經(jīng)尿道綠激光前列腺選擇性汽化術(shù)治療良性前列腺增生癥效果分析

邵廷飛

鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐步升高。手術(shù)是目前BPH患者的有效治療手段，主要包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)和經(jīng)尿道激光手術(shù)等[1]。本研究擬通過(guò)病例分析，以探討經(jīng)尿道綠激光前列腺選擇性汽化術(shù)(photoselective green light laser vaporization，PVP)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-11—2020-08我院收治的BPH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及直腸指檢、前列腺超聲、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、尿動(dòng)力學(xué)等檢查明確診斷。(2)符合本研究中的相關(guān)手術(shù)指征[2]。(3)臨床及隨訪(fǎng)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全者。(2)合并泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石、狹窄和嚴(yán)重感染者。(3)神經(jīng)源性膀胱，或有泌尿系統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)史者。(4)治療依從性差或無(wú)法完成隨訪(fǎng)者。本研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的BPH患者80例，依據(jù)手術(shù)方式分為PVP組和TURP組，各40例。2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2方法[3-5]骶管麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。PVP：儀器為北京瑞爾通公司綠激光治療(160型)，非接觸式綠激光。采用生理鹽水為沖洗液術(shù)中進(jìn)行持續(xù)低壓沖洗。在顯像系統(tǒng)監(jiān)視下置入汽化電切鏡，觀(guān)察尿道、精阜、尿道括約肌、前列腺、膀胱頸、膀胱、輸尿管開(kāi)口情況。根據(jù)光纖頭部的瞄準(zhǔn)光點(diǎn)定位，以膀胱頸及精阜為標(biāo)志，緩慢旋轉(zhuǎn)光纖汽化前列腺組織。先由中葉汽化至精阜，深至前列腺外科包膜，注意切割過(guò)程中切勿損傷精阜及精阜遠(yuǎn)端的尿道外括約肌。然后均勻汽化兩側(cè)葉及頂葉組織。最后修整前列腺尖部。檢查無(wú)活動(dòng)性出血及創(chuàng)面平整后退鏡。TURP：采用德國(guó)STORZ F26電切鏡，以5%甘露醇為沖洗液。置入電切鏡，檢查前列腺、膀胱頸部、三角區(qū),明確雙側(cè)輸尿管開(kāi)口、精阜位置,以及前列腺切除范圍。先切除前列腺中葉,深至前列腺外科包膜；然后逐步切除兩側(cè)側(cè)葉，深至包膜處環(huán)形肌纖維，電凝徹底止血。2組患者術(shù)后均留置F20三腔氣囊尿管行膀胱沖洗。

1.3觀(guān)察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：包膜穿孔、電切綜合征(TURS)、繼發(fā)出血、暫時(shí)性尿失禁、尿潴留、尿道狹窄。(3)治療效果[6-7]：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分量表(IPSS)評(píng)分、生活質(zhì)量(quality of life,QOL)評(píng)分、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)、殘余尿量。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)2組手術(shù)均順利完成，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVP組術(shù)中出血量少于TURP組，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間短于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥PVP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3治療效果2組患者術(shù)前的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、殘余尿量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療效果比較

3 討論

對(duì)于癥狀嚴(yán)重、存在明顯梗阻或并發(fā)癥的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。由于BPH患者多為合并多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的高齡人群，全身?xiàng)l件較差,對(duì)手術(shù)耐受力較弱。故應(yīng)采取創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，以及效果可靠的微創(chuàng)手術(shù)方式[8]。

TURP是治療BPH的一種成熟術(shù)式, 其在成像系統(tǒng)引導(dǎo)下，對(duì)增生的前列腺腺體在尿道內(nèi)應(yīng)用高頻電刀進(jìn)行切割，以達(dá)到解除梗阻，改善臨床癥狀的目的。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，具有手術(shù)創(chuàng)傷小和療效顯著等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床治療BPH的主要方式之一。但該術(shù)式出血量較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、止血不徹底，并易引起TURC等并發(fā)癥而增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，尤其不適合高齡和高危人群患者，故臨床應(yīng)用具有一定局限性[9]。因此，如何進(jìn)一步降低 BPH的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高老年患者術(shù)后生活質(zhì)量，已成為泌尿外科關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

PVP是近年來(lái)治療BPH的一種新興的外科技術(shù)，其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)使用波長(zhǎng)532 nm的綠激光光纖近距離作用于前列腺組織,使激光能量可以幾乎無(wú)衰減地通過(guò)沖洗液選擇性被富含血紅蛋白的組織吸收，產(chǎn)生足以使組織汽化的熱效應(yīng)，故可高效汽化電切前列腺腺體組織，并形成1～2 mm的凝固帶，迅速封閉腺體組織內(nèi)的小血管，能有效減少創(chuàng)面出血。(2)手術(shù)用時(shí)少，縮短了尿道外口壓迫缺血的時(shí)間；加之綠激光對(duì)組織穿透深度淺,故可以避免周?chē)M織損傷及包膜穿孔。(3)始終沿前列腺外科包膜進(jìn)行手術(shù)操作，因而切除更徹底，并利于降低TURS、膀胱痙攣、暫時(shí)性尿失禁、繼發(fā)性出血、尿道外口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[5]。(3)使用生理鹽水作為術(shù)中灌注液,對(duì)患者循環(huán)等系統(tǒng)的生理功能影響更小，安全性更高,尤其適用于高齡、大體積前列腺、合并癥多，以及不能接受TURP手術(shù)等患者[10]。

我們回顧性分析了近年來(lái)于我科行手術(shù)治療的80例BPH患者的臨床資料，對(duì)PVP治療BPH的臨床價(jià)值進(jìn)行探討。結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、殘余尿量均較術(shù)前改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦充分表明了PVP和TURP治療BPH 均有同樣確切的療效，但PVP的手術(shù)創(chuàng)傷更輕、并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間更短，安全性更高。

臨床實(shí)踐中我們體會(huì)到：(1)對(duì)于高?；颊邞?yīng)充分做好術(shù)前多方面評(píng)估，并要求手術(shù)者具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技巧。(2)術(shù)中汽化切割時(shí)要?jiǎng)蛩俎D(zhuǎn)動(dòng)光纖，防止汽化切割不均和過(guò)深，并保持汽化切割創(chuàng)面平整。(3)對(duì)于前列腺腺體較大者，術(shù)中亦可配合 TURP，以減少副損傷和出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

由于本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，且受條件限制，未對(duì)前列腺體積等因素進(jìn)行分組對(duì)比，因此PVP術(shù)治療 BPH的遠(yuǎn)期療效仍需更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)和多中心的前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，PVP治療BPH的臨床效果與TURP相當(dāng),但前者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時(shí)間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),尤其適合于高齡、高危BPH患者。