創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合人工真皮移植治療四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面的影響

朱亞君

（宣城中心醫(yī)院，安徽 宣城，242000）

四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面的修復(fù)仍是臨床治療難題，因創(chuàng)傷面較嚴(yán)重并伴有皮膚缺損組織外露情況，應(yīng)首先實(shí)施創(chuàng)面清創(chuàng)借助無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎，經(jīng)反復(fù)換藥對(duì)創(chuàng)口炎癥進(jìn)行控制根據(jù)患者情況實(shí)施植皮手術(shù)[1]。目前臨床已經(jīng)對(duì)人工真皮移植手術(shù)及負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VAC）技術(shù)進(jìn)行廣泛應(yīng)用，其中VAC已經(jīng)被證實(shí)具有加快創(chuàng)面血管化進(jìn)程減低感染率減輕水腫的作用，通過(guò)加強(qiáng)皮片與受區(qū)整體貼合度可在一定程度上提高植皮手術(shù)效果[2]。目前國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面治療中應(yīng)用VAC 聯(lián)合人工真皮移植的報(bào)道。本研究主要對(duì)人工真皮移植治療與VAC 聯(lián)合在四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在為臨床治療方案選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年11 月-2020 年12 月我院接收的72 例因多種原因造成四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面的患者，其中男42 例，女30 例，年齡為8-61 歲，平均（36.52±5.31）歲，平均創(chuàng)面面積為（63.21±2.13）cm2；受創(chuàng)原因：外傷性創(chuàng)面41 例，壓迫性潰瘍12 例，瘢痕性潰瘍9 例，糖尿病性創(chuàng)面7 例，血管性創(chuàng)面3 例。創(chuàng)面部位：肩部4 例，前臂8 例，手部5 例，大腿3例，膝部9 例，小腿17 例，足部26 例；其中13 例患者伴有骨骼肌腱外露。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與聯(lián)合組，每組患者各36例。對(duì)比兩組患者基礎(chǔ)資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，皮膚缺損組織外露，創(chuàng)面無(wú)法實(shí)施一期縫合者；②創(chuàng)面位置不存在骨骼肌腱外露或外露最大面積小于10cm2者；③無(wú)本研究手術(shù)禁忌，自愿配合治療；④本研究已獲得我院倫理委員會(huì)書(shū)面批準(zhǔn)，患者均自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕度皮膚撕脫或缺損，可實(shí)施一期縫合；②創(chuàng)面基底條件較好，可經(jīng)自體斷層皮抑制或經(jīng)回植修復(fù)者；③合并有嚴(yán)重心、肺等重要臟器疾病者；④過(guò)敏體質(zhì)及不耐受本研究治療者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥神經(jīng)意識(shí)障礙或依從性差，不能完成本研究者。

1.3 方法

患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行化驗(yàn)檢查，給予患者使用頭孢類抗生素進(jìn)行預(yù)防。若患者創(chuàng)面較大則給予全身支持治療，糾正營(yíng)養(yǎng)較差的患者水、電解質(zhì)紊亂情況對(duì)其貧血及低蛋白血癥進(jìn)行糾正。患者均實(shí)施創(chuàng)面清創(chuàng)處理，將壞死皮膚及皮下組織、壞死肌肉、壞死肌腱進(jìn)行清除，避免創(chuàng)面存在其他殘留物。使用雙氧水及生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗。

對(duì)照組患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施人工真皮移植，方法：選擇人工真皮材料（皮能快愈敷料）于加用慶大霉素適量的生理鹽水內(nèi)浸泡，時(shí)間為20-30min，待人工真皮材料軟化后根據(jù)患者實(shí)際創(chuàng)面大小進(jìn)行裁剪。使用人工真皮專用硅膠模面手術(shù)刀進(jìn)行打孔，促進(jìn)引流，將裁剪好的人工真皮材料放置于創(chuàng)面上進(jìn)行覆蓋，可根據(jù)患者創(chuàng)面生長(zhǎng)評(píng)估情況在局部創(chuàng)面加入生長(zhǎng)因子，人工真皮材料放置時(shí)硅膠膜面向上，并將其邊緣與皮膚進(jìn)行縫合固定，固定后覆蓋紗布及棉墊并借助彈力繃帶進(jìn)行加壓固定。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行換藥，每次換藥間隔3d，若發(fā)現(xiàn)患處存在積液可小心擠出，治療3 周后對(duì)患者硅膠膜下組織色澤情況進(jìn)行觀察，若色澤紅潤(rùn)并伴有健康薄層肉芽組織生長(zhǎng)存在少量滲出液，硅膠膜與膠原蛋白海綿容易分離，表明硅膠膜可去除，將肉芽膜刮除后實(shí)施自體刃厚皮片移植。

聯(lián)合組患者給予VAC 技術(shù)聯(lián)合人工真皮移植治療，人工真皮材料根據(jù)患者創(chuàng)面大小進(jìn)行裁剪后移植與創(chuàng)面位置并進(jìn)行縫合固定，借助剪刀在真皮材料上開(kāi)小口方面引流。使用裁剪好的醫(yī)用還蠻放置于人工真皮材料表面外面使用醫(yī)用包膜進(jìn)行覆蓋并封閉，確保不存在漏氣現(xiàn)象。于醫(yī)用海綿中央位置開(kāi)小孔使用導(dǎo)管與專用負(fù)壓源進(jìn)行連接。將負(fù)壓打開(kāi)并調(diào)整至－16.67kPa 進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)吸引。間隔3d 對(duì)醫(yī)用海綿、薄膜、導(dǎo)管等醫(yī)用物品進(jìn)行更換（可在鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)下實(shí)施），更換過(guò)程中需注意規(guī)范操作避免造成真皮材料與創(chuàng)面基底分離，對(duì)真皮成活情況進(jìn)行觀察。其他步驟均同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者清創(chuàng)后1d、3d、6d 及9d 時(shí)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況。對(duì)比兩組患者住院時(shí)間及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間及住院總費(fèi)用。治療后對(duì)兩組患者植皮存活情況進(jìn)行觀察對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)定，觀察是否存在并發(fā)癥。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定：優(yōu)：經(jīng)檢查植皮完全存活且無(wú)創(chuàng)面無(wú)明顯滲出物及炎癥反應(yīng)；良：經(jīng)觀察移植皮大部分存活，創(chuàng)面滲出物相對(duì)較少且無(wú)明顯炎癥反應(yīng)；可：移植皮存活超過(guò)一半，創(chuàng)面存在分泌物伴有輕微炎癥反應(yīng)；差：移植皮大部分壞死創(chuàng)面存在感染情況并伴有較多滲出物。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況

