石家莊地區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎證型分布及病情活動(dòng)度研究

路占忠 劉進(jìn)子 陳琛 段皓云 付素蘭

【摘 要】目的：分析石家莊地區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)證型分布特點(diǎn)及病情活動(dòng)情況。方法：選取石家莊市第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院強(qiáng)直性脊柱炎患者，采集病史及相關(guān)信息，辨證為腎虛督寒證、腎虛濕熱證、瘀血阻絡(luò)證、邪痹肢節(jié)證、邪及肝肺證、邪郁化熱證。分析中醫(yī)證候分布及家族史、潮濕環(huán)境接觸情況、Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白

（hs-CRP）、D-二聚體（DD）等疾病活動(dòng)指標(biāo)情況。結(jié)果：共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)直性脊柱炎患者122例，證候分布情況腎虛督寒證比例最高（39.34%），其他依次為瘀血阻絡(luò)證（23.77%），腎虛濕熱證（13.11%），邪郁化熱證（10.66%），邪痹肢節(jié)證（8.20%），邪及肝肺證（4.92%）。不同證型患者的年齡、病程、BASDAI、ESR、hs-CRP、DD比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），腎虛督寒證多指標(biāo)升高明顯。結(jié)論：腎虛督寒證病情活動(dòng)明顯，且為石家莊地區(qū)強(qiáng)直性脊柱炎分布的主要證型，可能為臨床診治的主要標(biāo)靶證型。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;證型分布;病情活動(dòng)度;石家莊地區(qū)

Study on Syndrome Type Distribution and Disease Activity of Ankylosing Spondylitis in Shijiazhuang Area

LU Zhan-zhong，LIU Jin-zi，CHEN Chen，DUAN Hao-yun，F(xiàn)U Su-lan

【ABSTRACT】Objective：To analyze the distribution characteristics of TCM Syndrome Type distribution and disease activity of ankylosing spondylitis in Shijiazhuang area.Methods：Patients with ankylosing spondylitis were recruited from the Department of Rheumatology and Immunology of Shijiazhuang Third Hospital，and their medical history and related information were collected.The syndrome differentiation results were as follows：kidney deficiency and Dumai coldness syndrome，kidney deficiency and damp heat syndrome，blood stasis blocking collaterals syndrome，pathogenic bi in limb joint syndrome，pathogens invading liver and lung syndrome，and pathogenic constraint transforming into heat syndrome.The distribution of TCM syndromes，family history，wet environment exposure，Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index（BASDAI），erythrocyte sedimentation rate（ESR），high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），D-Dimer（DD）and other disease activity indicators were analyzed.Results：A total of 122 patients with ankylosing spondylitis were collected.The highest proportion of syndrome distribution was kidney deficiency and Dumai coldness syndrome（39.34%），followed by blood stasis blocking collaterals syndrome（23.77%），kidney deficiency and damp heat syndrome（13.11%），pathogenic constraint transforming into heat syndrome（10.66%），pathogenic bi in limb joint syndrome（8.20%），pathogens invading liver and lung syndrome（4.92%）.There were significant differences in age，course of disease，BASDAI，ESR，hs-CRP and DD among patients with different syndrome types（P < 0.01）.Conclusion：The disease activity of kidney deficiency and Dumai coldness syndrome syndrome is obvious，and it is the main syndrome type of ankylosing spondylitis in Shijiazhuang area，which may be the main target syndrome type of clinical diagnosis and treatment.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;syndrome type distribution;disease activity;Shijiazhuang area

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種常見風(fēng)濕病[1]，其特征為肌腱、韌帶附著點(diǎn)周圍炎、異位骨化，多侵犯脊柱及骶髂、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)，導(dǎo)致典型的炎性腰背痛，結(jié)構(gòu)和功能損害，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。目前，歐美國家發(fā)病率為0.2%～0.5%，男女之比為2∶1～9∶1[2]。

我國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)約為0.3%，高峰年齡在15～30歲，男女之比為2∶1～3∶1，平均發(fā)病年齡男性大多早于女性[3]。中醫(yī)藥治療AS有較好的療效與安全性，具備良好的應(yīng)用前景。本研究在中醫(yī)辨證理論指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代流行病學(xué)方法收集石家莊地區(qū)AS患者的病史查體數(shù)據(jù)，分析其中醫(yī)證型分布情況，探討相關(guān)證型與疾病活動(dòng)度指標(biāo)關(guān)系，以期為本地區(qū)AS的中醫(yī)藥診療臨床研究奠定基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年5月在石家莊市第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門診及住院AS患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡16～62歲;③病史資料完備;④在當(dāng)?shù)厣顫M2年。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料缺損，伴隨其他原因引起的中軸關(guān)節(jié)病者;②合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或慢性疾病者;③近期合并有感染、出血、腫瘤及手術(shù)者;④調(diào)查依從性差，不合作者。

