足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)在手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損患者中的應(yīng)用研究

王湘?zhèn)?謝廣中 陳文雄 袁凱平

廣東東莞市厚街醫(yī)院骨三科 東莞 523000

手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損多因擠壓傷、機(jī)器傷所致，常合并骨、肌腱、神經(jīng)、血管外露，在手外科中較為常見(jiàn)。皮瓣修復(fù)術(shù)是修復(fù)手部缺損的有效手段，以皮瓣覆蓋創(chuàng)面，盡可能恢復(fù)受損區(qū)域的感覺(jué)功能和外形[1-2]。腹部皮瓣、鄰指皮瓣等是修復(fù)手部缺損的重要方式，雖有一定療效，但存在損傷大，術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕等不足[3]。因足背皮瓣類似于手部皮膚軟組織質(zhì)地特性，逐漸被應(yīng)用于手部缺損治療。選擇本院收治的39例手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損患者作為研究對(duì)象，予以足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)治療，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-11我院骨三科行足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)的39例手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損患者的臨床資料。均符合《新編整形外科手術(shù)學(xué)》[4]中指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌證；所取皮瓣處血運(yùn)良好，指固有神經(jīng)、固有動(dòng)脈無(wú)損害。排除合并肌腱損傷、自身免疫性疾病、長(zhǎng)期使用類固醇類藥物、凝血功能障礙、重要臟器功能障礙，以及嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。男22例，女17例；年齡20～41歲，平均28.45歲。致傷原因：撞擊傷17例，刺傷6例，火器傷3例，擠壓傷13例。損傷部位：近節(jié)掌側(cè)聯(lián)合中節(jié)背側(cè)8例，中節(jié)掌側(cè)聯(lián)合近節(jié)背側(cè)6例，中節(jié)掌側(cè)聯(lián)合中節(jié)背側(cè)10例，手指近節(jié)掌側(cè)聯(lián)合近節(jié)背側(cè)15例?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。先清創(chuàng)患指，然后治療皮膚軟組織缺損以外的原發(fā)傷。對(duì)合并骨缺損、指伸肌腱損傷、指屈肌腱損傷者，分別予以游離髂骨塊植骨內(nèi)固定術(shù)、肌腱修復(fù)或?qū)嵤┳闵旒‰煲浦残迯?fù)、取掌長(zhǎng)肌腱移植或?qū)嵤┘‰煨迯?fù)。參考術(shù)前超聲檢查顯示的足背動(dòng)脈走行，按照創(chuàng)面形狀、大小、部位等，設(shè)計(jì)足背動(dòng)脈并聯(lián)皮瓣。切取足背內(nèi)側(cè)皮瓣，皮瓣的皮膚穿支血管明確后，自腱周組織的淺層逆行將皮瓣剝離。然后切取足背外側(cè)皮瓣。明確外側(cè)穿支皮瓣血管后，將皮瓣分離。根據(jù)患指動(dòng)脈血管蒂的部位、長(zhǎng)度確定皮瓣血管蒂對(duì)應(yīng)切取長(zhǎng)度。皮瓣完全游離后，將其移植至受區(qū)創(chuàng)面，與創(chuàng)面簡(jiǎn)單固定。經(jīng)皮下隧道將皮瓣血管蒂轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面周圍的受區(qū)血管蒂。選擇受區(qū)血管蒂時(shí)，確定患指雙側(cè)指固有動(dòng)脈均通暢后，血管蒂可選擇一側(cè)的指固有動(dòng)脈；即使其受損，在條件允許下仍可選擇其血管蒂；雙側(cè)血管蒂均無(wú)法作為受區(qū)血管蒂時(shí)，可選擇指總動(dòng)脈作為血管蒂。創(chuàng)面背側(cè)周圍的淺靜脈以皮瓣大隱靜脈吻合并將皮瓣攜帶的足背神經(jīng)、創(chuàng)面周圍的皮神經(jīng)縫合，以重建皮瓣感覺(jué)[5]。

2 結(jié)果

39例植皮、皮瓣均成活，創(chuàng)面均甲級(jí)愈合，切口一期愈合。隨訪(12.5±7.6)個(gè)月(范圍：5～22個(gè)月)，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無(wú)顯著色素沉著。患指外形及供足外形患指外形恢復(fù)理想，未發(fā)生潰瘍，亦未見(jiàn)皮膚破潰和明顯瘢痕攣縮，以及感覺(jué)異常等并發(fā)癥，行走功能恢復(fù)正常。

