腹腔鏡與開腹根治術(shù)對進(jìn)展期胃癌患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能及疼痛因子的影響

何小霞，李寶釧

（諸暨市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 諸暨311800）

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者生命及影響患者生活質(zhì)量[1]。大多數(shù)胃癌患者確診時已屬進(jìn)展期，錯失了最佳治療時機(jī)[2-3]。目前，手術(shù)仍為遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者的主要治療手段，開腹胃癌根治術(shù)是最常見的手術(shù)方法，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，對應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和免疫功能影響較大[4-5]。近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，越來越受到關(guān)注[6]。因此，本文旨在探討腹腔鏡與開腹根治術(shù)對進(jìn)展期胃癌患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能及疼痛因子影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2019年6月—2020年6月諸暨市人民醫(yī)院收治的進(jìn)展期胃癌患者86例，按照手術(shù)方法不同分為腹腔鏡組和開腹組，每組43 例。腹腔鏡組男性29 例，女性14 例；年齡43～78 歲，平均（61.38±6.52）歲；腫瘤直徑（4.53±0.87）cm；臨床分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期27 例；腫瘤部位：胃竇25 例，胃體16 例，胃底2 例。開腹組男性27 例，女性16 例；年齡42～75 歲，平均（60.31±4.78）歲；腫瘤直徑（4.36±0.98）cm；臨床分期：Ⅱ期18 例，Ⅲ期25 例；腫瘤部位：胃竇26 例，胃體14例，胃底3例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)臨床、電子胃鏡活檢及病理學(xué)證實(shí)；②術(shù)前行CT、超聲等證實(shí)無肺、肝等其他部位轉(zhuǎn)移；③手術(shù)耐受情況良好；④臨床分期Ⅱ、Ⅲ期。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①開腹后探查可見腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者；②合并其他惡性腫瘤者；③對手術(shù)或麻醉禁忌者；④精神疾病者；⑤合并心肺、肝腎功能嚴(yán)重異常者；⑥腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前禁食、禁水，常規(guī)電子胃鏡檢查明確病變部位及病理類型，做好術(shù)前準(zhǔn)備。所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)中監(jiān)測心電圖、心率和血壓等生命體征。腹腔鏡組：患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，建立二氧化碳?xì)飧梗S持壓力12～14 mmHg。采用常規(guī)5孔法實(shí)施手術(shù)，于患者臍下緣穿刺作為觀察孔，再于患者左側(cè)腋前線肋緣下12 mm穿刺作為主操作孔，同時于患者右側(cè)腋前線肋緣下及左、右鎖骨中線肋緣下平臍偏上穿刺作為輔操作孔。按照患者腫瘤部位決定切除方法，且按照日本胃癌學(xué)會《胃癌處理規(guī)約》[7]行D2淋巴結(jié)清掃，并行消化道重建。開腹組：患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，取患者上腹部正中偏左側(cè)切口，按照腫瘤特征確定術(shù)式，且進(jìn)行D2 淋巴結(jié)清掃處理，吻合器輔助做胃腸道吻合，手術(shù)完成后常規(guī)引流。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時間和手術(shù)時間，其中胃腸道恢復(fù)時間指手術(shù)結(jié)束后至胃腸道恢復(fù)正常的時間。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥包括感染、腸梗阻、吻合口漏和胸腔積液。

1.4.3 炎癥反應(yīng)觀察兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d炎癥反應(yīng)變化，采集患者5 ml外周靜脈血，以半徑15 cm，2 500 r/min離心8 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平。

1.4.4 免疫功能觀察兩組患者術(shù)前1 d 和術(shù)后3 d免疫功能變化，采集患者5 ml外周靜脈血，采用流式細(xì)胞術(shù)測定T淋巴細(xì)胞亞群變化。

1.4.5 疼痛因子觀察兩組患者術(shù)前1 d 和術(shù)后3 d疼痛因子變化，以半徑15 cm，2 500 r/min離心8 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定5-羥色胺（5-hydroxytryptamine, 5-HT）、P 物質(zhì)（substance P, SP）和去甲腎上腺素（norepinephrine,NE）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），開腹組多于腹腔鏡組。兩組胃腸道恢復(fù)時間、手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），開腹組長于腹腔鏡組。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （n=43，±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （n=43，±s）

組別術(shù)中出血量/ml 胃腸道恢復(fù)時間/d 手術(shù)時間/min腹腔鏡組開腹組t 值P 值121.32±27.48 219.93±43.25 12.619 0.000 4.08±0.98 5.64±1.21 6.570 0.000 280.31±43.21 335.42±32.15 6.710 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.939，P=0.000），開腹組高于腹腔鏡組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 （n=43）

