上所述，比較兩組術(shù)后感染發(fā)生率，在術(shù)前同樣準(zhǔn)備、術(shù)后同樣處理情況下，B 組感染率明顯少于A組，特別是未出現(xiàn)膿毒血癥的發(fā)生。故采用靜脈麻醉，直腸內(nèi)多層次消毒，盡量使之達(dá)無菌狀態(tài)，可降低感染發(fā)生率，特別使膿毒血癥發(fā)生率明顯降低。