失效與效應分析模式在兒科留置針非計劃拔管和堵管中的應用

李 靜，劉 云，吳 丹

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

留置針是輸注藥物、提供營養(yǎng)的重要途徑，不僅給急救帶來方便，同時也更加快捷、有效[1]。另外靜脈留置針不僅可減少穿刺次數(shù)、減輕痛苦、增加舒適，同時也可減輕護理人員工作量、提高工作效率[2]。留置針易出現(xiàn)堵管、穿刺點感染等并發(fā)癥，影響患兒舒適，造成非計劃拔管，引起家長不滿，形成醫(yī)療糾紛[3]。失效與效應分析模式是近年來比較新穎的一種護理方法[4]，通過分析既往和目前護理過程中存在的失效模式數(shù)據(jù)，預防各種高風險因素，明確失效的原因，提供改進方式，隨后追蹤，可防止失效模式的再發(fā)生，有效提升護理質(zhì)量。2018年1月1日～7月31日，我們將失效與效應分析模式應用于兒科留置針非計劃性拔管和堵管中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例留置針患兒為研究對象。納入標準：①所有患兒具有靜脈輸液的指征，同時符合使用留置針的使用標準；②家長知情，并愿意配合輸液和本次研究，已簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料不完整的患兒；②合并血管疾病的患兒。根據(jù)住院尾號奇偶的不同分為對照組和觀察組各40例，對照組男18例、女22例，年齡1～11 (8.9±2.4) 歲；觀察組男18例、女22例，年齡1～12 (8.6±2.1) 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用失效與效應分析模式，具體內(nèi)容如下。①組建失效及效應分析護理小組。由護士長挑選成員，成員需具備具有以下條件：參加工作5年以上，具有豐富的留置針經(jīng)驗、本科及以上學歷，對本次研究有較高的參與性和積極性。挑選人員組成專業(yè)的失效及效應分析團隊，由護士長擔任組長，組員包括床位醫(yī)生和主管護師。②采用頭腦風暴法開展留置針相關高危因素的探討。會議內(nèi)容包括介紹失效與效應分析模式的管理流程，繪制留置針常規(guī)護理流程，識別操作中存在的失效模式，分析其原因和影響，會議時間約1 h。③繪制留置針常規(guī)護理流程圖。小組成員討論留置針的護理流程，隨后明確其主要流程，識別失效模式，分析失效的原因，并制訂改善方案，團隊根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗以及參考相關指南等，分別從以下幾個方面進行分析：a.未及時發(fā)現(xiàn)留置針回血，主要原因是護理人員未按時維護，護理人員應及時巡視患兒，對不愿維護的患兒做好家長和自身的心理疏導，及時與家長溝通，也可邀請相同經(jīng)歷的同伴進行同伴教育；設計專用的留置針巡查記錄表，包括穿刺部位有紅腫熱痛、留置針的固定情況等，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即處理，要求床位護士嚴格遵循護理制度查看，記錄巡視的質(zhì)量和績效掛鉤。b.患兒的自身維護能力較差，伴有抵觸的情緒因素，護理人員需要增加教育方法，如播放動畫、講故事，以做好心理疏導；同時要求家長參與到教育的整個過程中，關注健康教育效果，及時為家長講述留置針維護的重要性，使患兒有效配合。c.健康教育采用大段材料，患兒及家長不易掌握，故應及時更新健康教育材料，多采用圖片、視頻等影像資料。d.藥物輸注采用刺激性藥物或高濃度藥物，這類藥物易發(fā)生堵管，故用藥前密切關注藥物的特性，注意有配伍禁忌或需要沖管的藥物，采用肝素正壓封管，防止堵管的發(fā)生。e.護理人員手衛(wèi)生未達標，護理人員對此應該制定留置針手衛(wèi)生的規(guī)范并進行培訓，強調(diào)七步洗手法，加強護理操作過程中的無菌觀念，注意衛(wèi)生監(jiān)督，對不合格的護理人員再次考核。f.護理人員的留置針穿刺技術不熟練，未掌握穿刺規(guī)范，因此,需加強留置針穿刺的培訓，包括穿刺時避開關節(jié)和靜脈瓣，穿刺角度不可過小，應直刺血管，防止送管時導管打折等，以減少堵管的發(fā)生。g.護理人員沖、封管技術不熟練，未掌握沖封管規(guī)范，因此需加強留置針沖封管的培訓，包括正確掌握脈沖式?jīng)_管及正壓封管手法。h.加強固定，使用防汗透氣，黏性大的透明貼膜。