2 方 法

2.1 研究方法 通過查閱權(quán)威文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)專家，嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)制定調(diào)查表相關(guān)項(xiàng)目，形成數(shù)據(jù)詳實(shí)的完整調(diào)查表，圍繞問卷結(jié)構(gòu)，對主要數(shù)據(jù)項(xiàng)目進(jìn)行采集篩選。

風(fēng)濕科臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行面對面的結(jié)構(gòu)式詢問，四診合參，仔細(xì)辨證，并嚴(yán)格填寫調(diào)查表，做出中醫(yī)證候診斷。由于調(diào)查所獲得的信息部分為參與患者的自身主觀感受，當(dāng)問卷涉及此類數(shù)據(jù)時(shí)，告知患者自行填寫。實(shí)際調(diào)查時(shí)應(yīng)用兩種方法，最大程度保持調(diào)查結(jié)果的客觀性及可信度。

2.2 中醫(yī)辨證分型 證型的確定以《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》為依據(jù)[5-6]，包括腎虛督寒證、腎虛濕熱證、瘀血阻絡(luò)證、邪痹肢節(jié)證、邪及肝肺證、邪郁化熱證。辨證標(biāo)準(zhǔn)如下：

①腎虛督寒證。主證：頸項(xiàng)、腰、臀、胯僵痛，膝、腿痛或疲困，喜暖畏寒，得熱痛減，俯仰困難，重者腰脊僵直，甚則后凸變形，坐臥行走機(jī)能受限。次證：男子陰囊寒涼，女子白帶冷滑。舌苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細(xì)。

②腎虛濕熱證。主證：頸項(xiàng)、腰、臀、胯酸痛僵直、沉重乏力，身熱不揚(yáng)，纏綿不解，心煩口苦，汗出黏膩，或口干不欲啜飲、脘悶納呆、便溏黏滯、小便黃赤。次證：關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，屈伸活動(dòng)不利。舌紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。

③瘀血阻絡(luò)證。主證：頸、項(xiàng)、腰、背僵痛，定處不移，轉(zhuǎn)搖失能，夜間痛甚，肢體晨僵。次證：關(guān)節(jié)屈曲、變形。舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦澀。

④邪痹肢節(jié)證。主證：初起表現(xiàn)為髖、膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等關(guān)節(jié)及周圍筋肉僵痛、腫脹、沉重，漸頸、項(xiàng)、腰脊僵直，伸展活動(dòng)障礙，可累及下肢多部位，畏冷寒痛。次證：倦怠乏力，納差等。舌淡紅或黯，苔白，脈沉弦或沉細(xì)弦。

⑤邪及肝肺證。主證：頸項(xiàng)、腰、脊、背等處僵痛，屈伸受限，心中煩躁，易怒，胸鎖、胸肋、脊肋等關(guān)節(jié)處腫痛，或伴胸悶、氣短、咳嗽、痰多等，或伴腹股溝、臀部深處疼痛及坐骨結(jié)節(jié)周圍痛。次證：雙目干燥澀痛，可波及頭部，雙目白晴發(fā)紅或赤絲縷縷，眵多搔癢。舌苔薄白或微黃，脈沉弦。

⑥邪郁化熱證。主證：腰、骶、臀、胯困重僵痛，甚則侵及脊項(xiàng)，多喜寒涼，伴見口咽干燥、五心煩熱、自汗盜汗、體熱或午后低熱，重者關(guān)節(jié)紅腫熱痛、不可屈伸。次證：納呆倦怠，大便偏干，小便溲黃。舌紅，苔薄黃或黃白相兼，少津，脈多沉弦細(xì)數(shù)，尺脈弱。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 一般項(xiàng)目 性別、年齡、病程、家族史、潮濕環(huán)境接觸情況等。

2.3.2 ?？萍膊≠Y料 癥狀、體征、Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）[7]。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 紅細(xì)胞沉降率（ESR，采用魏氏法）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP，采用速率散射免疫比濁法）、D-二聚體（DD，采用免疫比濁法）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，方差齊時(shí)多組比較采用方差分析;不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q）]表示，采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料 共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查表125份，3例因資料完整度欠佳退出，有效122例。其中男93例（76.23%），女29例（23.77%），男女比例約3.2∶1;年齡16～62歲，平均（31.83±10.70）歲;病程0.5～20年，平均（6.04±3.72）年;有明確家族史60例（49.18%），無明確家族史62例（50.82%）;有夏季悶熱多雨時(shí)節(jié)打地鋪、野外露宿、沖涼后1～3 d內(nèi)誘發(fā)等潮濕環(huán)境誘因65例（53.28%），無明顯此類誘因57例（46.72%）。

