誘導腫瘤發(fā)生免疫原性細胞死亡的療法研究進展

卞正穎，許卓，唐鐵軍，郭薇

（中國藥科大學生命科學與技術學院，江蘇 南京210009）

傳統(tǒng)抗腫瘤化療藥物的設計，旨在抑制腫瘤生長、發(fā)育和增殖，通常具有較高的細胞毒性和較低的靶向性，易引起多種副作用，產(chǎn)生耐藥性，對于一些惡性程度高的中晚期腫瘤治療效果不佳。一些化療藥物引起的細胞死亡是非免疫原性的，死亡的腫瘤細胞可被機體清除而不激活免疫反應，是一種耐受性過程，從而無法產(chǎn)生長效的抗腫瘤效果[1-2]。然而，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，某些化療藥物如蒽環(huán)類藥物、奧沙利鉑等不僅能夠誘導腫瘤細胞凋亡，而且能夠引起腫瘤患者瘤內(nèi)細胞毒性CD8+T細胞增多、調(diào)節(jié)性T 細胞（T regulatory cells，Treg）減少[3-4]，產(chǎn)生適應性免疫應答。動物模型研究顯示，蒽環(huán)類藥物或奧沙利鉑在免疫完全小鼠中的抗腫瘤效果好于免疫缺陷小鼠，說明這種適應性免疫應答的激活依賴于機體免疫系統(tǒng)的作用[5-6]。蒽環(huán)類藥物和奧沙利鉑這類化療藥物，能夠誘導腫瘤細胞死亡，并且激活機體免疫系統(tǒng)來對抗死細胞抗原，賦予死亡的腫瘤細胞免疫原性，這一過程稱為免疫原性細胞死亡（immunogenic cell death，ICD）。當細胞發(fā)生ICD，將死的細胞產(chǎn)生新的抗原表位并釋放損傷相關分子模式（damage associated molecular patterns，DAMPs），招募抗原呈遞細胞，識別、吞噬死細胞抗原，并將其呈遞給T 細胞，激活適應性免疫應答識別并清除腫瘤抗原，從而產(chǎn)生長效的抗腫瘤免疫效應[7]。因此，將ICD 誘導劑合理、安全地應用到腫瘤治療中，對于激活機體抗腫瘤免疫，產(chǎn)生長遠的抗腫瘤效果具有重要意義。本文就ICD 的分子標記以及目前臨床前或臨床研究中潛在的ICD 誘導劑研究進展進行綜述，以期為新型ICD 誘導劑的研發(fā)及其臨床應用提供參考。

1 免疫原性細胞死亡的分子標記

1.1 未折疊蛋白反應相關分子標記

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（endoplasmic reticulum，ER）是蛋白質(zhì)合成、折疊、運輸以及儲存鈣離子的主要場所。當ER 中蛋白質(zhì)加工發(fā)生錯誤時，為了快速發(fā)現(xiàn)并準確應對這些錯誤，維持ER 穩(wěn)態(tài)，產(chǎn)生進化保守的適應性機制，稱為未折疊蛋白反應（unfolded protein response，UPR）[8]。適當?shù)腢PR 能夠維持細胞穩(wěn)態(tài)，促進細胞存活，而過度激活的UPR則會引起ER應激。ICD 是一種促炎性細胞死亡，發(fā)生ICD 的關鍵是產(chǎn)生持續(xù)的活性氧（reactive oxygen species，ROS）和ER 應激。ICD 引起的ER 應激伴隨著免疫刺激因子以及DAMPs 的釋放，與固有免疫細胞表面的模式識別受體（pattern recognition receptor，PRR）結(jié)合，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生腫瘤相關抗原特異性T 細胞，進一步誘導腫瘤細胞死亡以及免疫記憶的建立。

