基于循證的集束化綜合護(hù)理對預(yù)防ICU重癥患者末梢循環(huán)障礙發(fā)生的影響

張?jiān)缕眩铒h萍，陳冬燕

(陽江市人民醫(yī)院 廣東陽江529500)

ICU收治的患者往往病情嚴(yán)重，其護(hù)理工作量大，護(hù)理過程極為復(fù)雜[1]。末梢循環(huán)障礙是ICU重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者早期表現(xiàn)為四肢皮膚溫度降低、畏冷、痛覺遲鈍、麻木，末梢皮膚發(fā)紺，嚴(yán)重者會出現(xiàn)水腫甚至壞死[2]。ICU重癥患者受疾病影響需長期臥床，易導(dǎo)致血流變異常，引起小動脈收縮，使末梢供血減少，四肢血液循環(huán)受阻，進(jìn)而引起一系列相關(guān)臨床癥狀，加重原有疾病，影響患者康復(fù)進(jìn)程[3]。因此，采取有效的干預(yù)護(hù)理手段，對預(yù)防并降低ICU重癥患者末梢循環(huán)發(fā)生率、促進(jìn)患者快速康復(fù)顯得尤為重要。集束化護(hù)理最早由美國健康促進(jìn)所(IHI)提出，其目的在于集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施幫助護(hù)理人員為患者提供最優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，繼而改善護(hù)理結(jié)局，該模式目前已在臨床廣泛應(yīng)用并取得良好效果[4-5]?；谘C的集束化綜合護(hù)理結(jié)合循證理念和集束化護(hù)理的優(yōu)勢，針對患者的實(shí)際情況擬定護(hù)理方案，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，提高臨床干預(yù)質(zhì)量，進(jìn)而對加速患者康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生積極影響。2019年10月1日～2020年10月31日，我們對103例入住ICU的重癥患者實(shí)施基于循證的集束化綜合護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期入住我院ICU的重癥患者200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在上下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷伴骨折或伴有皮膚撕裂者；②年齡18～70歲者；③具備正常語言溝通能力者；④知情同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)疾病者；②靜脈血栓者；③肢端皮膚破損者；④嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組97例和觀察組103例。對照組男45例、女52例，年齡22～68(49.60±10.85)歲；原發(fā)病：多器官功能衰竭8例，肺部感染37例，消化道穿孔9例，尿毒癥15例，糖尿病足22例，慢性肺源性心臟病6例；觀察組男50例、女53例，年齡23～67(50.02±11.21)歲；原發(fā)病：多器官功能衰竭12例，肺部感染43例，消化道穿孔8例，尿毒癥13例，糖尿病足17例，慢性肺源性心臟病10例。兩組性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)心電圖檢測、遵醫(yī)囑用藥、及時(shí)完成各項(xiàng)檢查、保證管道通暢、健康教育及心理護(hù)理等。觀察組采用基于循證的集束化綜合護(hù)理，具體方法如下。①組建集束化護(hù)理小組。由護(hù)士長擔(dān)任組長，其余成員包括主任醫(yī)師1名及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師5名。②提出循證問題。通過整理、分析既往病歷和相關(guān)研究資料，了解ICU重癥患者意愿、需求，總結(jié)此類患者臨床工作中的護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及常見并發(fā)癥。③尋找循證依據(jù)。小組成員通過查閱、收集ICU重癥患者護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析其實(shí)用性，篩選出代表性強(qiáng)且具有時(shí)效性的文獻(xiàn)資料，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況、患者病情及需求等總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，針對循證問題制定一系列的規(guī)范化護(hù)理措施，并在實(shí)施前開展理論知識、技能操作培訓(xùn)，使所有護(hù)理人員熟知各項(xiàng)護(hù)理流程規(guī)范。