3.2 中醫(yī)證候分布情況 腎虛督寒證比例最高，其他依次為瘀血阻絡(luò)證、腎虛濕熱證、邪郁化熱證、邪痹肢節(jié)證、邪及肝肺證，不同證型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.3 各證型AS患者性別、家族史、潮濕環(huán)境接觸情況比較 不同證型AS患者均以男性居多;家族史方面，腎虛督寒證最多，為56.25%，其他依次為邪郁化熱證（53.85%）、腎虛濕熱證（50.00%）、瘀血阻絡(luò)證（44.83%）、邪痹肢節(jié)證（40.00%）、邪及肝肺證（16.67%）;潮濕環(huán)境接觸情況方面，腎虛督寒證最多，為64.58%，其他依次為瘀血阻絡(luò)證（51.72%）、邪及肝肺證（50.00%）、邪痹肢節(jié)證（40.00%）、邪郁化熱證（30.77%）、腎虛濕熱證（25.00%）。見表2。

3.4 各證型AS患者年齡、病程、BASDAI、ESR、hs-CRP、DD比較 不同證型AS患者的年齡、病程、BASDAI、ESR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在不同證型的兩兩比較中，腎虛督寒證、腎虛濕熱證、邪痹肢節(jié)證與邪及肝肺證的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而邪郁化熱證與邪及肝肺證更為顯著（P < 0.01）。病程方面，腎虛督寒證、腎虛濕熱證、瘀血阻絡(luò)證、邪痹肢節(jié)證及邪郁化熱證與邪及肝肺證比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），腎虛督寒證、腎虛濕熱證、邪痹肢節(jié)證、邪及肝肺證、邪郁化熱證與瘀血阻絡(luò)證比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。腎虛督寒證與邪及肝肺證、瘀血阻絡(luò)證的BASDAI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），腎虛濕熱證、邪郁化熱證與邪及肝肺證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腎虛督寒證、邪郁化熱證與瘀血阻絡(luò)證的ESR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），與邪及肝肺證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;與腎虛濕熱證比較，邪郁化熱證、腎虛督寒證ESR水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。

對hs-CRP、DD值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。隨后的組間兩兩比較中，腎虛督寒證與邪及肝肺證hs-CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），DD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;腎虛督寒證與腎虛濕熱證DD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

AS多腰背彎曲僵直，中醫(yī)學(xué)中“痹證”與之相應(yīng)，又稱“大僂”“竹節(jié)風(fēng)”“腎痹”等?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”“腎痹者善脹，以尻代踵，脊以代頭?！泵枋隽薃S的發(fā)病特征。究其發(fā)病緣由乃內(nèi)外因共同影響所致。如《諸病源候論·背僂候》曰：“若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！笨梢夾S致病過程中風(fēng)、寒、濕外邪等外在因素占有重要地位。接觸冷水，所居住生活之處潮濕，處感風(fēng)寒，勞作汗出當(dāng)風(fēng)，外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣壅塞遲滯不通，氣血凝滯，陽氣運(yùn)行不暢，肢體關(guān)節(jié)溫煦機(jī)能失司，以致筋攣骨松發(fā)為本病[8]。

回顧分析相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于風(fēng)濕病證型分布各地有所差異。如北京、廣西、新疆地區(qū)的調(diào)查研究提示濕熱證是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的主要中醫(yī)證型[9]，云南、廣東、遼寧等地區(qū)則以寒濕證占多[10-12]，重慶地區(qū)多為寒熱錯(cuò)雜證[13]。AS中證型的地域分布方面，廣西地區(qū)濕熱痹阻證占比32.30%，邪郁化熱（19.47%）、瘀血阻絡(luò)（12.39%）、腎陰虧虛（11.06%）亦不少見，致病因素中濕、熱、瘀占比較大[14]。李堅(jiān)等[15]通過對AS相關(guān)中醫(yī)證候分型的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)由多到少依次為濕熱痹阻、寒濕痹阻、瘀血痹阻、肝腎不足、肝腎陰虛、腎陽虧虛、腎虛寒凝等證型。