典型病例：男，20歲，右手因被機(jī)械壓傷入院，受傷至入院時(shí)間3.5 h。主要表現(xiàn)為出血、疼痛、活動(dòng)受限。入院檢查：右食指掌指關(guān)節(jié)處畸形，掌側(cè)創(chuàng)面2.0 cm×2.5 cm，存在貫通創(chuàng)口；背側(cè)創(chuàng)面2.4 cm×3.0 cm，肌腱、骨質(zhì)外露。創(chuàng)面邊緣軟組織、皮膚挫傷，創(chuàng)面污染程度嚴(yán)重且發(fā)生出血。食指掌指關(guān)節(jié)及周圍組織呈游離狀，肌腱、骨質(zhì)外露，色澤蒼白，無(wú)點(diǎn)壓回血，皮膚、軟組織嚴(yán)重挫傷，存在嚴(yán)重污染。急診行神經(jīng)血管探查后予以清創(chuàng)縫合和骨折內(nèi)固定手術(shù)并將肌腱、神經(jīng)縫合，留置VSD引流。術(shù)后1周創(chuàng)緣界限清晰，實(shí)施皮瓣修復(fù)術(shù)：清創(chuàng)滿意后，右手食指掌側(cè)創(chuàng)面3.0 cm×3.5 cm，背側(cè)創(chuàng)面3.5 cm×4.0 cm，切取皮瓣約為5.0 cm×4.5 cm，4.5 cm×4.0 cm。采用游離足背皮瓣將創(chuàng)面修復(fù)，取大腿中厚皮片植皮修復(fù)足背供區(qū)。術(shù)后創(chuàng)面Ⅰ期愈合，皮片、皮瓣全部成活。隨訪2個(gè)月，供區(qū)植皮未發(fā)生瘢痕攣縮，足部行走功能基本恢復(fù)正常，患指功能、外形恢復(fù)理想。

3 討論

因手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損具有創(chuàng)面多、損傷范圍大等特點(diǎn)，故修復(fù)難度較大[6]。皮瓣修復(fù)是治療手部缺損的重要手段，修復(fù)的基本原則為重建良好的外形，患手重要功能部位的感覺(jué)等能夠得到快速恢復(fù)，而理想的皮瓣是手術(shù)獲得成功的重要保證之一[7-8]。對(duì)于手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損者實(shí)施皮瓣修復(fù)時(shí)，需滿足以下條件：(1)盡可能滿足手功能需要。對(duì)手虎口部、手掌部等重要部位植皮期間易出現(xiàn)瘢痕攣縮或不耐磨等現(xiàn)象，影響手各項(xiàng)功能的良好恢復(fù)，因此，應(yīng)盡可能使用皮瓣修復(fù)。(2)對(duì)供區(qū)損傷小。(3)風(fēng)險(xiǎn)小。(4)完全能夠滿足創(chuàng)面覆蓋的需求。目前臨床修復(fù)手術(shù)的手段較多，均有一定的優(yōu)缺點(diǎn)。如帶蒂下腹部雙葉皮瓣修復(fù)具有皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、對(duì)供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但需多次手術(shù)，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，會(huì)增加患者痛苦[9]。足背三葉或多葉皮瓣修復(fù)皮瓣，旋轉(zhuǎn)方便且設(shè)計(jì)思路靈活、療效滿意，但操作復(fù)雜，存在較高的風(fēng)險(xiǎn)[10]。多塊游離微型穿支皮瓣(以骨間背動(dòng)脈為軸)修復(fù)療效滿意、副損傷小，但術(shù)后前臂供區(qū)易遺留線性瘢痕。

本研究39例患者切口均獲甲級(jí)愈合，創(chuàng)面亦均Ⅰ期愈合。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無(wú)顯著色素沉著，患指外形和供足外形恢復(fù)效果理想，未發(fā)生潰瘍、瘢痕攣縮、皮膚破潰，以及感覺(jué)異常等并發(fā)癥，行走功能正常。提示對(duì)手指掌背側(cè)皮膚聯(lián)合缺損者采用足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)療效確切。其主要優(yōu)點(diǎn)有：(1)可一次性完成手術(shù)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，避免患者承受不必要的痛苦；且治療周期相對(duì)較短，能夠節(jié)省患者的部分治療費(fèi)用。(2)皮瓣血管口徑粗、血供充分、易于吻合，利于提高手術(shù)成功率[11]。(3)皮瓣設(shè)計(jì)靈活，能夠按照創(chuàng)面形狀、大小設(shè)計(jì)并聯(lián)皮瓣，可一次性修復(fù)手指復(fù)合傷。(4)皮瓣色澤美觀、皮下脂肪不多、質(zhì)地佳，與正常手部皮膚相似度高，修復(fù)后外觀未呈現(xiàn)臃腫等現(xiàn)象，能夠達(dá)到“以形補(bǔ)形”的干預(yù)目標(biāo)[12]。

但足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)也存在一定的缺點(diǎn)，如各分支血管口徑及走行尚不能排除變異。但血管的皮支走行、分布存在特定的規(guī)律性，總體較為恒定，解剖相對(duì)容易，在嚴(yán)格掌握相關(guān)適應(yīng)證的前提下便能獲得確切療效。臨床使用足背并聯(lián)皮瓣修復(fù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)，以提高治療效果：(1)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，防止術(shù)后感染。(2)設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)防止肌腱外露；切取皮瓣時(shí)如出現(xiàn)肌腱外露現(xiàn)象，應(yīng)以周圍軟組織將其覆蓋，保障供區(qū)創(chuàng)面無(wú)出血點(diǎn)，確保植皮成活。(3)切取皮瓣時(shí)須注意加強(qiáng)對(duì)各分支血管及其皮支等組織的有效保護(hù)措施，術(shù)中避免對(duì)血管強(qiáng)行牽拉，防止皮瓣淺層組織所在的深層組織及血管蒂出現(xiàn)移位而影響皮瓣血供。(3)受區(qū)血管處理時(shí)，防止張力不均、隧道騎跨、扭曲等，應(yīng)確保皮下隧道存在足夠的寬松度。本研究仍存在，納入樣本量偏小且未與他人研究結(jié)果相對(duì)比等一定不足之處，后期仍需加大樣本量進(jìn)一步深入研究。