真菌性脊柱炎的診斷與治療探討（附6例分析）

[摘要] 目的 探討真菌性脊柱炎（FS）的診斷、治療和轉(zhuǎn)歸。方法 回顧分析2018年2月—2019年6月確診的6例FS病人臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、治療方法和效果。結(jié)果 致病菌為煙曲霉菌4例，熱帶假絲酵母菌1例，白假絲酵母菌1例。2例行抗真菌藥物保守治療，其中1例效果可，1例因感染嚴(yán)重死亡。4例采用抗真菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療，其中3例效果可，1例確診煙曲霉菌感染但拒絕抗真菌治療，3個(gè)月后失訪。結(jié)論 FS缺乏特異性臨床和影像學(xué)特征，易誤診，組織病理活檢是診斷FS的金標(biāo)準(zhǔn)?？拐婢幬镏委熓潜匦杌A(chǔ)治療，早期診斷和治療的病人預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 侵襲性真菌感染;脊柱炎;念珠菌屬;曲霉菌屬

[中圖分類號] R681.51 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號] 2096-5532（2021）01-0136-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo explore the diagnosis， treatment， and prognosis of fungal spondylodiscitis （FS）. MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 6 patients who were diagnosed with FS from February 2018 to June 2019， and the clinical features， therapies， and outcomes of the patients were analyzed. ResultsThe pathogens were Aspergillus fumigatus （4 cases）， Candida tropicalis （1 case）， and C. albicans （1 case）. Of the 2 patients who received conservative treatment with antifungal agents， 1 achieved a satisfactory outcome and 1 died of severe infection. Of the 4 patients who were treated with antifungal agents combined with surgery， 3 achieved a satisfactory outcome and 1 was diagnosed with A. fumigatus infection but refused antifungal therapy and was lost to follow-up 3 months later. ConclusionFS is often misdiagnosed due to a lack of specific clinical and radiological features. Biopsy is the gold standard for diagnosis of FS. Antifungal agents are the essential basis of treatment， and patients who are diagnosed and treated early have a good prognosis.

[KEY WORDS]invasive fungal infections; spondylitis; candida; aspergillus

臨床上真菌性脊柱炎（FS）較少見，屬于深部真菌感染（DFI）的一種，多數(shù)為機(jī)會感染[1-3]。FS臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，極易被誤診，錯(cuò)失早期治療的機(jī)會[3]，增加病人痛苦甚至危害生命。因此，疑診為脊柱感染的病人在明確感染性質(zhì)之前，不可輕易放松對FS的警惕。本文回顧6例FS病人的臨床資料，對其診療經(jīng)過和治療效果進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為FS診斷與治療提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年2月—2019年6月，我院收治FS病人6例，其中男4例，女2例;年齡48～78歲，平均為（62.00±11.46）歲;均隨訪半年以上。6例病人均表現(xiàn)為腰背痛，4例伴不同程度雙下肢麻木和放射痛癥狀，僅1例發(fā)熱（超過39 ℃）。5例病人有FS高危因素，其中1例因肺癌長期放療致局部免疫力低下、肺曲霉菌球形成，3例長期或大量應(yīng)用免疫抑制藥物，1例腰椎術(shù)后感染。初次就診時(shí)，1例誤診為布魯菌感染，2例誤診為脊柱結(jié)核，誤診率50%;2例感染性質(zhì)待明確，1例為已確診的慢性真菌感染者因并發(fā)馬尾綜合征入院行急診手術(shù)治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

全部病人均檢測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)、布魯菌凝集試驗(yàn)以及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT），并在CT引導(dǎo)下穿刺取樣（或取術(shù)中標(biāo)本）送活檢、病原體培養(yǎng)和結(jié)核PCR 檢測。1例病情嚴(yán)重病人的一般感染指標(biāo)明顯升高（WBC為13.01×109/L，ESR 104 mm/1 h，PCT為1.58 ng/L，CRP 117.8 mg/L），血培養(yǎng)（-），結(jié)核T-SPOT（+），但結(jié)核桿菌培養(yǎng)和PCR結(jié)果均陰性;余病人一般感染指標(biāo)多正常或僅輕度升高，布魯菌、結(jié)核桿菌相關(guān)檢驗(yàn)和血培養(yǎng)均為陰性。3例病人抗真菌治療前篩查（1，3）-β-D葡聚糖（G）試驗(yàn)均陽性，半乳甘露聚糖（GM）試驗(yàn)僅1例陽性。送檢標(biāo)本病原菌培養(yǎng)：曲霉菌屬4例，均為煙曲霉菌;念珠菌屬2例，包括熱帶假絲酵母菌1例和白假絲酵母菌1例。6例活檢標(biāo)本顯微鏡下均發(fā)現(xiàn)真菌菌絲結(jié)構(gòu)。所有病人均無其他病原體感染的證據(jù)。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病人均完善胸腰椎X線平片、CT平掃和MR平掃等檢查，并行胸部CT平掃明確肺部有無相關(guān)感染灶（如結(jié)核病灶、真菌球等）。感染灶均位于胸腰椎水平（1例T1～T18，1例T12～L2，1例L1～L5，1例L3/4，2例L4/5），主要侵犯椎間盤、終板及椎旁組織等。3例多間隙感染者病灶呈連續(xù)性分布，X線和CT可見骨質(zhì)破壞同時(shí)伴骨硬化。所有病人MRI均表現(xiàn)為T1低信號，脂肪抑制像高信號;1例T2混雜信號和3例T2低信號者為曲霉菌感染，2例T2高信號者為念珠菌感染。見圖1、2。