ICD 前期，ER 分子伴侶鈣網(wǎng)蛋白（calreticulin，CRT）轉(zhuǎn)位至細胞膜表面，作為“eat me”信號，被吞噬細胞表面的CD91 受體識別，并促進樹突狀細胞（dendritic cell，DC）成熟，刺激DC 吞噬將死的腫瘤細胞[9-10]。蒽環(huán)類藥物和奧沙利鉑誘導的ICD，其CRT 轉(zhuǎn)位由蛋白激酶R 樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激酶（proteinkinase R-like ER kinase，PERK）磷酸化介導，隨后引起真核細胞起始因子2α（eukaryotic initiation factor 2α，eIF2α）磷酸化，CRT 從ER 轉(zhuǎn)運至高爾基體，最終以可溶性N-乙基馬來酰亞胺敏感性因子附著型的蛋白受體（solubleN-ethylmaleimide-sensitive factor attachment protein receptor，SNARE）依賴的方式轉(zhuǎn)位到細胞膜表面[10]。此外，其他胞質(zhì)伴侶分子，如熱 休 克 蛋 白70（heat shock protein 70，HSP70）、HSP90也可外翻至細胞膜表面，作為“eat me”信號[11]。

ICD 前期、早期、中期，將死的腫瘤細胞通過自噬途徑分泌三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）到胞外。ATP 作為一種“find me”信號，在細胞外環(huán)境中，與抗原遞呈細胞（antigen presentation cells，APCs）上的離子型（P2X7）和代謝型（P2Y2）嘌呤受體結(jié)合，刺激APCs 成熟和趨化誘導[12-14]。細胞外ATP 可激活半胱天冬酶1（caspase1）依賴的炎癥小體NLRP3 復合物促進白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）分泌，進而促進CD8+T 細胞以及γδT 淋巴細胞產(chǎn)生IL-17，誘導抗腫瘤免疫反應[14]。

ICD 晚期，將死的腫瘤細胞釋放高遷移率族蛋白1（high mobility group box，HMGB1），HMGB1是一種非組蛋白染色質(zhì)結(jié)合蛋白。細胞凋亡晚期，HMGB1 從細胞核中釋放出來與DC 上的Toll 樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）的結(jié)合，激活DC并促進DC 向T 細胞呈遞抗原。TLR4 結(jié)合HMGB1后觸發(fā)了TLR4/MyD88 信號通路，通過抑制吞噬體和溶酶體之間的融合來增強腫瘤抗原，并加速DC對抗原成分的吞噬[5,15]。

CRT 轉(zhuǎn)位、HMGB1 釋放和ATP 分泌被認為是ICD 發(fā)生的3 個必要條件[5,12,16]。此外，ER 應激引起的胞內(nèi)相關信號通路激活，也可作為ICD 的分子標記。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，使用蒽環(huán)類藥物治療急性髓系白血病，促使腫瘤細胞需肌醇酶1α（inositolrequiring enzyme-1α，IRE1α）二聚化和磷酸化，產(chǎn)生核酸內(nèi)切酶活性，剪切X 盒結(jié)合蛋白1（X-box binding protein 1，XBP1）形成XBP1 剪切體XBP1s和XBP1u，其中XBP1s 可作為急性髓系白血病患者預后良好的指標[17]。

1.2 干擾素相關分子標記

一些ICD 誘導劑還可以激活TLR3 信號通路，產(chǎn)生I 型干擾素（interferon，IFN），增加死亡細胞免疫原性，通過與腫瘤細胞上的IFN-α/β 受體結(jié)合，觸發(fā)自分泌和旁分泌途徑，導致趨化因子配體10（CXCL10）的釋放，有助于抗腫瘤免疫應答[18]。

近年來，研究顯示干擾素刺激基因（stimulator of interferon genes，STING）信號通路的激活，能夠產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫應答。一些ICD 誘導劑能夠通過激活STING 信號通路，誘導適應性抗腫瘤免疫。DNA 拓撲異構酶Ⅱ抑制劑替尼泊苷（teniposide）能夠誘導腫瘤細胞ICD，并通過激活STING 依賴的固有免疫信號通路，增強抗程序性細胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）免疫治療的有效性[19]。