④實(shí)施集束化綜合護(hù)理。a.健康教育：由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員對患者進(jìn)行健康教育，主要教育末梢循環(huán)障礙發(fā)生的原因，末梢循環(huán)障礙對機(jī)體恢復(fù)的影響和相應(yīng)注意事項(xiàng)，提高患者對疾病治療的認(rèn)知和配合度。b.呼吸道護(hù)理：根據(jù)患者實(shí)際情況行氣管插管，連接負(fù)壓吸引器，清除呼吸道分泌物，避免呼吸道堵塞。c.體位護(hù)理：抬高患者床頭45°，協(xié)助患者選擇舒適體位，每2 h翻身1次，避免肢體長時(shí)間受壓，影響局部血液循環(huán)。d.實(shí)施保護(hù)性約束：根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的約束用具(如約束帶、寬棉布條等)，注意松緊適宜，班班交接時(shí)檢查約束部位皮膚及末梢循環(huán)情況，實(shí)時(shí)松解并給予按摩。e.動態(tài)壓力療法：采用間歇式充氣壓力泵，選擇合適的腿套、腳套，根據(jù)患者雙下肢周徑調(diào)節(jié)袖帶松緊度，按照說明書設(shè)定壓力充氣值、時(shí)間及頻率，1次/d。f.四肢按摩護(hù)理：每4 h按摩上下肢1次，每次30 min。 g.心理護(hù)理：主動與患者溝通，及時(shí)解答患者疑惑，傾聽其內(nèi)心真實(shí)感受，給予安慰和鼓勵(lì)，滿足患者合理需求，針對存在心里障礙者給予個(gè)性化心理疏導(dǎo)，以緩解其負(fù)性情緒。⑤質(zhì)量控制：護(hù)士長每周進(jìn)行1次專項(xiàng)檢查，總結(jié)護(hù)理工作中存在的問題，并組織小組成員商討，提出解決方案，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組上下肢末梢循環(huán)情況(皮膚溫度、血氧飽和度、疼痛、水腫程度)、末梢循環(huán)障礙及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并評價(jià)患者滿意度。①末梢循環(huán)情況：保持室溫22～30 ℃情況下，使用TZL-801A多功能紅外線人體測溫儀[天澤業(yè)達(dá)(廈門)電子科技有限公司]分別測量雙手(手背、手掌、手指、手腕)、雙足(足背、足弓、足跟、前掌)皮膚溫度并記錄，計(jì)算雙手、雙足同一部位的皮膚溫度差；使用M70B血氧飽和度檢測儀(廣東寶萊特醫(yī)用科技股份有限公司)測量指尖血氧飽和度(SpO2)。疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評價(jià)患者疼痛程度，評分范圍為0(無感覺)～10分(感覺劇烈)，得分越高表示疼痛越劇烈。評價(jià)患者全身水腫程度，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：眼瞼、踝部、脛骨前皮下組織指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快為輕度水腫；全身軟組織可見明顯水腫，指壓后可見較深凹陷，平復(fù)緩慢為中度水腫；全身嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出為重度水腫。②末梢循環(huán)障礙及并發(fā)癥發(fā)生情況：末梢循環(huán)障礙診斷參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，以存在上下肢體麻木、皮膚冰涼，發(fā)紺、水腫或血氧飽和度下降，為符合末梢循環(huán)障礙診斷要求；并發(fā)癥包括周圍神經(jīng)血管病變、肢體遠(yuǎn)端壞死、代謝紊亂、局部潰瘍形成。③患者滿意度：采用自制患者滿意度調(diào)查表(Cronbach′s α=0.849)評價(jià)患者滿意度，量表包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、健康教育、心理干預(yù)、舒適度5個(gè)方面，各方面分值0～20分，分值與患者滿意度呈正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后雙手、雙足皮溫差絕對值比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后雙手、雙足皮溫差絕對值比較