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)的變化

兩組患者手術(shù)前后血清CRP、IL-6的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），開腹組大于腹腔鏡組。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)的差值比較（n=43，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)的差值比較（n=43，±s）

組別CRP/（mg/L）IL-6/（μg/L）腹腔鏡組開腹組t 值P 值12.18±2.14 27.71±3.46 25.032 0.000 11.90±2.21 33.12±2.76 39.355 0.000

2.4 兩組患者手術(shù)前后免疫功能的變化

兩組患者手術(shù)前后血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），開腹組大于腹腔鏡組。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的差值比較（n=43，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的差值比較（n=43，±s）

組別CD3+/%CD4+/%CD4+/CD8+腹腔鏡組開腹組t 值P 值3.28±0.67 6.72±1.24 16.005 0.000 3.10±0.68 5.82±0.97 15.057 0.000 0.21±0.05 0.43±0.13 10.358 0.000

2.5 兩組患者手術(shù)前后疼痛因子的變化

兩組患者手術(shù)前后血清5-HT、SP 和NE 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），開腹組大于腹腔鏡組。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后疼痛因子指標(biāo)的差值比較（n=43，ng/ml，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后疼痛因子指標(biāo)的差值比較（n=43，ng/ml，±s）

組別5-HT SP NE腹腔鏡組開腹組t 值P 值40.17±6.56 88.46±7.12 32.708 0.000 25.16±2.35 72.47±2.65 87.590 0.000 32.03±4.35 79.96±6.56 39.930 0.000

3 討論

胃癌是嚴(yán)重危害人類健康的一種惡性腫瘤，胃癌根治術(shù)是目前治療胃癌的主要方法[8-9]。傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)是胃癌患者最常見的治療方式，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、出血量多，因此尋找安全有效的手術(shù)治療方法尤為重要[10-11]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其逐漸應(yīng)用于胃癌根治術(shù)的治療中。全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、出血量少等特點(diǎn)，且有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-14]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，胃腸道恢復(fù)時間、手術(shù)時間短于開腹組，說明全腹腔鏡胃癌根治術(shù)可減少出血量，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，縮短手術(shù)時間；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，說明腹腔鏡根治術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥。

手術(shù)作為生理和心理刺激的一種應(yīng)激源，可引起患者機(jī)體產(chǎn)生非特異性全身反應(yīng)，使患者術(shù)后康復(fù)受到嚴(yán)重影響。手術(shù)操作導(dǎo)致的創(chuàng)傷可經(jīng)多途徑影響機(jī)體，導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放，且患者創(chuàng)傷越大，其炎癥反應(yīng)越強(qiáng)[15-16]。CRP升高可反映應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷程度，是機(jī)體創(chuàng)傷后早期反應(yīng)最敏感的一種急性時相蛋白。IL-6作為最重要的一種促炎因子，主要以自分泌或旁分泌方式發(fā)揮作用，不僅參與炎癥反應(yīng)，而且參與細(xì)胞周期的調(diào)控及腫瘤的轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組手術(shù)前后血清CRP和IL-6的差值小于開腹組，說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)對炎癥反應(yīng)影響較小。有研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷與免疫抑制程度相關(guān)[17]。外周血T 淋巴細(xì)胞亞群是免疫系統(tǒng)中最重要的淋巴細(xì)胞，其在免疫應(yīng)答調(diào)控中發(fā)揮關(guān)鍵作用，且能夠直接反映細(xì)胞免疫功能。CD4+/CD8+降低說明機(jī)體免疫功能低下[18]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組手術(shù)前后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+的差值小于開腹組，說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)對免疫功能影響小。傷害性刺激可導(dǎo)致機(jī)體疼痛因子異常改變，是降低機(jī)體免疫能力及導(dǎo)致患者疼痛的重要因素。手術(shù)創(chuàng)傷作為一種傷害性刺激，促進(jìn)機(jī)體大量分泌疼痛因子，造成劇烈疼痛。血清5-HT、SP、NE 是重要的疼痛因子，可反映患者疼痛程度。5-HT 具有鎮(zhèn)痛和致痛雙重作用，位于中樞具有鎮(zhèn)痛作用，而位于外周可致痛。SP參與疼痛傳遞，可增加神經(jīng)支配區(qū)通透性，誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，從而引發(fā)疼痛。NE 作用于其相關(guān)受體，降低疼痛閾值，造成疼痛。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組手術(shù)前后血清5-HT、SP、NE的差值小于開腹組，說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者疼痛程度較弱。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥少，胃腸功能恢復(fù)快，對機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能和疼痛因子影響較小。