2 免疫原性細胞死亡誘導劑的分類及作用機制

目前，ICD 誘導劑分為Ⅰ型ICD 誘導劑和Ⅱ型ICD 誘導劑，目前臨床和臨床前研究中已報道的Ⅰ型ICD 誘導劑和Ⅱ型ICD 誘導劑如表1 所示。Ⅰ型ICD 誘導劑誘導腫瘤細胞非ER 靶向的凋亡，引起溫和的ER 應激以及ICD 相關的免疫原性分子釋放；Ⅱ型ICD 誘導劑選擇性靶向ER，通過ROS 依賴的ER 應激釋放危險信號和凋亡信號[8]。大多數(shù)臨床抗腫瘤藥物，如蒽環(huán)類藥物、奧沙利鉑、硼替佐米、環(huán)磷酰胺以及放射治療（下稱放療），均屬于Ⅰ型ICD 誘導劑。金絲桃素光動力療法、溶瘤病毒療法等屬于Ⅱ型ICD 誘導劑。Ⅰ型和Ⅱ型ICD 誘導劑分別在細胞凋亡的不同階段發(fā)揮作用。在細胞凋亡前期，Ⅱ型ICD 誘導劑相比于Ⅰ型ICD 誘導劑，能夠引起更劇烈的ER 應激反應和高水平的ROS，并且釋放更多的DAMPs，有助于抗腫瘤免疫應答[7]。但是，這一長期的持續(xù)性反應促進自身調(diào)節(jié)性炎癥循環(huán)以及腫瘤基質(zhì)降解，導致腫瘤細胞轉(zhuǎn)移[20]。

表1 Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤免疫原性細胞死亡誘導劑及其作用機制Table 1 Inducers of type I and type II Immunogenic cell death and their mechanisms

續(xù)表1

2.1 化療藥物

化療藥物對免疫系統(tǒng)的影響涉及免疫應答多個環(huán)節(jié)，其作用廣泛、機制復雜。近年來研究顯示化療藥物作為ICD 誘導劑的巨大潛力。下文對目前臨床用作ICD 誘導劑的幾種化療藥物進行介紹。

2.1.1 蒽環(huán)類藥物蒽環(huán)類藥物包括蒽二酮（米托蒽醌等）和蒽吡唑（阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素等）已經(jīng)用于治療小兒肉瘤、白血病等。蒽環(huán)類藥物主要通過嵌入DNA 雙鏈堿基、抑制DNA 拓撲異構酶Ⅱ發(fā)揮細胞毒性作用。2005 年，阿霉素作為首個ICD 誘導劑被報道[49]，阿霉素誘導的有別于凋亡的細胞死亡表現(xiàn)出ICD 的特征，例如DAMPs 釋放，包括凋亡前期CRT 轉(zhuǎn)位、凋亡早期ATP 分泌、凋亡中晚期HSP70 釋放以及凋亡晚期HMGB1 釋放。

蒽環(huán)類藥物誘導的ER 應激反應依賴于CRT 轉(zhuǎn)位[10,41]和ATP 釋放[50]。垂死的腫瘤細胞釋放的ATP 與DC 上的嘌呤受體P2X7 結(jié)合，引起細胞內(nèi)K+外流和炎癥小體NALP3 活化，驅(qū)動caspase1 介導的IL-1 分泌。蒽環(huán)類藥物處理的腫瘤細胞，通過自分泌和旁分泌途徑產(chǎn)生Ⅰ型IFN，誘導細胞死亡[6]。此外，蒽環(huán)類藥物誘導產(chǎn)生IL-17 的γδ T 細胞在腫瘤部位積累，先于細胞毒性T 細胞在腫瘤部位的聚集[51]。

有研究顯示，阿霉素-脂質(zhì)體-微泡復合物可增強阿霉素誘導的ICD。該復合物誘導腫瘤細胞凋亡增多，CRT 暴露和DAMPs 釋放增加，同時進一步促進DC 成熟[52]。此外，有研究表明，阿霉素與DC 疫苗聯(lián)合使用可增強抗腫瘤免疫應答。經(jīng)DC 疫苗和阿霉素處理的小鼠轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)CD8+T 淋巴細胞數(shù)量增加，血清IFN-γ 水平升高，腫瘤轉(zhuǎn)移生長受到抑制[53]。

蒽環(huán)類藥物是一類有效的ICD 誘導劑，但其因為副作用大而受限于臨床應用。因此目前需要尋找能夠誘導ICD 并且副作用小的治療方案。

2.1.2 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺是最廣泛使用的烷化劑之一，用于治療血液系統(tǒng)和實體惡性腫瘤。環(huán)磷酰胺具有顯著的免疫調(diào)節(jié)活性，最顯著的是其抑制Treg的能力，從而消除腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制[54]。環(huán)磷酰胺還可以誘導表現(xiàn)出ICD 的特征，包括細胞表面標記的改變和可溶性DAMPs 的釋放[7]，導致腫瘤特異性免疫反應的激活。