2.2 兩組干預(yù)前后SpO2、VAS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SpO2、VAS評分比較

2.3 兩組干預(yù)前后水腫情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后水腫情況比較[例(%)]

2.4 兩組末梢循環(huán)障礙及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組末梢循環(huán)障礙及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者滿意度比較(分，

3 討論

末梢循環(huán)障礙是指因下肢動脈硬化閉塞和血流變異常導(dǎo)致肢體重力部位發(fā)生的病理變化[8]。近年來，隨著研究對微血管病變認(rèn)識的不斷深入，末梢循環(huán)對重癥患者的意義也越來越受到臨床重視。ICU重癥患者大多病情危重，加上長期臥床導(dǎo)致肢體重力部位產(chǎn)生微血管病變，引起周圍組織供血不足，末梢循環(huán)障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)極高，此外末梢循環(huán)障礙可使局部組織缺血缺氧甚至壞死，并引起一系列臨床癥狀，不利于患者預(yù)后[9-10]。因此，采取全面、有效的干預(yù)措施，對改善ICU重癥患者末梢循環(huán)、預(yù)防并降低末梢循環(huán)障礙發(fā)生率，加速患者康復(fù)進(jìn)程具有重要意義。

基于循證的集束化綜合護(hù)理作為一種新型的護(hù)理辦法，其以循證基礎(chǔ)為依據(jù)，通過規(guī)范護(hù)理工作內(nèi)容、優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理人員預(yù)見性地實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作，充分體現(xiàn)人文主義，提高患者依從性，增強(qiáng)臨床干預(yù)質(zhì)量，從而對患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響[11-12]。本研究中，基于循證的集束化綜合護(hù)理在實(shí)施前，首先針對患者一般情況、具體病情予以個(gè)體評估，針對護(hù)理過程中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)事件實(shí)施預(yù)防干預(yù)，提高患者舒適度、配合度，進(jìn)而對促進(jìn)患者康復(fù)、改善預(yù)后產(chǎn)生積極作用。

末梢循環(huán)障礙以末梢皮膚冰涼、發(fā)紺、水腫甚至壞死為主要表現(xiàn)，四肢是可以觀察到有無末梢循環(huán)障礙最直接的部位。長期末梢血液循環(huán)障礙可能形成局部血栓導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體潰瘍或壞疽等嚴(yán)重缺血現(xiàn)象，對患者生活質(zhì)量造成威脅[13]。因此，及時(shí)緩解癥狀、改善末梢循環(huán)，不僅能有效縮短患者康復(fù)進(jìn)程，還能對提高患者生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組雙手、雙足各部位皮溫差絕對值和VAS評分低于對照組(P<0.01)，SpO2高于對照組(P<0.01)；干預(yù)后，觀察組末梢皮膚水腫改善情況優(yōu)于對照組(P<0.01)，末梢循環(huán)障礙及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明基于循證的集束化護(hù)理能有效改善ICU重癥患者末梢循環(huán)供血，緩解末梢皮膚冰涼、疼痛及水腫情況，提高末梢血氧含量，減少末梢循環(huán)障礙及相關(guān)并發(fā)癥，阻止病情進(jìn)一步惡化?？紤]原因主要認(rèn)為是：其一，基于循證的集束化綜合護(hù)理中的每一項(xiàng)干預(yù)措施都經(jīng)過臨床證實(shí)，有跡可循，同時(shí)結(jié)合患者病情及需求等規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作，對患者實(shí)施體位護(hù)理、保護(hù)性約束、動態(tài)壓力療法和四肢按摩護(hù)理等，能有效改善化患者四肢末梢循環(huán)供血，降低末梢循環(huán)障礙及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；其二，在實(shí)施前對所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，能有效提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，進(jìn)而提升臨床干預(yù)質(zhì)量；其三，對患者進(jìn)行健康教育，給予個(gè)體化心理疏導(dǎo)，能提高患者對疾病治療的認(rèn)知，緩解患者不良情緒，使患者對護(hù)理人員更加信任，提高患者配合度。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組各方面護(hù)理滿意度評分高于對照組(P<0.01)，說明基于循證的集束化綜合護(hù)理對提高患者滿意度有重要作用。在本研究中，我們充分體現(xiàn)人文主義，加強(qiáng)綜合護(hù)理，能有效預(yù)防末梢循環(huán)障礙發(fā)生，并提高患者滿意度。

綜上所述，對ICU重癥患者實(shí)施基于循證的集束化綜合護(hù)理，能有效改善患者末梢循環(huán)供血，降低末循環(huán)障礙及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并提高患者滿意度。