不同外周神經(jīng)阻滯方法用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的效果比較

李大軍 楊靜 于利文

河南光山縣人民醫(yī)院麻醉科 光山 465450

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，由于老年人多并存心、腦血管疾病，加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后嚴(yán)重疼痛，不但影響患者功能訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)康復(fù)質(zhì)量，而且可引發(fā)心血管不良事件[1]。外周神經(jīng)阻滯可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善其康復(fù)質(zhì)量；而且適應(yīng)證較廣，禁忌證少，是下肢手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛管理方式[2]。但傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯需依靠麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)，有一定的穿刺失敗率而影響鎮(zhèn)痛效果。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯可明確神經(jīng)穿刺位置，指導(dǎo)麻醉醫(yī)師把控進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃龋M(jìn)而提高穿刺成功率，改善麻醉效果，目前已逐漸應(yīng)用于臨床[3]。本研究擬比較超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯用于全麻下TKA老年患者的效果，為臨床選取鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。擇期全麻下行TKA老年患者86例，性別不限，年齡66～70歲，BMI 19～23(kg/m2)，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)[4]。無(wú)凝血功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，近6個(gè)月未應(yīng)用非甾體類抗炎藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各43例。于全麻后、切皮前觀察組在超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯，對(duì)照組在實(shí)施外周神經(jīng)阻滯時(shí)未應(yīng)用超聲引導(dǎo)。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后開(kāi)放靜脈通路，靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉山梨醇液8～10 mL·kg-1·h-1。常規(guī)監(jiān)護(hù)BP、HR、ECG、SpO2和BIS等。咪達(dá)唑侖(批號(hào)：20113433，江蘇九旭藥業(yè)有限公司)0.03～0.04 mg/kg、舒芬太尼(批號(hào)：20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯(批號(hào)：32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2～0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨[批號(hào)：20060927，上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司]0.2 mg/kg，依次靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行機(jī)械通氣。通氣頻率10～15次/min，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，吸入氧氣濃度50%，維持PETCO235～45 mmHg，SpO299%～100%[5]。丙泊酚(批號(hào)：20123138，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(批號(hào)：20030199，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.05～0.20 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈輸注行麻醉維持。間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg維持肌松，術(shù)中維持BIS值40～60。BP和HR較基礎(chǔ)水平升高20%時(shí)，靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 全身麻醉成功后，患者側(cè)臥，常規(guī)消毒、鋪巾。于切皮前觀察組行超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯(均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行)：采用便攜式超聲診斷儀(康達(dá)洲際醫(yī)療器械有限公司，i-M20)，將探頭置于患者臀后進(jìn)行掃描，找到并標(biāo)注 “微笑征”部位。于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，回抽無(wú)血液，推注0.2%羅哌卡因(批號(hào)：20173027，河北一品制藥股份有限公司)20 mL。超聲觀察藥物擴(kuò)散情況，確認(rèn)阻滯完成。對(duì)照組：于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子間做一連線，并在連線中做一垂線，以交叉點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。穿刺后，待患者出現(xiàn)異感時(shí)，回抽針管若無(wú)異常，則推注0.2%羅哌卡因20 mL進(jìn)行神經(jīng)阻滯。2組術(shù)后均連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因液。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)：分別于阻滯前(T1)、阻滯后10 min(T2)、切皮時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)觀察2組心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。(2)阻滯效果：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間。(3)并發(fā)癥和不良反應(yīng)：血管損傷、血腫和麻醉蘇醒后惡心、嘔吐發(fā)生情況。(4)鎮(zhèn)痛效果：分別記錄術(shù)后24 h(T5)、36 h(T6)和72 h(T7)的羅哌卡因用量和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)T2、T3時(shí)，2組患者的 HR、MAP逐漸升高，并于T4時(shí)降低。2組組間、時(shí)間點(diǎn)、組間與時(shí)間交互比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3穿刺并發(fā)癥和麻醉蘇醒后不良反應(yīng)觀察組患者穿刺并發(fā)癥和麻醉蘇醒后的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者穿刺并發(fā)癥麻醉蘇醒后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4神經(jīng)阻滯效果觀察組患者的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者神經(jīng)阻滯效果比較

2.5術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察組T5、T6時(shí)的羅哌卡因累計(jì)用量少于對(duì)照組，T5、T6、T7時(shí)的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

3 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，需行TKA的老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者逐年增高。受長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的影響，患者大多存在心理負(fù)擔(dān)較重而對(duì)TKA術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。有研究發(fā)現(xiàn)，有60%以上的接受TKA治療的老年患者，不但可因中或重度疼痛影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且可因慢性疼痛而影響手術(shù)效果和生活質(zhì)量[5]。因此，對(duì)行TKA治療的老年患者做好疼痛管理對(duì)其獲取良好的預(yù)后效果至關(guān)重要?；谝餞KA術(shù)后疼痛的主要原因與外周和中樞敏化密切相關(guān)，采取超前性鎮(zhèn)痛措施以降低外周和中樞敏化，可利于減輕患者的術(shù)后疼痛強(qiáng)度。有研究結(jié)果顯示，與椎管內(nèi)麻醉、腰叢神經(jīng)阻滯比較，外周神經(jīng)阻滯可保持麻醉及術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適用于行TKA的老年患者[6]。

傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯是憑借麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，由于在無(wú)可視化條件下實(shí)施，故穿刺時(shí)間長(zhǎng)、準(zhǔn)確性欠佳，且穿刺失敗率較高，易影響阻滯效果[7]。因此，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯已廣泛用于多種術(shù)后的鎮(zhèn)痛，并取得了滿意的效果[8-9]。我們開(kāi)展了本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，分析比較了超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯用于全麻下TKA老年患者的效果。結(jié)果顯示：T2、T3時(shí)間點(diǎn)2組患者的HR、MAP均逐漸升高，并于T4時(shí)降低，2組組間、時(shí)間點(diǎn)、組間與時(shí)間交互的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組穿刺并發(fā)癥和患者麻醉蘇醒后的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，T5、T6時(shí)的羅哌卡因累計(jì)用量少于對(duì)照組，T5、T6、T7時(shí)的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉用于老年TKA的良好效果和可行性。分析其原因在于：(1)超聲引導(dǎo)下可把控穿刺針角度及進(jìn)針深度，有利于準(zhǔn)確找到目標(biāo)神經(jīng)，確保麻醉藥物的阻滯效果，進(jìn)而延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果[10-11]。(2)可觀察麻醉藥物擴(kuò)散范圍，指導(dǎo)麻醉醫(yī)師及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝退幬飫┝浚欣跍p輕麻醉藥物引發(fā)的不良反應(yīng)[12-13]。(3)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行可視化穿刺，使麻醉醫(yī)師能清晰觀察穿刺路徑及目標(biāo)神經(jīng)的周圍組織及血管，提高穿刺精準(zhǔn)度，最大程度避免副損傷引發(fā)的并發(fā)癥，進(jìn)而提高穿刺安全性[14]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉用于老年TKA，可維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，穿刺并發(fā)癥和麻醉蘇醒后不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。