2.1.3 硼替佐米蛋白酶體抑制劑硼替佐米于2003 年被FDA 批準，并推薦作為多發(fā)性骨髓瘤患者的一線治療藥物。將硼替佐米處理的腫瘤細胞與DC 共孵育，負載抗原的DC 可以誘導T 細胞產(chǎn)生IFN-γ，在硼替佐米處理的腫瘤細胞中加入HSP90 抑制劑會減少產(chǎn)生IFN-γ 的T 細胞的數(shù)量[55]。硼替佐米作為一種ICD 誘導劑，其作用機制有待進一步研究。

2.1.4 基于鉑的化療藥物基于鉑的化療藥物，在腫瘤臨床治療中至關重要。奧沙利鉑可直接誘導腫瘤細胞發(fā)生ICD，而順鉑則需要額外的誘導劑來激活其免疫原性[56]。2 種鉑藥物均可觸發(fā)CRT 轉(zhuǎn)位以及HSP70、ATP 和HMGB1 的釋放，但奧沙利鉑是已被確定的ICD 誘導藥物。奧沙利鉑通過靶向核DNA來阻止DNA 合成，抑制轉(zhuǎn)錄，并且抑制錯配修復機制[57]。體外研究顯示，將DC 與奧沙利鉑共孵育會導致DC 細胞程序性死亡受體配體1（programmed death receptor ligand 1，PD-L1）表達增加，從而抑制T 細胞增殖[58]。這一現(xiàn)象表明將奧沙利鉑與抗PD-L1 抗體聯(lián)合用于癌癥治療，可以啟動有效的抗腫瘤免疫應答。

近年來還發(fā)現(xiàn)其他基于鉑（Pt）的化合物具有ICD 誘導劑的特征，PtⅡN-雜環(huán)卡賓配合物顯示Ⅱ型ICD 誘導劑的特征，即誘導氧化應激、CRT 暴露以及HMGB1、ATP 釋放，被鑒定為首個小分子免疫-化學治療劑。Pt-NHC 是另一種獨特的環(huán)金屬復合物，它選擇性地定位于ER，并通過PERK 誘導ER 應激反應[59]。最近發(fā)現(xiàn)新型鉑基化合物R，R-1，2-環(huán)己二胺焦磷酸鉑（Ⅱ）（PT-112）可誘發(fā)ICD，臨床研究表明，PT-112 與PD-L1 免疫檢查點抑制劑具有協(xié)同作用[60]。免疫原性或免疫刺激性Pt 候選化合物為基于鉑的聯(lián)合免疫化療藥物的研發(fā)提供可能。

2.1.5 天然藥物化學成分強心苷（cardiac glycoside，CG）是一類天然衍生化合物大家族，其結(jié)構多樣，但具有共同的母核結(jié)構。CG 是Ⅰ型ICD 誘導劑，在Na+/K+-ATP 酶的α 亞單位有一個主要靶點[61]。特定α 亞基的過表達與腫瘤細胞反應性之間存在相關性[62]。CG 抑制Na+/K+-ATP 酶，增加細胞內(nèi)Na+和Ca2+水平，同時耗盡細胞內(nèi)K+，細胞內(nèi)高水平的Na+阻斷了Na+/Ca2+交換器的逆向轉(zhuǎn)運蛋白活性，有利于Ca2+在ER 和線粒體內(nèi)的積累。這會導致輕微的ER 或線粒體應激反應，影響腫瘤細胞的增殖和活性。有證據(jù)表明，CG 參與了SRC 激酶-EGFRMAPK 通路（伴隨著線粒體ROS 的產(chǎn)生），導致腫瘤細胞生長停滯[61]。此外，CG 抑制DNA 拓撲異構酶活性和糖酵解途徑也證明CG 的促凋亡作用[34]。

紫草素是從中藥紫草中分離出來的萘醌類化合物，是蛋白酶體活性的抑制劑。紫草素抑制蛋白酶體的20S 亞單位，導致多泛素化蛋白的積累，紫草素處理的腫瘤細胞通過誘導的線粒體應激觸發(fā)ICD，誘導HSP70、HSP90 和HMGB1 的釋放。紫草素處理的腫瘤細胞裂解物可促進DC 的分化和成熟[27]。紫草素處理的腫瘤細胞可以促進T 細胞向Th17 細胞的分化，這對于ICD 相關的抗腫瘤免疫十分重要；此外，紫草素恢復了自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）的殺傷作用，有研究表明用負載紫草素處理的腫瘤細胞的DC 免疫小鼠脾細胞，該脾細胞中細胞毒性T 淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）活性提高[63]。