1.4 治療方法

①合理應(yīng)用抗真菌藥物：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果靜脈應(yīng)用伏立康唑（首日給藥6 mg/kg，每12 h注射1次;維持以4 mg/kg，每12 h注射1次）或氟康唑（首日800 mg，后續(xù)400 mg，每日1次）或兩性霉素B（首次劑量5 mg，酌情每日或隔日增加5 mg，增至0.6～0.7 mg/kg時(shí)停止，每日1次），并監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、感染指標(biāo)（包括G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)），待癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果均改善至少2周后改口服氟康唑片（首日400 mg，然后200 mg/d），根據(jù)病人體征、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)停藥。②其他輔助

A：L4/5椎間隙變窄，椎體相對緣多發(fā)溶骨破壞，周圍伴反應(yīng)性增生硬化，病灶周圍軟組織受累，硬膜囊受壓;B、C：L4/5椎間隙變窄，椎間盤局部信號混雜，椎體相對緣多發(fā)溶骨破壞伴骨質(zhì)硬化，硬膜囊明顯受壓，周圍椎管內(nèi)見結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號影，脂肪抑制像呈高信號;D：腰椎后入路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后。

措施：加壓氧治療、應(yīng)用胸腰椎支具、營養(yǎng)支持治療等。③以上保守治療效果不理想者考慮手術(shù)。

1.5 治療結(jié)果

本文1例因肺癌長期接受局部放療的煙曲霉菌性脊柱炎（合并肺部感染）病人經(jīng)靜脈用伏立康唑6周+口服氟康唑6個(gè)月治療后僅有輕度背痛，可自理。1例有腰椎手術(shù)史的白假絲酵母菌感染病人因誤診為脊柱結(jié)核長達(dá)1年，病情嚴(yán)重，難以耐受手術(shù)，雖予靜脈用氟康唑和支持治療但病情反復(fù)，2月后因病情惡化死亡。1例長期應(yīng)用阿糖胞苷治療的急性淋巴細(xì)胞白血病感染慢性熱帶假絲酵母菌病人，因合并突發(fā)的馬尾綜合征急行腰椎后入路病灶清除神經(jīng)減壓內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后靜脈用兩性霉素B 5周和口服氟康唑3月，并在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下停用阿糖胞苷，半年后偶感輕度腰痛，可自理。1例長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺治療慢性腎病的煙曲霉菌感染病人靜脈用伏立康唑6周腰痛緩解不佳，遂予腰椎后入路病灶清除神經(jīng)減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用伏立康唑1月后改用口服氟康唑6個(gè)月，病人偶有輕度腰痛，可自理。1例因患脊髓炎行糖皮質(zhì)激素沖擊治療的煙曲霉菌感染者靜脈用伏立康唑5周腰痛緩解不佳，遂予Ⅰ期腰椎后入路病灶清除神經(jīng)減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、Ⅱ期腰椎側(cè)前方入路病灶清除減壓自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)用伏立康唑3周后改用口服氟康唑，但1月后發(fā)生真菌菌血癥，再次靜脈用伏立康唑6周，序貫口服氟康唑5個(gè)月，病人僅有輕度腰痛，可自理。1例煙曲霉菌性椎間盤炎病人腰痛和下肢放射痛嚴(yán)重而骨質(zhì)破壞輕，給予椎間孔鏡下病灶清除、術(shù)后椎間盤置管沖洗2周，但病人拒絕進(jìn)一步抗真菌治療，其下肢放射痛明顯緩解，仍有輕度腰痛，3月后失訪。

2 討 論

2.1 FS的診斷

FS發(fā)生與免疫抑制等因素密切相關(guān)[1-3]。真菌一般隨血流定植于終板軟骨下[4]。與非特異性感染相似，逐漸加重的腰背痛是FS最常見癥狀，部分病人伴下肢麻木或放射痛，約1/3病人有發(fā)熱[3]。一般經(jīng)驗(yàn)性用藥往往無效。

