基于臨床路徑的護(hù)理模式在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者中的應(yīng)用

吳玉琴，王 云，周麗娟

(泰州市人民醫(yī)院 江蘇泰州225300)

我國(guó)急性腦卒中發(fā)病率較高，絕大部分康復(fù)期患者都存在不同程度的肢體功能或語(yǔ)言功能障礙，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[1]。臨床實(shí)踐表明，早期溶栓治療可有效恢復(fù)腦部組織供血，改善因缺血帶來(lái)的不良結(jié)局，是降低致殘率和病死率的關(guān)鍵要素[2]。然而溶栓后患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、出血等，降低溶栓治療效果，故對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求[3]。臨床路徑按照標(biāo)準(zhǔn)化流程，旨在提升醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量[4]?；谶@一背景，通過(guò)查閱相關(guān)資料，并與醫(yī)療部門溝通，制定部分特定的診斷或手術(shù)臨床護(hù)理路徑，使患者住院期間感受“程序化、標(biāo)準(zhǔn)化”護(hù)理活動(dòng)，包括檢查、治療、用藥、飲食、康復(fù)等，以提高其住院滿意度及治療依從性。另外，此項(xiàng)活動(dòng)的開(kāi)展，為護(hù)士提供臨床實(shí)踐指南，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理行為，增強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性、計(jì)劃性，從而減少護(hù)理差錯(cuò)，確?；颊甙踩?。2019年1月1日～2020 年3月1日，我們將基于臨床路徑的護(hù)理模式應(yīng)用于40例急性缺血性腦卒中溶栓患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均明確診斷為急性缺血性腦卒中者；②均于我院接受溶栓治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)腦卒中者；②合并惡性腫瘤者；③患有嚴(yán)重精神障礙或精神異常者；④不愿參與本次研究者。按照住院號(hào)數(shù)字奇偶數(shù)不同分為對(duì)照組和觀察組各40例，觀察組男28例、女12例，年齡43～72 (57.6±0.8)歲；對(duì)照組男26例、女14例，年齡42～73 (56.8±0.6)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用健康教育、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。觀察組則采用基于臨床路徑的護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。①成立臨床護(hù)理路徑小組。挑選護(hù)士長(zhǎng)、床位醫(yī)生、高年資護(hù)士為護(hù)理小組成員，護(hù)士長(zhǎng)為小組護(hù)理人員培訓(xùn)有關(guān)腦卒中溶栓和臨床路徑相關(guān)內(nèi)容，包括溶栓治療的優(yōu)缺點(diǎn)、并發(fā)癥，臨床路徑方法、重要性、具體實(shí)施方法、注意事項(xiàng)等，培訓(xùn)后由小組成員共同探討，制訂符合本科室的臨床路徑，制訂時(shí)需反復(fù)分析并結(jié)合專家意見(jiàn)，制訂一個(gè)包括用藥、時(shí)間、方法、目標(biāo)等表格式診療及護(hù)理計(jì)劃。②嚴(yán)格按照擬定的臨床路徑對(duì)腦卒中溶栓患者實(shí)施護(hù)理。應(yīng)用時(shí)嚴(yán)格把關(guān)，詳細(xì)記錄實(shí)施內(nèi)容、時(shí)間，由護(hù)士長(zhǎng)定期抽查，科室臨床路徑小組定期對(duì)實(shí)施過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，查明原因，并隨時(shí)糾正。③醫(yī)生職責(zé)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)挑選符合臨床路徑的患者，并通知臨床路徑護(hù)理小組；醫(yī)生按照臨床路徑表的每日進(jìn)度執(zhí)行醫(yī)囑，查房和交班時(shí)詳細(xì)交接患者相關(guān)病情和異常情況；科主任擔(dān)任臨床路徑總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)與護(hù)理小組成員之間的組織、協(xié)調(diào)與溝通。④ 護(hù)士職責(zé)。對(duì)進(jìn)入路徑的患者，病歷夾以“ 臨床路徑” 字樣以示區(qū)別；指導(dǎo)患者進(jìn)高維生素、高纖維素食物，避免食物過(guò)咸引發(fā)高血壓，應(yīng)鼓勵(lì)其多食水果、蔬菜，避免食用各類刺激性食物。根據(jù)路徑為患者指導(dǎo)飲食，從流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食。對(duì)患病前吸煙、嗜酒者，囑其戒煙、戒酒，保持良好的生活習(xí)慣；強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性、遵醫(yī)囑用藥的必要性，提高治療依從性，并對(duì)家屬康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬為患者梳洗、翻身、喂食等；護(hù)理人員為患者進(jìn)行溶栓前健康教育，向患者及家屬介紹臨床路徑的特點(diǎn)，避免患者過(guò)于緊張，導(dǎo)致血壓升高，甚至誘發(fā)腦出血。護(hù)理過(guò)程中患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)救治措施。溶栓后 24 h 囑患者絕對(duì)臥床休息，根據(jù)路徑進(jìn)行肢體、語(yǔ)言功能鍛煉，防止出現(xiàn)壓力性損傷或肌肉萎縮、痙攣。溶栓后1～2 周，指導(dǎo)患者復(fù)查 CT，每日護(hù)理查房時(shí)，關(guān)注患者的癥狀和體征，防止各類并發(fā)癥發(fā)生；鼓勵(lì)患者身體條件允許下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)肢體康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽及日常生活能力、各項(xiàng)生活能力的訓(xùn)練；出院前做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者的飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)行健康的生活方式及康復(fù)訓(xùn)練，定期隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組自我效能，采用慢性病自我效能表(CDSES)[5]進(jìn)行評(píng)分，此量表包括4個(gè)方面，每項(xiàng)總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能越高。②采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer[6]運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)和改良 Barthel 指數(shù)量表(MBI)[7]分別評(píng)估患者的上下肢體能力和日常生活活動(dòng)能力，上下肢肢體能力總分99，總分越高表明能力越強(qiáng)。③比較兩組護(hù)理滿意度。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組CDSES評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組CDSES評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后FMA、MBI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后FMA、MBI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