漢黃芩素是黃芩中發(fā)現(xiàn)的一種黃酮類化合物。漢黃芩素已被證明通過觸發(fā)ER 應激反應，導致依賴于PERK/AKT 的CRT 和膜聯(lián)蛋白A1（annexin A1）暴露在細胞膜上，從而誘導ICD[64]。漢黃芩素通過誘導HMGB1 和ATP 的釋放，隨后激活DC 并誘導促炎細胞因子的釋放，進而產(chǎn)生強大的抗腫瘤免疫效應[64]。

近年來，隨著腫瘤免疫治療在臨床應用中取得重大突破，化療藥物與腫瘤免疫治療的聯(lián)合療法也迎來了新的契機。

2.2 放療

在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，放療可誘導DNA 損傷和腫瘤細胞凋亡，也可誘導腫瘤細胞原位ICD 并刺激T 細胞介導的抗腫瘤效應。放療可選擇性殺死照射范圍內(nèi)的腫瘤細胞。越來越多的證據(jù)表明，放療可以利用宿主的免疫系統(tǒng)攻擊非照射部位的腫瘤細胞。這種免疫驅(qū)動作用不僅有助于消除疾病局部照射部位的腫瘤，也可以消除遠端轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞，這一現(xiàn)象被稱為遠位效應（abscoapal effects）。放療觸發(fā)ICD，導致CRT 易位至細胞表面且釋放HMGB1 和ATP 之類的DAMPs，并在體外和體內(nèi)誘導T 細胞產(chǎn)生IFN-γ，促進CD8+T 細胞抗腫瘤作用[65]。

臨床上，放療以劑量依賴性方式誘導腫瘤細胞ICD，通常2 ～ 20 Gy 能夠有效誘導ICD[66]。局部放療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑，例如抗細胞毒T 淋巴細胞相關抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen 4，CTLA4）或抗PD-1，能夠利用放療的促免疫原性作用。此外，放療聯(lián)合某些化療藥物也可有效誘導ICD，但是化療藥物可能抵消放療的免疫原性，因此需要進一步評估這些藥物在放療中的具體作用。

放療和抗腫瘤免疫的未來研究的目標是利用免疫系統(tǒng)完全消除腫瘤或使腫瘤細胞永久保持休眠[67]。目前研究著重于能激發(fā)ICD 的宿主、腫瘤類型與治療相關的特征，有助于個體化治療，并以合理的方式指導放療與化學療法，以及免疫檢查點抑制劑或相關共刺激受體激動劑結(jié)合的治療方案的選擇。

2.3 光動力療法

光動力療法（photodynamic therapy，PDT）是一種微創(chuàng)治療方法[68]，可引起Ⅱ型ICD 免疫反應。PDT 是腫瘤組織選擇性攝取光敏劑，并通過特定波長的光激活，產(chǎn)生氧化應激反應，導致位于光敏劑作用部位的腫瘤細胞被破壞[69]。

目前該領域研究最深入的能誘導ICD 的光敏劑是金絲桃素，是一種蒽醌衍生物，能靶向定位于ER，經(jīng)照射后引起ER 應激和UPR 信號通路的激活，最終導致細胞死亡[42]。金絲桃素介導的光動力學療法（hypericin-mediated photodynamic therapy，Hyp-PDT）還可以抑制腫瘤細胞核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）活性。在一定劑量下，Hyp-PDT 可以下調(diào)腫瘤細胞衍生的腫瘤促進細胞因子；此外，Hyp-PDT 還能夠抑制基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）的分泌，從而抑制腫瘤轉(zhuǎn)移[43]。

目前已知的誘導ICD 的光敏劑有金絲桃素、5-丙氨酸[70]、孟加拉玫瑰醋酸酯[71]、糖結(jié)合氯[72]、酞菁類[73]等，許多光敏劑正被不斷的開發(fā)和研究，因此基于PDT 的ICD 誘導劑具有廣闊的研究前景。