1.3 觀察指標 ①情緒狀態(tài)：采用焦慮自評量表(SAS)[5]、抑郁自評量表(SDS)[6]比較兩組護理前后的情緒狀態(tài)，評分與心理狀態(tài)呈負相關。②護理效果：比較兩組護理前后的留置針留置時間和留置安全質(zhì)量風險優(yōu)選指數(shù)(RPN)[7]。指數(shù)越低則提示留置的安全性越高。③并發(fā)癥：記錄兩組護理后的并發(fā)癥發(fā)生率，包括堵管、穿刺點感染、非計劃性拔管、意外脫管。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組護理前后護理效果比較 見表2。

表2 兩組護理前后護理效果比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

靜脈輸液治療具有起效快、操作簡便、便于實施等特點，是護理過程中重要的方法之一[8]。根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國門診的輸液率較高，住院患者輸液率>90%[9]。由于輸液治療是一種侵入性操作，給患者帶來一定的隱患和風險，由于小兒的特殊性，留置針患兒的輸液不良事件是目前護理過程中關注的重點。失效及效應分析模式是一種以團隊為系統(tǒng)的前瞻性系統(tǒng)分析方法，可有效識別出目前存在的故障原因并通過討論得出糾正故障的建議措施，以提高質(zhì)量的方法，該模式目前已被國外廣泛認可并應用[10]。失效與效應分析模式的重點是強調(diào)預防而不是出錯后再糾正，是從源頭上杜絕高危因素[11]。本次護理小組通過采用失效與效應分析模式找出患兒留置針不良事件產(chǎn)生的高危因素，并根據(jù)結(jié)果制定了相應的干預流程，避免不良事件產(chǎn)生的高危因素，為臨床工作提供參考。

本組研究運用失效與效應分析模式發(fā)現(xiàn)，患兒靜脈血管細小、血管通透性大、不易固定，因此，兒科留置針的患兒是靜脈炎和非計劃性拔管發(fā)生的高危人群[12]。此外，從根本原因分析，本研究發(fā)現(xiàn)常見的高危因素，主要有以下幾點：①留置針患兒院內(nèi)時間較短，護理人員無法時刻留在患兒身邊，缺乏專業(yè)人員指導，易導致留置針移位或者脫落。②健康教育不足，家屬維護留置針知識欠缺，患兒好動，易出汗，活動度和活動頻率較高，故留置針易脫落或弄臟，留置針回血多，再加上輸液時間不固定，即使采用生理鹽水封管留置針易脫落和移位，部分患兒出現(xiàn)滲液[13]。③穿刺是一種有創(chuàng)操作，患兒易產(chǎn)生恐懼心理，配合穿刺欠佳，導致穿刺時出錯，引發(fā)靜脈炎。本研究對上述高危因素反復查證和討論，制定合理有效的護理方案，具體如下：①采用肝素正壓封管可減少堵管的發(fā)生，不易引發(fā)患兒出血[14]；培訓操作護士，加強無菌觀念，糾正護理人員既往不良的行為，同時減少操作不良引發(fā)的靜脈炎；對穿刺點定期評估，合理采用敷貼固定留置針，可減少患兒非計劃拔管、意外脫管、感染等。②加強家長健康教育，強化家長對留置針的認知，使其明確如何保護靜脈留置針，患兒受到良好的照顧。③規(guī)范護理人員的留置針穿刺技術和沖、封管技術，減少靜脈炎、堵管等；選擇防汗透氣、黏性大的透明貼膜，可減少穿刺處皮膚感染、非計劃拔管、意外脫管的發(fā)生。通過對護理措施的改進，優(yōu)化留置針的每一步操作，使操作更加具體、標準和科學，保證有效預防護理風險，提高患兒的安全性，護理人員充分認識到并發(fā)癥產(chǎn)生的高危因素，嚴格按照制定的護理措施落實。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組留置時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃性拔管、堵管發(fā)生率降低，體現(xiàn)失效與效應分析模式在預防并發(fā)癥中的效果。本研究還著重強調(diào)對患兒的心理護理，采用講故事、播放動畫片等方式，緩解患兒的負性情緒，提升家長對留置針的認知，同時提高家長和患兒的配合度，從而促進患兒的康復。

綜上所述，失效與效應分析模式適用于靜脈留置針的患兒，可有效降低堵管和非計劃性拔管的發(fā)生率，保證患兒的護理安全，同時有助于緩解患兒的不良情緒，提升患兒及家長的配合度，值得臨床推廣應用。