組織病理學(xué)是DFI確診的金標(biāo)準(zhǔn)[3，5-6]，結(jié)合真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果具有更強(qiáng)的說明性。CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢是目前首選的檢查方法[3]。G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)是診斷DFI的最常用檢驗(yàn)，G試驗(yàn)特異度更好，GM試驗(yàn)敏感度更好，綜合兩項(xiàng)指標(biāo)有利于提高診斷精確度[6-7]，并有助于監(jiān)測治療效果和判斷預(yù)后[8-9]。DFI 早期診斷極為關(guān)鍵，國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)真菌血清抗原檢測在DFI早期可提供有力證據(jù)[10-11]，還有研究表明血清PCT、hs-CRP水平聯(lián)合檢測對于DFI早期診斷也有重要意義[12]。

CT和MRI能夠反映病灶的彌漫程度，常見椎間盤、終板破壞同時(shí)伴骨硬化，椎旁膿腫形成。FS影像學(xué)表現(xiàn)與一般脊柱感染難以區(qū)別，目前幾乎沒有關(guān)于FS特異性影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道。本文研究結(jié)果顯示，MRI的T2像特征對真菌種屬可能有一定的辨別作用;單病灶可能連續(xù)蔓延進(jìn)展累及多節(jié)段。SIMEONE等[13]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S在MRI的局灶性椎旁軟組織異常表現(xiàn)較金黃色葡萄球菌感染更多見，樸素貝葉斯預(yù)測建模研究發(fā)現(xiàn)局灶性椎旁軟組織異常較部分椎間盤或終板受累更能預(yù)測FS。

因FS少見而缺乏特征性，早期易誤診，需與非特異性化膿性脊柱炎、脊柱結(jié)核、布魯菌脊柱炎和脊柱轉(zhuǎn)移瘤等嚴(yán)格鑒別。原則上，對任何懷疑脊柱感染的病人，在明確感染性質(zhì)之前都不可輕易將FS排除在外。

2.2 FS的治療

清除感染、緩解癥狀、重建和維持脊柱的穩(wěn)定性和功能是FS根本治療原則[14]?？拐婢幬锸侵委烣S的首選，大量文獻(xiàn)報(bào)道了抗真菌藥物治療FS的有效性[15-17]。目前常用的抗真菌藥物包括多烯類、三唑類、棘白菌素類和核酸抑制劑類[18]，一些新型抗真菌藥物研究也取得進(jìn)展[19]。近年發(fā)現(xiàn)中藥制劑治療FS也有不錯(cuò)的應(yīng)用前景[20]。

FS手術(shù)治療指征包括：①脊柱失穩(wěn)或嚴(yán)重畸形;②神經(jīng)癥狀持續(xù)進(jìn)展;③疼痛嚴(yán)重;④硬膜外膿腫或椎旁膿腫嚴(yán)重;⑤保守治療無效;⑥真菌感染復(fù)發(fā)[21]。手術(shù)以清除病灶、尋找病原菌、減壓神經(jīng)、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性與功能為目的[22]，多采用開放手術(shù)。前路病灶清除、自體髂骨植骨融合術(shù)可徹底清除病灶，且對椎管污染小，不易破壞脊柱穩(wěn)定性[4]，缺點(diǎn)是難以有效解決椎管內(nèi)硬脊膜壓迫[23]、不使用內(nèi)固定易導(dǎo)致脊柱后凸畸形[24]。后路手術(shù)固定牢靠，穩(wěn)定性好，可有效矯正畸形，且內(nèi)置物遠(yuǎn)離病灶，有助于控制感染、減少復(fù)發(fā)，是伴有脊柱不穩(wěn)定、椎管內(nèi)硬脊膜受壓時(shí)的首選，但病灶清除徹底性可能不及前路手術(shù)。前后路聯(lián)合手術(shù)有利于病人術(shù)后的早期活動[25]，但手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、時(shí)間長。部分輕度骨 質(zhì)破壞者可考慮微創(chuàng)手術(shù)[3]。

臥床休息、營養(yǎng)支持治療也是必要的治療措施。加壓氧療法可減輕炎性水腫、改善組織低氧，是有效的輔助療法[26]。另外，F(xiàn)S病人在病情早期得到有效治療是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵 [16，27]。

綜上，F(xiàn)S屬少見病，誤診率高。臨床中發(fā)現(xiàn)具有真菌感染危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)欠典型、使用抗生素治療無效的脊柱感染病人時(shí)，應(yīng)高度警惕FS。FS影像學(xué)檢查缺乏特異性，依靠組織病理學(xué)和真菌培養(yǎng)方能確診?？拐婢幬锸潜匦璧幕A(chǔ)治療，早期確診和治療是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。必要時(shí)需聯(lián)合手術(shù)治療。但本文僅分析了6例FS病人臨床資料，數(shù)量較少，存在不足。日后需收集更多FS相關(guān)臨床資料進(jìn)行研究，以提供更有力的臨床證據(jù)。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）