2.4 溶瘤病毒療法

病毒可以誘導和阻斷多種細胞死亡途徑。包膜病毒需要膜蛋白和脂質(zhì)才能產(chǎn)生后代病毒。因此，病毒會誘發(fā)ER 應激和UPR。溶瘤病毒（oncolytic virus，OVs）可誘導細胞死亡，類似于化學療法誘導的ICD。OVs 通過產(chǎn)生病原體相關分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMPs）和釋放腫瘤相關抗原（tumor associated antigens，TAAs）來產(chǎn)生促炎反應，因此可作為一種原位腫瘤疫苗。多種OVs 誘導的細胞死亡表現(xiàn)出ICD 的典型特征，包括CRT 的表面表達增加，細胞外ATP 和HMGB1 的水平升高。每種病毒與宿主UPR 之間的相互作用是復雜的，對此研究尚不完善，因此還需要更深入的研究。

Talimogene laherparepvec（T-VEC） 是 一 種1型單純皰疹病毒，可表達粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF），目前在美國和歐洲被批準用于治療黑色素瘤。研究表明，體外感染T-VEC 后，黑色素瘤細胞釋放HMGB1、ATP 增加，CRT 的表面表達增加。同時發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤細胞對T-VEC的敏感性與STING 表達呈負相關。研究表明，溶瘤性HSV-1 可以使STING 低表達的腫瘤消退。因此，T-VEC 有可能通過在STING 缺陷型腫瘤中表達STING 以介導抗腫瘤反應[74]。

此外，柯薩奇病毒B3[46-47]、牛痘病毒[75]均可誘導ICD。柯薩奇病毒B3 是一種RNA 病毒，它在宿主細胞的胞漿中復制，擾亂動態(tài)平衡，導致細胞死亡，大量未折疊或錯誤折疊的病毒被膜蛋白在ER積聚，誘導ER 應激。感染柯薩奇病毒B3 后，非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）細胞CRT 轉(zhuǎn)位增加，ATP 和HMGB1 增加?？滤_奇病毒B3 還可以通過增加腫瘤內(nèi)血管的數(shù)量、CD8+T 細胞的數(shù)量來增強腫瘤微環(huán)境的免疫原性，柯薩奇病毒B3 孵育后的裸鼠腫瘤的分析顯示，腫瘤內(nèi)巨噬細胞、DC、粒細胞和NK 細胞積聚，炎性免疫細胞在腫瘤部位的浸潤增多，有助于腫瘤消退[46-47]。

OVs 是新型的免疫療法，可在實體瘤內(nèi)復制，并干擾免疫系統(tǒng)。OVs 優(yōu)先在腫瘤細胞中復制，同時可以通過基因修飾，以滅活干擾病毒蛋白并且引起ER 應激或激活ROS 信號通路，以實現(xiàn)誘導ICD[76]。

2.5 新型ICD 誘導劑

近年來，研究發(fā)現(xiàn)了一些新的手段與ICD 誘導劑結(jié)合，以引發(fā)廣泛的抗腫瘤反應，新型ICD 誘導劑如表2 所示。

低溫等離子體（non-thermal plasmas，NTP）具有誘導ICD 的潛力，有研究顯示，NTP 處理的CT26 結(jié)直腸癌細胞，主要組織相容性復合物Ⅰ類分子（major histocompatibility complex Ⅰ，MHC Ⅰ）和CRT 的表面表達增加。NTP 誘導細胞產(chǎn)生的ROS和一氧化氮可以迅速改變細胞的氧化狀態(tài)，并誘導ER 應激。NTP 作為一種獨特的ROS 和一氧化氮遞送系統(tǒng)可成功誘導腫瘤細胞ICD，是一種潛在的癌癥輔助療法。NTP 誘導的ICD 的具體機制須深入研究，并進一步優(yōu)化治療方案。此外，免疫療法是當今癌癥治療的重大突破，NTP 或可與化療甚至治療性癌癥疫苗相結(jié)合[85]。納米顆粒包裹的阿霉素、光敏劑二氫卟酚e6 可以有效刺激DC 細胞募集，有助于DC 更好地暴露和傳播TAAs[86]。結(jié)合化療、PDT與免疫療法，為癌癥治療提供新的思路。

表2 新型腫瘤免疫原性細胞死亡誘導劑及其作用機制Table 2 Novel inducers of tumor immunogenic cell death and their mechanisms

維甲酸誘導基因Ⅰ類（retinoic acid inducible gene Ⅰ，RIG-Ⅰ）解旋酶可通過產(chǎn)生IFN 來誘導抗病毒應答程序，其激活的腫瘤細胞釋放高水平的HMGB1，此外，其在腫瘤細胞中的信號傳導可導致線粒體氧化應激[77]。

