改良Miccoli術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌效果分析

連書現(xiàn)

河南汝州市中醫(yī)院普外科 汝州 467500

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的分化型甲狀腺癌，其中甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指腫瘤直徑<1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌[1]。近年來，隨著高頻超聲應用于健康體檢及甲狀腺疾病的篩查，加之超聲引導下細針穿刺抽吸活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB)水平的提高，PTMC的檢出率亦隨之升高[2-3]。雖然目前關(guān)于分化型甲狀腺癌甲狀腺的切除及淋巴結(jié)清掃范圍仍存在分歧，但最小范圍為腺葉切除和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃已達成共識[4]。傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)(traditional open thyroidectomy,TOT)、頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺切除術(shù)(scarless endoscopic thyroidectomy,SET)、改良Miccoli腔鏡輔助下手術(shù)(改良Miccoli)均是臨床治療甲狀腺疾病的常用手段[5]。本研究擬通過病例對照分析，探討改良Miccoli術(shù)治療PTMC的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2020-06我院普外科行患側(cè)腺葉切除、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的67例PTMC患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)均經(jīng)術(shù)前超聲、US-FNAB，或術(shù)中(后)病理學檢查確診。腫瘤單發(fā)，直徑≤10 mm。(3)意識清楚，無視聽、認知障礙。排除標準：(1)有頸部手術(shù)史。(2)重要臟器嚴重功能不全。(3)聲帶病變引起聲音嘶啞，低鈣血癥，以及妊娠期、哺乳期患者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為Miccoli組(35例)和TOT組(32例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全身麻醉，患者取仰臥位，肩部墊枕，頭部后仰，將頸部充分暴露。改良Miccoli術(shù)：在胸骨切跡上兩橫指，沿皮紋做2.0 cm弧形切口，逐層切開暴露頸白線。打開頸白線，向兩側(cè)游離并牽開頸前肌群。置入3.0 cm高清腔鏡。在腔鏡輔助下游離患側(cè)腺體，依次以超聲刀處理甲狀腺中靜脈、甲狀腺上動靜脈和甲狀腺下動靜脈。向內(nèi)側(cè)牽開腺體，明確喉返神經(jīng)的位置、走行及甲狀旁腺的部位，直視予以保護。分離患側(cè)腺體，離斷峽部，移除切除的腺葉送病理學檢查。常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。沖洗創(chuàng)面并止血，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預防感染。TOT術(shù)：經(jīng)頸前4～6 cm弧形切口常規(guī)游離皮瓣，完成患側(cè)腺體切除和Ⅵ區(qū)淋巴脂肪組織清掃。具體手術(shù)方法參考文獻[6]。

1.3觀察指標(1)手術(shù)及術(shù)后恢復情況：切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)，以及術(shù)后24 h疼痛強度、引流時間和住院時間。以視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛強度，分值為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。分值越高，疼痛越劇烈[7]。(2)統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1 a期間的復發(fā)率。(3)應激反應指標水平：手術(shù)前及術(shù)后48 h由我院醫(yī)學檢驗科檢測患者的血清皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、超敏-C反應蛋白(hs-CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后恢復情況Miccoli 組的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后24 h的VAS評分、引流時間和住院時間均優(yōu)于TOT組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。所有并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理后均于術(shù)后1周左右恢復正常。術(shù)后隨訪1 a，定期行門診復查和超聲掃查，均未發(fā)現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下，以及復發(fā)病例。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3應激反應指標水平2組患者術(shù)前的COR、ACTH、hs-CRP水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后48 h，2組患者的Cor、ACTH、hs-CRP水平均較術(shù)前升高，但Miccoli組的水平均顯著低于TOT組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的Cor、ACTH、hs-CRP水平比較

3 討論

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，乳頭狀癌是成人甲狀腺癌的最主要類型[8]。隨著近年來在健康體檢中應用高分辨率超聲對甲狀腺進行掃查和診斷水平的提高，PTMC已占甲狀腺癌新發(fā)病例的50%以上，雖然部分患者可有多中心病灶及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其分化好、惡性程度低、預后好[9]。手術(shù)是治療PTMC的重要手段之一，患側(cè)腺葉切除、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)已在臨床達成共識。手術(shù)方法主要有TOT、SET和改良Miccoli術(shù)。TOT技術(shù)成熟、效果可靠，其主要不足是創(chuàng)傷較大，切口愈合后在頸部裸露區(qū)遺留明顯瘢痕而影響患者的外形美觀。故隨著人們生活水平的提高、對美容效果的需求，以及腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，小切口甲狀腺手術(shù)、SET、Miccoli術(shù)，因符合患者對美容效果的要求，已在臨床中得到廣泛運用[7]。

小切口甲狀腺手術(shù)受操作空間及術(shù)野狹小限制，一般僅適用于無須腺葉切除及淋巴結(jié)清掃的單發(fā)、良性甲狀腺病變。SET術(shù)作為一種頸部無瘢痕美容術(shù)式，雖然通過顯示在監(jiān)視器屏幕上放大而清晰的圖像施術(shù)，便于精準進行腺葉切除、淋巴結(jié)清掃，以及對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的保護，提高了手術(shù)的安全性[10]。但在建立手術(shù)操作空間時，需對遠離術(shù)區(qū)的胸壁皮下組織游離，不但增加了手術(shù)用時及術(shù)中出血量[11]，而且術(shù)后需對胸壁進行加壓包扎，加劇了患者的疼痛感。傳統(tǒng)Miccoli手術(shù)雖然汲取了小切口和SET手術(shù)的優(yōu)勢，但腔鏡器械的“筷子效應” 仍不利于手術(shù)操作而有一定的局限性，故宜用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)[12]。改良Miccoli手術(shù)經(jīng)頸前微小切口入路，在腔鏡輔助下直接在術(shù)區(qū)進行操作，集頸前小切口和傳統(tǒng)Miccoli手術(shù)的優(yōu)勢于一體，故亦可用于PTMC的治療。

本研究對改良Miccoli手術(shù)與TOT術(shù)治療PTMC的效果進行對照分析，結(jié)果顯示：改良Miccoli手術(shù)的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后24 h的VAS評分、引流時間和住院時間均優(yōu)于TOT術(shù)；術(shù)后Cor、ACTH、hs-CRP水平均顯著低于TOT術(shù)；而且兩種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后隨訪1 a，均未發(fā)現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下，以及復發(fā)病例。充分表明了改良Miccoli手術(shù)治療PTMC的良好效果和安全性。分析主要原因為：(1)切口微小、操作簡便、對組織損傷小、安全性高，而且切口愈合后瘢痕不明顯，可兼顧美容效果。(2)無須遠距離游離皮瓣、充氣、建立潛艙等操作，可縮短手術(shù)用時和減少術(shù)中出血量。(3)應激反應指標中Cor可拮抗垂體、下丘腦和腎上腺軸興奮，并通過受體參與機體應激反應，其分泌受ACTH的調(diào)控，是機體重要的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素；hs-CRP亦為機體應激反應程度的指標，在機體受創(chuàng)傷、感染處于應激狀態(tài)時，其表達可顯著升高，故常用于檢測手術(shù)創(chuàng)傷大小和術(shù)后是否發(fā)生感染[13]。本研究中，行改良Miccoli手術(shù)患者的應激反應指標低于TOT術(shù)，證明Miccoli手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者應激反應影響較輕。

綜上所述，改良Miccoli術(shù)與TOT術(shù)治療PTMC均有較好效果及安全性，但改良Miccoli術(shù)具有切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕，以及對機體的應激反應指標水平影響較小等優(yōu)勢，更利于患者術(shù)后恢復。