新型冠狀病毒感染與心血管疾病

[摘要] 新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染不僅侵犯呼吸系統(tǒng)，也會(huì)累及循環(huán)系統(tǒng)。本文就 2019-nCoV 感染對(duì)心臟的直接影響、間接影響，以及對(duì)合并心血管疾病病人的影響與應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 新型冠狀病毒肺炎;心臟;綜述

[中圖分類號(hào)] R512.99 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號(hào)] 2096-5532（2021）01-0156-03

[ABSTRACT]Infection with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， also known as 2019 novel coronavirus （2019-nCoV）， not only impairs the respiratory system， but also affects the circulatory system. This article reviews the direct and indirect effects of 2019-nCoV infection on the heart， its effect on patients with cardiovascular diseases， and related countermeasures.

[KEY WORDS]COVID-19; heart; review

2020年1月暴發(fā)于武漢的感染新型冠狀病毒（2019-nCoV）[1-2]肺炎病人不僅有典型呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，有的病人也會(huì)出現(xiàn)心臟受累的臨床表現(xiàn)。本文就 2019-nCoV感染對(duì)心臟的影響及合并心血管疾病病人的影響進(jìn)行綜述，并依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

1 2019-nCoV概述

冠狀病毒是一個(gè)大型病毒家族，既往研究顯示，能感染人類的冠狀病毒共有6種，其中NL63和229E為α屬，嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)病毒（SARS-CoV）、中東呼吸綜合征相關(guān)病毒（MERS-CoV）、OC43、HKU1為β屬。2019年底冠狀病毒感染疫情再次爆發(fā)，世界衛(wèi)生組織將造成此次疫情的病毒命名為2019-nCoV，將由2019-nCoV引發(fā)的疾病命名為冠狀病毒疾病-2019（COVID-19）。2019-nCoV屬β屬[3]。病毒基因檢測顯示，2019-nCoV基因組和SARS-CoV基因組具有86.9%的核苷酸序列同源性，它們的刺突蛋白結(jié)構(gòu)非常相近，均以細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）為侵入細(xì)胞的關(guān)鍵受體[3]。但2019-nCoV的刺突蛋白與ACE2的親和力是SARS-CoV的10～20倍，這有可能導(dǎo)致 2019-nCoV更易于人際傳播。

2 2019-nCoV感染對(duì)心臟的影響

2.1 直接急性心肌損傷

對(duì)SARS-CoV感染病人研究發(fā)現(xiàn)，感染SARS-CoV可引起病毒性心肌炎性改變。目前，在部分已確診的COVID-19病例中，發(fā)現(xiàn)有急性心肌損傷的癥狀?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第6版）》指出，部分COVID-19病人可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高，部分危重者可見肌鈣蛋白增高[4]，提示COVID-19病人可心肌損傷。2020年2月13日，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布的一份臨床公告指出，COVID-19和心血管疾病可相互影響加重病情使疾病惡化[5]。HUANG等[6]研究顯示，早期確診2019-nCoV感染的41例住院病人中有12%的病人出現(xiàn)了急性心肌損傷。WANG等[7]研究顯示，138例COVID-19住院病人中有16.7%的病人發(fā)生心律失常，7.2%的病人伴有急性心肌損傷。2019-nCoV與普通病毒引起直接心肌損傷的機(jī)制類似[8]。

2.2 間接影響

2.2.1 發(fā)熱對(duì)心臟的影響 2019-nCoV感染時(shí)最常見的癥狀是發(fā)熱。發(fā)熱可對(duì)心血管系統(tǒng)造成影響，引起心率增快、心肌耗氧量增加、心排血量下降，供需失衡從而誘發(fā)病人缺血加重或心力衰竭。

2.2.2 低氧血癥對(duì)心臟的影響 嚴(yán)重的COVID-19可引起明顯的氣體交換障礙，最終導(dǎo)致低氧血癥。有研究顯示，重癥COVID-19病人在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助下血氧飽和度（SPO2）仍然急劇下降，從上1秒的90%驟降至下1秒的20%[9]。低氧血癥可顯著降低心臟儲(chǔ)備，同時(shí)也是應(yīng)激反應(yīng)的促發(fā)因素。嚴(yán)重的低氧血癥導(dǎo)致機(jī)體組織廣泛低氧，加上高碳酸血癥和感染等因素，導(dǎo)致線粒體功能不全，ATP合成減少，鈉泵功能障礙，損傷心肌組織，可能會(huì)造成非冠狀動(dòng)脈閉塞性心肌梗死[10-11]。