急性腦卒中發(fā)病率隨社會(huì)老齡化的轉(zhuǎn)變而增加[8]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腦卒中的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究，得出高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等因素是發(fā)病的高危因素，這些因素導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致大腦局部供血不足，腦組織發(fā)生缺血和缺氧[9]。腦卒中患者常表現(xiàn)為頭暈惡心、失語(yǔ)、肢體癱瘓等，溶栓治療可改善癥狀[10]。急性缺血性腦卒中的護(hù)理干預(yù)是復(fù)雜、多環(huán)節(jié)、多因素共同作用的整體，在護(hù)理過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)影響護(hù)理效果，在時(shí)間窗內(nèi)使患者得到有效的救治，用最短、最快和最準(zhǔn)確的方法配合醫(yī)生治療，是目前護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)?；谂R床路徑的護(hù)理模式是通過(guò)對(duì)某一疾病的探討，醫(yī)務(wù)人員共同制訂一系列治療、護(hù)理等醫(yī)療干預(yù)程序，嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可減少人力、物力資源的浪費(fèi)，使患者獲得更高的護(hù)理質(zhì)量[11]。本文旨在探討急性缺血性腦卒中溶栓后患者行臨床路徑護(hù)理的效果。

臨床路徑可提高業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作。臨床路徑制定前，部分低年資護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)理工作中存在較大的盲目性和隨機(jī)性，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員之間的配合性存在欠缺[12-13]。本研究成立護(hù)理路徑小組，通過(guò)培訓(xùn)和討論，為醫(yī)護(hù)人員提供計(jì)劃性、規(guī)范性的治療、護(hù)理流程；通過(guò)標(biāo)明時(shí)間和采取護(hù)理措施，實(shí)施中明確規(guī)定醫(yī)生、床位護(hù)士和小組負(fù)責(zé)人的職責(zé)和要求，明確醫(yī)護(hù)人員的治療行為和治療目的；通過(guò)比較路徑可及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并進(jìn)行干預(yù)，起到減輕醫(yī)生、護(hù)士的工作量和減小失誤的作用。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員，根據(jù)路徑向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其自護(hù)能力得到保障。本研究結(jié)果顯示，觀察組CDSES評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示臨床路徑可提升醫(yī)護(hù)人員的工作人力，工作更到位，健康教育效果更佳。

臨床路徑可提高護(hù)理滿意度。臨床路徑以圖表形制定，簡(jiǎn)潔明了，為患者提供一個(gè)完整的、有計(jì)劃的醫(yī)療護(hù)理程序[14]?；颊呒凹覍倏汕逦私饧膊〉闹委熡?jì)劃，對(duì)自身疾病治療階段有詳細(xì)了解。護(hù)理人員依據(jù)路徑為患者進(jìn)行心理護(hù)理，又進(jìn)一步加深了患者對(duì)疾病的認(rèn)知，減輕其負(fù)性情緒。通過(guò)路徑制訂飲食、生活和康復(fù)護(hù)理，護(hù)理人員了解護(hù)理中的注意事項(xiàng)，按照計(jì)劃實(shí)施，同時(shí)又滿足患者的知情同意權(quán)，此外每周定期討論指出其存在的不足，及時(shí)改進(jìn)，可提高護(hù)理質(zhì)量?；谂R床路徑的護(hù)理模式加強(qiáng)患者與醫(yī)生間的互動(dòng)，隨護(hù)理計(jì)劃和治療計(jì)劃的不斷修改和完善，臨床護(hù)理路徑解決治療和護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)探討制訂針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，更有助于患者恢復(fù)，同時(shí)為臨床實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)，更好地為患者服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組FMA評(píng)分、MBI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，表明患者肢體能力和生活能力均得到提升，護(hù)理滿意度也得到提高。

綜上所述，對(duì)急性缺血性腦卒中溶栓后患者采用基于臨床路徑的護(hù)理模式，醫(yī)護(hù)人員密切配合度及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提高，患者的肢體能力和生活能力提高，患者的護(hù)理滿意度也得到提升。隨著人們對(duì)健康要求的提高，臨床路徑已成為一種高效的護(hù)理模式，逐步在臨床中應(yīng)用和推廣。