許多新型療法也通過誘導腫瘤細胞產(chǎn)生ICD，促進抗腫瘤免疫反應。研究顯示，LTX-315、RT53 等溶瘤肽可誘導腫瘤細胞產(chǎn)生ICD，釋放大量DAMPs，這些DAMPs 類似于腫瘤原位疫苗，促進腫瘤消退以及T 細胞在腫瘤部位的浸潤[78-79]。相較于傳統(tǒng)放療，納米脈沖刺激（NPS）是一種有效的非熱物理療法，該療法是用超短電脈沖刺激腫瘤細胞，抑制腫瘤生長，其作用機制是誘導腫瘤細胞caspase3/7 激 活，DAMPs（ 包 括CRT、ATP 和HMGB1）釋放增加[80]。雜化蛋白氧納米載體療法是一種氧自足光動力療法，將光敏劑和氧氣共同靶向遞送至腫瘤細胞，誘導了腫瘤細胞ICD，并釋放了DAMPs，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌模型中，雜化蛋白氧納米載體療法誘導抗腫瘤免疫，破壞原發(fā)性腫瘤并有效抑制遠端腫瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤[83]。其他物理療法，如近紅外光免疫療法，也顯現(xiàn)出誘導ICD 的潛力[87]。

3 結(jié)語

目前，臨床和臨床前研究顯示，傳統(tǒng)放療、化療和免疫療法等多種手段在臨床應用中均可作為誘導ICD 的治療方法，同時誘導ICD 的藥物處理的腫瘤細胞可作為疫苗在體內(nèi)誘發(fā)保護性的抗腫瘤免疫反應。判斷一種分子/藥物誘導腫瘤細胞ICD 的金標準是體內(nèi)疫苗接種實驗（vaccination assay），即在沒有佐劑的情況下，ICD 誘導劑處理的腫瘤細胞注射到免疫完全小鼠體內(nèi)，能夠引起小鼠抗原適應性免疫應答，并能夠保護小鼠免受同類型腫瘤的攻擊[2]。此過程的關鍵是殺傷的腫瘤細胞能夠引起機體產(chǎn)生抗原特異性抗腫瘤免疫反應。腫瘤細胞產(chǎn)生的DAMPs，如鈣網(wǎng)蛋白、HSP70、HSP90、HMGB1、ATP 等能夠促進DC 細胞激活及與T 細胞之間抗原呈遞，從而激活適應性免疫應答。但是并不是所有的DAMPs 產(chǎn)生都能夠引起適應性免疫應答。CRT 外翻、HMGB1 和ATP 的釋放等，可以作為體外初步篩選ICD 誘導劑的標志。

當腫瘤細胞發(fā)出的ICD 信號被抑制，免疫系統(tǒng)對這些信號的感知受到阻礙，或CD8+T 細胞等免疫效應因子耗竭時，ICD 誘導劑產(chǎn)生的抗腫瘤療效會失效。目前ICD 誘導劑的臨床應用趨勢，傾向于將其與免疫療法或靶向藥物聯(lián)合用于抗腫瘤治療[7]。Gao 等[87]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用阿霉素和小分子吲哚胺2，3-雙加 氧 酶1（indoleamine 2，3-dioxygenase 1，IDO1）抑制劑（NLG919）能顯著抑制4T1 小鼠乳腺腫瘤細胞的體內(nèi)生長。Fend 等[88]研究顯示，工程化溶瘤牛痘病毒VVWR-TK-RR-Fcu1 通過I 型IFN 信號通路，可增加CD8+T 細胞在腫瘤部位的浸潤，并改善腫瘤微環(huán)境中CD4+T 細胞與Treg 細胞的比例，這一工程化溶瘤牛痘病毒與免疫檢查點抑制劑（ICB）或其他ICD 誘導劑聯(lián)合使用，可以增強其抗腫瘤效果。ICD 誘導劑可以啟動強大的抗腫瘤免疫，與免疫療法聯(lián)合使用可以增強這種免疫反應，因此將傳統(tǒng)的化療、放療等ICD 誘導手段聯(lián)合免疫療法以及新型的遞送手段用于癌癥治療，聯(lián)合療法為ICD 誘導劑的臨床應用提供了無限的可能。