2.2.3 藥物治療對(duì)心臟的影響 《新型冠狀病毒肺炎診療方 案（試行第6版）》中推薦的抗病毒治療藥物新增洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾、α-干擾素、磷酸氯喹[4]。對(duì)于合并冠心病病人，不推薦洛匹那韋/利托那韋與利伐沙班、辛伐他汀、阿托伐他汀、胺碘酮、決奈達(dá)隆、雷諾嗪合用[12-13]，兩者會(huì)使血漿三酰甘油、總膽固醇、血糖水平增高，并且還會(huì)導(dǎo)致心律失常[12-15]，有潛在的增加結(jié)構(gòu)性心臟病、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、缺血性心臟病、心肌病病人出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)異常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用[13]。利巴韋林為核苷類廣譜抗病毒藥，其大劑量應(yīng)用可致心肌損害，急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人應(yīng)避免使用。α-干擾素有廣譜抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用，可引起心律失常、心肌梗死、心肌病等，對(duì)有心肌梗死或心律失常的病人使用時(shí)需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)[13]。α-干擾素可通過誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞的自身免疫性損傷而誘發(fā)糖尿病[16]，因高糖血癥也是心血管疾病的高危因素，因此在使用時(shí)需注意監(jiān)測血糖。磷酸氯喹是4-氨基喹啉類衍生物，有廣泛的抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用。磷酸氯喹可抑制竇房結(jié)功能，導(dǎo)致心律失常、休克，甚至發(fā)生阿-斯綜合征而致病人死亡[17]。因此，用藥前需檢查病人心電圖是否正常，治療期間需監(jiān)測心電圖有無QT間期延長或心率減慢情況。阿比多爾是一種非核苷類廣譜抗病毒藥物，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩，與阿奇霉素、喹諾酮類等抗生素聯(lián)用可能增加心力衰竭的發(fā)生率，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀，要與肺炎加重鑒別，避免延誤對(duì)心臟損害的診斷與治療[18]。

2.2.4 凝血功能障礙對(duì)心臟的影響 2019-nCoV感染病人可能會(huì)存在凝血功能障礙，很多心血管疾病病人在使用抗凝和抗栓治療時(shí)需監(jiān)測凝血功能。

2.2.5 應(yīng)激反應(yīng)對(duì)心臟的影響 2019-nCoV所致的疫情屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，疫情傳播迅速廣泛，傳播途徑多，且傳染性強(qiáng)，暫時(shí)沒有特異性治療方法，會(huì)引起公眾尤其是病人的恐懼、焦慮。既往對(duì)SARS和MERS等傳染性疾病研究顯示，許多病人和醫(yī)護(hù)人員在疫情爆發(fā)期間會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的精神壓力，不同程度地產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁甚至急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[19]。應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體大量釋放兒茶酚胺，其心臟毒性作用和縮血管作用可能會(huì)導(dǎo)致部分心肌頓抑、惡性心律失常、血管嚴(yán)重痙攣等，從而導(dǎo)致應(yīng)激性心肌病。一旦出現(xiàn)應(yīng)激性心肌病，會(huì)嚴(yán)重影響心臟功能，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。因此，疫情期間應(yīng)重視相關(guān)人群的心理疏導(dǎo)，預(yù)防病人或幸存者、隔離人群、醫(yī)務(wù)人員及其家屬出現(xiàn)心理衛(wèi)生問題，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理治療。

3 2019-nCoV感染對(duì)合并基礎(chǔ)心臟病病人的影響

ACC發(fā)布的公告顯示，心血管疾病病人為感染2019-nCoV的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)現(xiàn)有病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，高達(dá)50%的COVID-19住院病人有慢性疾病，其中40%病人有明確的心腦血管疾病史，他們感染2019-nCoV后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。姜雨薇[20]對(duì)17例COVID-19死亡病人研究顯示，其中35%為高血壓病人，17%為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人，提示心血管病病人感染2019-nCoV后死亡風(fēng)險(xiǎn)高。心血管疾病是病毒感染的易感因素，也是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

3.1 合并高血壓

2019-nCoV通過ACE2感染人體細(xì)胞，與ACE2結(jié)合后引起該蛋白大量降解，導(dǎo)致肺組織和心肌組織ACE2表達(dá)降低，RAS系統(tǒng)激活，從而引起血壓升高或使原有的高血壓進(jìn)一步增高。因此，對(duì)于已經(jīng)感染2019-nCoV的高血壓病人，應(yīng)該進(jìn)行個(gè)性化的降壓藥物調(diào)整，可以服用ACEI或ARB進(jìn)行降壓治療，以對(duì)抗升高的血管緊張素Ⅱ，確保降壓達(dá)標(biāo)，且有可能減輕肺損傷[21]。