石家莊位于太行山東麓，為溫帶季風(fēng)氣候[16]，秋冬燥寒，春及初夏風(fēng)燥，民眾大多防護(hù)得當(dāng);而長夏尤以伏天潮濕悶熱，易于汗出當(dāng)風(fēng)。本研究發(fā)現(xiàn)，潮濕環(huán)境影響占比水平均較高，相當(dāng)部分AS患者具有夏季悶熱多雨時(shí)節(jié)打地鋪、野外露宿、沖涼后1～3 d內(nèi)誘發(fā)腰背僵痛等潮濕環(huán)境誘因（53.28%）。而有明確家族史者49.18%，提示先天稟賦及外邪侵襲在AS發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。在AS防治中居所環(huán)境、生活習(xí)慣等的影響應(yīng)當(dāng)予以關(guān)注。本研究顯示，在證型分布方面腎虛督寒證占比最高，為39.34%，瘀血阻絡(luò)（23.77%）、腎虛濕熱（13.11%）等證亦不少見，且秋冬季氣溫下降及陰雨天氣易有病痛波動(dòng)，而石家莊秋冬氣溫變化頻繁劇烈，驟冷乍暖，推測與本地環(huán)境氣候、經(jīng)濟(jì)條件、生活習(xí)慣等有關(guān)，與AS發(fā)病的中醫(yī)認(rèn)識大致相似。臨床中本地區(qū)AS治療在固本培元、通經(jīng)活絡(luò)基礎(chǔ)上，佐以祛風(fēng)利濕之法似取效更佳。

病情評測指標(biāo)BASDAI在評估療效及病情分期上應(yīng)用廣泛[7]。杜旭娜等[17]在關(guān)于BASDAI和改良的BASDAI（即mini-BASDAI）對無外周關(guān)節(jié)受累的AS病情活動(dòng)度評價(jià)的應(yīng)用價(jià)值研究中發(fā)現(xiàn)，作為AS疾病活動(dòng)評價(jià)工具BASDAI最為有效，值得信任和應(yīng)用。AS的診斷及病情評價(jià)中ESR、CRP指標(biāo)當(dāng)前有著較為廣泛的應(yīng)用[18-19]，與病情呈正相關(guān)。DD參與繼發(fā)性纖溶，其含量變化體現(xiàn)了凝血V纖溶系統(tǒng)的活性，前期研究中發(fā)現(xiàn)凝血V纖溶系統(tǒng)異常可能存在于AS患者體內(nèi)，DD或許促進(jìn)了AS的發(fā)病進(jìn)程[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，腎虛督寒證、腎虛濕熱證、瘀血阻絡(luò)證及邪郁化熱證BASDAI、ESR、hs-CRP、DD均有明顯升高，而腎虛督寒證更為突出。提示該證型病情活動(dòng)較為顯著，且為分布的主要證型，可能成為本地區(qū)AS臨床診治的主要標(biāo)靶證型。

既往流行病學(xué)調(diào)查文獻(xiàn)報(bào)道，AS的發(fā)病在性別、年齡、病程等方面有所不同，同女性相比，男性在發(fā)病年齡、病程方面的數(shù)值均較小，而發(fā)病例數(shù)則顯著增多[21-22]。本研究提示，AS腎虛督寒證、邪痹肢節(jié)證、邪及肝肺證、瘀血阻絡(luò)證在性別、年齡、病程方面存在差異，其中腎虛濕熱證、邪痹肢節(jié)證、邪郁化熱證患者多年齡較小，邪及肝肺證、腎虛督寒證、瘀血阻絡(luò)證年長者占多，邪及肝肺證尤為突出。究其原因，男性年輕患者可能先天稟賦不足，風(fēng)寒濕刺激誘發(fā)本病;病程增長后致腎虛骨損、病久氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不暢;AS病程較長，診治過程的延誤，因自身健康知識的匱乏重視不夠?qū)е乱缽男圆桓?，或環(huán)境的不良刺激，生活中經(jīng)濟(jì)、心理壓力增大，以致形成肝郁氣滯，邪及肝肺之證。石家莊地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均，市區(qū)發(fā)達(dá)，而西部山區(qū)等地尚亟待發(fā)展，對AS相關(guān)知識了解較少，患者存在重視程度不夠或悲觀情緒。邪及肝肺證在年齡、病程方面數(shù)值較高，提示該證型隨著患病時(shí)間的延長，伴隨出現(xiàn)更多的心理影響及精神壓力。因而，在臨床中要特別注意疾病知識宣教，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究對地處華北平原的石家莊地區(qū)AS證型分布及疾病活動(dòng)情況進(jìn)行了初步探討，尚存在單中心、樣本量較少等不足，今后需進(jìn)行多中心、大樣本量分層研究，進(jìn)一步深化對本地區(qū)AS發(fā)病特征的認(rèn)識，以期為AS的辨證論治奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，從而提高診治水平。

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收稿日期：2020-10-21;修回日期：2020-12-10