以i-PARIHS為概念框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在大腸癌化療患者中的應(yīng)用

賀鮮嬌，楊 玲，覃美綠，唐新華，陳 潔

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣西南寧530022)

我國(guó)每年增加大腸癌病例約13萬(wàn)，占全身惡性腫瘤的12%～15%，大腸癌早期可通過(guò)單純手術(shù)治療，但由于大腸癌早期癥狀隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，5年生存率較低[1]。化療是預(yù)防大腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段之一，也是中晚期無(wú)法手術(shù)者的首選治療方案。目前，臨床常用的FOLFOX、FOLFIRI等治療方案，可延長(zhǎng)大腸癌患者無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期[2]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理取得了一定成績(jī)，但基于循證醫(yī)學(xué)研究方法較少。促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用模式修訂版(i-PARIHS)是一種指導(dǎo)循證臨床實(shí)踐、促進(jìn)理論研究結(jié)果在臨床轉(zhuǎn)化的概念框架，于臨床護(hù)理中獲得較多應(yīng)用[3]。本研究旨在探討以i-PARIHS為概念框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)大腸癌化療患者身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～6月1日收治的150例大腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為大腸癌且行化療的患者；②能讀懂中文，有正常溝通交流能力，既往無(wú)精神疾病和意識(shí)障礙者；③能理解并配合完成問(wèn)卷調(diào)查，愿意與調(diào)查者保持電話或通信聯(lián)系者；④無(wú)合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、惡病質(zhì)等嚴(yán)重疾病者；⑤美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分0～2分或Karnofsky(KPS)評(píng)分≥60分者；⑥年齡18～75歲者；⑦預(yù)計(jì)存活期≥6個(gè)月者；⑧對(duì)本研究知情同意并簽字確認(rèn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重癥疾病者；②心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；③行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療者；④患有精神類疾病、認(rèn)知功能障礙或表達(dá)功能障礙者；⑤治療和護(hù)理依從性較差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各75例。對(duì)照組男43例、女32例，年齡43～69(57.23±8.12)歲；腫瘤位置：右結(jié)腸21例，左結(jié)腸26例，直腸28例；分化程度：低度35例，中度26例，高度14例；TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期38例，Ⅳa期21例。觀察組男46例、女29例，年齡43～72(57.72±9.35)歲；腫瘤位置：右結(jié)腸19例，左結(jié)腸27例，直腸29例；分化程度：低度33例，中度26例，高度16例；TNM分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期37例，Ⅳa期23例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如日常普通膳食、常規(guī)健康指導(dǎo)、心理干預(yù)，并配合醫(yī)生完成各項(xiàng)治療性操作。觀察組給予i-PARIHS為概念框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體如下。

1.2.1 臨床情境判斷 ①回顧性分析2018年本科室進(jìn)行化療的大腸癌患者臨床資料，了解一般資料(年齡、性別、體質(zhì)量、身高、腫瘤分期)、日常膳食、營(yíng)養(yǎng)狀況等。②與科室護(hù)理人員談話，了解其對(duì)化療和腫瘤引起營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)化療和患者生存質(zhì)量和生存期存在負(fù)性影響的情況，良好的營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面的認(rèn)識(shí)、態(tài)度，以及對(duì)目前大腸癌化療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的評(píng)價(jià)和建議。通過(guò)以上信息的搜集和整理，明確科室護(hù)理人員對(duì)大腸癌化療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)問(wèn)題以及需求。

1.2.2 證據(jù)匯總 根據(jù)明確的問(wèn)題和護(hù)理人員需求，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、NCBI等國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)文獻(xiàn)資源網(wǎng)站上以“大腸癌”“結(jié)腸癌”“直腸癌”“化療”“營(yíng)養(yǎng)支持”“營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”“colorectal carcinoma”“chemotherapy”“nutrition support”等作為主題詞進(jìn)行檢索。采用JBI 2014版證據(jù)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)[4]和Oxford證據(jù)質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2011版)[5]對(duì)搜集的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，匯總最佳的證據(jù)資源，最終納入以下5條可用于臨床的證據(jù)：①采用主觀全面營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(SGA)[6]從患者的病史、體格檢查入手分析其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。②入院后對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康行為知識(shí)教育，協(xié)助建立“合理膳食、充足睡眠、勞逸結(jié)合、適量運(yùn)動(dòng)及平衡心理”的健康生活理念。③臨床營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)每例患者的健康、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和飲食禁忌制訂個(gè)性化飲食計(jì)劃，并根據(jù)其病情和治療需要隨時(shí)調(diào)整。④于化療前3 d連服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑[15～20 ml/(kg·d)]，化療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)停用，緩解并恢復(fù)正常飲食后繼續(xù)服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。⑤根據(jù)患者對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的消化、吸收情況，適量服用免疫增強(qiáng)劑、促胃腸動(dòng)力藥物。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用 ①成立臨床應(yīng)用管理小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，納入主治醫(yī)師2名、主管護(hù)師4名，主要負(fù)責(zé)促進(jìn)證據(jù)臨床應(yīng)用的管理監(jiān)督和質(zhì)量控制。②培訓(xùn)。對(duì)科室所有護(hù)士進(jìn)行促進(jìn)證據(jù)相應(yīng)護(hù)理措施的培訓(xùn)。③反饋和總結(jié)。對(duì)護(hù)士在應(yīng)用5條證據(jù)進(jìn)行大腸癌化療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中的意見(jiàn)和建議進(jìn)行總結(jié)并加以改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①身體狀況：分別于化療前1 d、化療第28天、化療第56天觀察兩組KPS評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、SGA評(píng)分。②不良反應(yīng)：依據(jù)WHO制定的《抗癌藥物常見(jiàn)毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[7]將患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)分為0～Ⅳ度。③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：分別于患者化療前1 d、化療第56天采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)。④免疫功能：分別于化療前1 d、化療第56天采集患者空腹靜脈血，采用免疫透射比濁法測(cè)定體液免疫指標(biāo)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM濃度，采用流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測(cè)細(xì)胞免疫指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平。⑤生活質(zhì)量：采用大腸癌生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLICP-CR)[8]于化療前1 d、化療后3個(gè)月評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。該量表包含32個(gè)條目，可歸納為軀體功能(GPH)、社會(huì)功能(GSO)、心理功能(GPS)、共性癥狀及不良反應(yīng)(GSS)、特異模塊(SCR)。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療前后身體狀況指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組化療前后身體狀況指標(biāo)比較