兩組患者清創(chuàng)后1d、3d、6d、9d 時(shí)體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況相比均無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況對(duì)比

2.2 兩組患者創(chuàng)面完全愈合時(shí)間對(duì)比

聯(lián)合組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯、住院時(shí)間少于對(duì)照組差異顯著（P＜0.05）；聯(lián)合組患者住院總費(fèi)用高于對(duì)照組差異顯著見(jiàn)表（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面完全愈合時(shí)間對(duì)比

2.3 對(duì)比兩組患者臨床療效

對(duì)照組患者治療優(yōu)良率為72.22%，聯(lián)合組患者優(yōu)良率為94.44%。聯(lián)合組患者治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者治療優(yōu)良率

2.4 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組患者7 例出現(xiàn)皮膚瘙癢過(guò)敏，2 例感染擴(kuò)散，3 例植皮后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%；聯(lián)合組患者中2 例皮膚瘙癢過(guò)敏，1 例創(chuàng)面較大新鮮出血，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%。聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

人工真皮移植材料是使用豬腱以及具有極低抗原性的硅膠膜及無(wú)末端膠原蛋白海綿構(gòu)成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，屬于新型人工真皮材料，多在全程皮膚缺損創(chuàng)面手術(shù)中實(shí)施真皮重建[3]。該材料的作用機(jī)制主要為，材料中豬腱主要包含成分為無(wú)末端膠原，將其與創(chuàng)面貼合2-3 周后，毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞將透過(guò)創(chuàng)面母床及周邊組織進(jìn)入膠原蛋白海綿層中，因膠原蛋白在降解過(guò)程中會(huì)被創(chuàng)面新生肉芽最值替代，形成粉紅色類真皮組織，2-3 周后可通過(guò)自體刃厚皮片移植完成最終覆蓋，創(chuàng)面修復(fù)效果較好[4-5]。相關(guān)學(xué)者研究指出[6-8]，患者行人工真皮移植術(shù)后感染及血腫發(fā)生率較高，對(duì)人工真皮存活造成影響，療效欠佳。另有研究認(rèn)為[9-11]，在實(shí)施人工真皮移植過(guò)程中給予患者創(chuàng)面VSD 進(jìn)行干預(yù)可明顯加快肉芽組織纖維細(xì)胞的增殖，對(duì)纖維細(xì)胞膠原結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善，一定程度上減少了創(chuàng)面愈合所用時(shí)間。VSD 屬于加快創(chuàng)面愈合速度的新型治療方法，主要通過(guò)負(fù)壓吸引形成較為封閉的環(huán)境，對(duì)外界細(xì)菌入侵進(jìn)行隔絕，可有效預(yù)防感染。通過(guò)快速高效的將創(chuàng)面滲出液進(jìn)行引流達(dá)到減少細(xì)菌存活及繁殖，通過(guò)持續(xù)負(fù)壓造成創(chuàng)面局部缺氧并降低組織氧分壓，對(duì)需氧菌生長(zhǎng)進(jìn)行抑制有效預(yù)防創(chuàng)面感染效果較好[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者清創(chuàng)后1d、3d、6d、9d 時(shí)體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況相比差異不顯著；表明四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面借助人工真皮移植或聯(lián)合VSD 技術(shù)治療均具有一定效果。聯(lián)合組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯、住院時(shí)間少于對(duì)照組但聯(lián)合組住院總費(fèi)用高于對(duì)照組。聯(lián)合組患者治療優(yōu)良率高于對(duì)照組。聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示，聯(lián)合VSD技術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)減少住院時(shí)間，但與單純行人工真皮移植治療相比住院總費(fèi)用相對(duì)較高。有學(xué)者研究認(rèn)為[14-15]，人工真皮移植聯(lián)合VSD 技術(shù)雖費(fèi)用較高，但對(duì)其適應(yīng)證進(jìn)行掌握可簡(jiǎn)化治療縮短患者住院時(shí)間并減少并發(fā)癥發(fā)生率均可在一定程度上減少輔助治療所用費(fèi)用。通過(guò)對(duì)人工真皮移植聯(lián)合VSD 技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者實(shí)施手術(shù)過(guò)程中無(wú)需對(duì)其他軟組織部位進(jìn)行犧牲實(shí)施皮瓣手術(shù)，并對(duì)治療時(shí)間進(jìn)行縮短，經(jīng)過(guò)VSD 治療患者創(chuàng)面局部血供增加肉芽組織生長(zhǎng)速度快，為人工植皮術(shù)實(shí)施提供條件，并可對(duì)創(chuàng)面感染進(jìn)行預(yù)防，提高創(chuàng)面愈合效果，效果較好。

綜上所述，VSD 技術(shù)與人工真皮移植聯(lián)合治療四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面的臨床效果顯著，安全性及可行性好，具有臨床推廣價(jià)值。