3.2 合并冠心病

并發(fā)冠心病病人心臟儲(chǔ)備功能下降，一旦發(fā)生2019-nCoV感染，則氧供需失衡，病情發(fā)展迅速，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。已有研究表明，2019-nCoV可通過引起全身炎癥反應(yīng)破壞冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定，使冠心病和心力衰竭病人發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且可能會(huì)掩蓋急性心肌梗死的典型癥狀[22]。因此，有呼吸困難的病人應(yīng)在針對(duì)COVID-19治療的同時(shí)，注意心肌梗死癥狀的識(shí)別。

3.3 合并心力衰竭

心力衰竭病人體質(zhì)差，免疫功能低下，非常容易感染2019-nCoV，一旦感染，可直接誘發(fā)心力衰竭加重，也可引起細(xì)胞因子風(fēng)暴，加重心力衰竭，最終導(dǎo)致病人死亡。上海衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的首例COVID-19死亡病人88歲，有嚴(yán)重的高血壓、心功能不全病史，感染后死于心力衰竭和全身MODS。在其發(fā)病過程中，2019-nCoV 感染只是誘因，心臟功能障礙是影響病情發(fā)展的一大因素，而且心力衰竭時(shí)的急性肺水腫表現(xiàn)，包括氣促、呼吸困難、疲乏等臨床癥狀均極易被COVID-19的類似癥狀所掩蓋[23]。

4 應(yīng)對(duì)措施

COVID-19疫情防控期間，對(duì)感染病人相關(guān)心肌損傷需在科學(xué)評(píng)估、嚴(yán)格防護(hù)的基礎(chǔ)上，因地施策、因人施治，遵循“疫情第一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、首選保守、確保防護(hù)”的急救原則，并在救治過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期取得更好的治療效果。

4.1 針對(duì)2019-nCoV感染相關(guān)的處理

積極進(jìn)行抗病毒治療，參照COVID-19診療方案進(jìn)行抗病毒藥物、康復(fù)者血漿、人免疫球蛋白、血液凈化等治療[4]。

4.2 針對(duì)心肌保護(hù)的處理

病人臥床休息，給予磷酸肌酸鈉、輔酶Q10、曲美他嗪、維生素C等治療，保證充分熱量;維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。及時(shí)行氧療及呼吸支持治療，預(yù)防和治療并發(fā)癥[8]。

4.3 針對(duì)心血管保護(hù)的處理

心血管病病人應(yīng)個(gè)體化服用他汀類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板藥等穩(wěn)定血管斑塊的藥物，以保護(hù)心血管健康;同時(shí)建議病人每年接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗以減少細(xì)菌性、病毒性肺炎的發(fā)生或減輕癥狀。

4.4 針對(duì)心力衰竭的處理

糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，維護(hù)重要臟器的灌注和功能;去除急性心力衰竭的病因和誘因，及早應(yīng)用抗生素預(yù)防細(xì)菌和 真菌感染;嚴(yán)格控制病人入量，同時(shí)采用利尿劑增加病人出量，保證出量大于入量。必要時(shí)盡早實(shí)施體外膜肺氧合輔助呼吸和循環(huán)。

4.5 針對(duì)老年病人的處理

①對(duì)老年病人進(jìn)行綜合評(píng)估，識(shí)別抑郁、癡呆、衰弱等，給予多學(xué)科管理，盡可能避免不利影響;②注意藥物相互作用和不良反應(yīng)，采取個(gè)體化合理聯(lián)合用藥的方式;③及時(shí)監(jiān)測和糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;④高齡老年人預(yù)期壽命短，需仔細(xì)評(píng)估檢查及治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比，嚴(yán)格掌握有創(chuàng)檢查及治療的適應(yīng)證。

綜上所述，2019-nCoV感染不僅可導(dǎo)致心肌直接損傷，同時(shí)還對(duì)心臟有間接的影響。存在心血管疾病的病人感染2019-nCoV預(yù)后較差。2019-nCoV感染的病人既要積極進(jìn)行抗病毒治療，同時(shí)給予心肌營養(yǎng)支持及心血管保護(hù)治療，出現(xiàn)心力衰竭時(shí)盡快糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，維護(hù)重要臟器的灌注和功能。對(duì)老年病人進(jìn)行綜合評(píng)估，給予多學(xué)科管理，盡可能避免不利影響。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）