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、惡心嘔吐、腹瀉發(fā)生率分別為34.67%、29.33%、20.00%、41.33%、32.00%，對(duì)照組分別為37.33%、26.67%、24.00%、40.00%、36.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組化療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組化療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2.4 兩組化療前后免疫功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組化療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5 兩組化療前后QLICP-CR評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組化療前后QLICP-CR評(píng)分比較(分，

3 討論

中晚期惡性腫瘤患者身體機(jī)能下降，胃腸功能減弱，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，且患者化療可造成胃腸道不良反應(yīng)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，營(yíng)養(yǎng)不良可造成化療療效降低。因此，惡性腫瘤化療過(guò)程中越來(lái)越重視營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。但由于臨床醫(yī)生和護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)知識(shí)掌握程度較低，故惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)普遍較差。大腸癌化療后患者快速提升營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式之一就是通過(guò)循證醫(yī)學(xué)將最佳的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)證據(jù)引入到化療中，而循證是系統(tǒng)的、涉及臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)多個(gè)環(huán)節(jié)的過(guò)程，需完善的理論概念框架指導(dǎo)這一過(guò)程[9]。20世紀(jì)90年代，英國(guó)學(xué)者Kiston開(kāi)發(fā)并制訂詢證護(hù)理中證據(jù)應(yīng)用操作方法，即促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用模式(PARIHS)，后經(jīng)不斷開(kāi)發(fā)和完善，逐漸形成i-PARIHS。國(guó)外多數(shù)研究認(rèn)為，i-PARIHS能夠指導(dǎo)循證實(shí)踐[10-11]，但目前較少見(jiàn)到國(guó)內(nèi)關(guān)于這一領(lǐng)域的報(bào)道。

本研究以i-PARIHS為概念框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，通過(guò)臨床情境判斷、證據(jù)匯總、證據(jù)應(yīng)用，分析了大腸癌化療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳的原因，并通過(guò)文獻(xiàn)檢、證據(jù)質(zhì)量分級(jí)確定5條證據(jù)，通過(guò)反饋和總結(jié)實(shí)現(xiàn)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)。Loan BTH等[12]認(rèn)為，早期篩查并確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)給予必要的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、預(yù)后。本研究中，引用證據(jù)中的SGA雖未整合任何實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但同常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，SGA預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良的敏感性為82%，特異性為72%，且醫(yī)生與護(hù)士的評(píng)價(jià)吻合率達(dá)90%[13]。因此，采用SGA能對(duì)大腸癌化療患者作較準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，并為個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃的制訂提供依據(jù)。腫瘤患者化療中體重下降較為普遍，有研究發(fā)現(xiàn)，BMI可作為多數(shù)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，且BMI波動(dòng)較小患者對(duì)化療耐受程度較好[14]。KPS是評(píng)價(jià)患者身體狀態(tài)的經(jīng)典指標(biāo)[15]。本研究以采用多個(gè)指標(biāo)共同評(píng)價(jià)患者化療中身體狀況，更加全面，有利于維持患者良好身體狀態(tài)更佳。大腸癌化療患者因治療和腫瘤原因造成沉重的生理、心理壓力，故于化療和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上注意疏導(dǎo)患者不良情緒，使其保持充足的睡眠，進(jìn)一步提高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。臨床營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)每例患者具體情況制定合理、均衡的個(gè)體化膳食計(jì)劃，并根據(jù)治療反應(yīng)和病情變化適時(shí)調(diào)整，使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)貫穿于治療全過(guò)程中，既保證了均衡營(yíng)養(yǎng)的攝入，又減輕了因胃腸道反應(yīng)造成飲食減少、自身營(yíng)養(yǎng)損耗，改善了患者身體狀況。本研究在國(guó)內(nèi)首次探討了以i-PARIHS為概念框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)大腸癌化療患者的護(hù)理效果，結(jié)果表明，觀察組化療第28天、第56天KPS評(píng)分、BMI和SGA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，化療后ALB、PA、TP、Hb、IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，化療后QLICP-CR各領(lǐng)域評(píng)分(GSO除外)均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示以i-PARIHS為概念框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，近期療效的提高可能是由于觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能更佳，化療耐受滿意使治療依從性滿意。

綜上所述，以i-PARIHS為概念框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提高營(yíng)養(yǎng)水平和生活質(zhì)量，維持免疫功能，改善患者身體狀態(tài)。本研究未對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪，暫無(wú)法確定以i-PARIHS為概念框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是否能夠影響患者遠(yuǎn)期生存率和生存質(zhì)量，需較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。