股腘動脈硬化閉塞癥膝下動脈逆行開通的效果

[摘要] 目的 探討股腘動脈硬化閉塞癥膝下動脈逆行開通的安全性和有效性。方法 收集2015—2016年在我院治療的TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥病人，其中接受膝下動脈逆行腔內(nèi)介入（REI）治療者33例（REI組），常規(guī)經(jīng)股動脈開通治療者97例（TFA組），比較兩組的技術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、血管通暢率、保肢率。結(jié)果 REI組與TFA組的技術(shù)成功率分別為78.8%和90.2%。REI組與TFA組并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.1%和6.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后平均隨訪19.8個月（1～30月），REI組和TFA組的一期通暢率術(shù)后1年時分別為48.4%和54.2%，術(shù)后2年時分別為29.4%和50.6%;REI組和TFA組的輔助一期通暢率術(shù)后1年時分別為63.1%和73.3%，術(shù)后2年時分別為36.3%和58.4%。TFA組一期通暢率和輔助一期通暢率相對較高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。REI組術(shù)后1、2年時的保肢率分別為93.0%和87.5%，TFA組分別為100.0%和95.4%，兩組保肢率比較差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論 膝下動脈REI與常規(guī)經(jīng)股動脈開通治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥，隨訪期間血管通暢率相當，且遠端穿刺部位并發(fā)癥很少發(fā)生，因此REI可作為常規(guī)經(jīng)股動脈入路開通失敗后的補救治療手段。

[關(guān)鍵詞] 閉塞性動脈硬化;腘動脈;血管成形術(shù);膝下動脈;治療結(jié)果

[中圖分類號] R654.3;R543.5 [文獻標志碼] A [文章編號] 2096-5532（2021）01-0110-05

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of infrageniculate retrograde arterial access in the treatment of femoropopliteal arteriosclerosis obliterans. MethodsA retrospective analysis was performed for the patients with TASC Ⅱ type C/D femoropopliteal arteriosclerosis obliterans who were treated in our hospital from 2015 to 2016， and among these patients， 33 underwent retrograde endovascular intervention （REI） （REI group） and 97 underwent conventional transfemoral access （TFA） （TFA group）. The two groups were compared in terms of technical success rate， incidence rate of postoperative complications， vascular patency rate， and limb salvage rate.ResultsThe technical success rate was 78.8% in the REI group and 90.2% in the TFA group. The incidence rate of complications was 9.1% in the REI group and 6.9% in the TFA group， with no significant difference between the two groups （Pgt;0.05）. The mean follow-up time was 19.8 months （1-30 months） after surgery; at 1 year after surgery， the REI group had a primary patency rate of 48.4% and an assisted primary patency rate of 63.1%， and the TFA group had a primary patency rate was 54.2% and an assisted primary patency rate of 73.3%; at 2 years after surgery， the REI group had a primary patency rate of 29.4% and an assisted primary patency rate of 36.3%， and the TFA group had a primary patency rate was 50.6% and an assisted primary patency rate of 58.4%. The TFA group had slightly higher primary patency rate and assisted primary patency rate than the REI group （Pgt;0.05）. The REI group had a 1 year limb salvage rate of 93.0% and a 2 year limb salvage rate of 87.5%， and the TFA group had a 1 year limb salvage rate of 100.0% and a 2 year limb salvage rate of 95.4%， with no significant difference between the two groups （Pgt;0.05）. ConclusionIn the treatment of TASC Ⅱ type C/D femoropopliteal arteriosclerosis obliterans， infrageniculate arterial REI has a comparable vascular patency rate to TFA， with few complications at the distal site of puncture， and therefore， REI can be used as a remedial treatment after the failure of TFA.

[KEY WORDS]arteriosclerosis obliterans; popliteal artery; angioplasty; below-the-knee arteries; treatment outcome

TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥是較為嚴重的外周動脈疾?。≒AD），有較高的發(fā)病率和死亡率，其臨床特征為間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍或前足和足趾遠端壞疽，在解剖上通常表現(xiàn)股動脈向膝下病變區(qū)段延伸的慢性完全閉塞（CTO）[1-2]。盡管腔內(nèi)治療器械和技術(shù)不斷發(fā)展，但是仍有10%～20%的復雜CTO病人順行開通失敗，主要是由于在內(nèi)膜下開通過程中無法跨越動脈閉塞段或無法重新返回真腔。在這些病人中，由于缺乏自體移植靜脈，流出道較差或伴有嚴重的并發(fā)癥，全身麻醉下的外科旁路手術(shù)很難施行[3]，因而需要一種新的治療手段對閉塞血管進行開通。以往的研究表明，通過膝下動脈逆行開通對于順行開通失敗的病人是一種可供選擇的治療方案[4-5]，但文獻中缺乏膝下動脈逆行開通和常規(guī)經(jīng)股動脈開通治療股腘動脈硬化閉塞癥效果的比較。因此，本研究對這兩種方式治療股腘動脈閉塞癥的短中期效果進行了比較。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015—2016年在青島大學附屬醫(yī)院治療的TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥病人，其中常規(guī)經(jīng)股動脈順行開通失敗而接受膝下動脈逆行腔內(nèi)介入（REI）治療者33例（REI組），常規(guī)經(jīng)股動脈開通治療者97例（TFA組），所有手術(shù)均由我科醫(yī)生完成。兩組病人的基線資料比較，除盧瑟福分級差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.279，P<0.05）外，其余資料差異均無顯著性（P>0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺同側(cè)或者對側(cè)股總動脈，穿刺成功之后置入5F導管鞘。靜脈推注100 U/kg普通肝素，然后通過血管造影明確病變位置，根據(jù)所需選擇合適的導絲及開通設(shè)備，使用標準的導管技術(shù)跨越股腘動脈閉塞段。反復開通閉塞段失敗或無法返回真腔則啟動REI，確定穿刺部位后在路圖下選擇病變程度最小的動脈段進行經(jīng)皮穿刺。如果經(jīng)皮穿刺失敗，則取小切口直視下穿刺。通過使用4F微穿刺針套件（Cook），獲得無鞘通路后引入直徑0.457 mm導絲，球囊導管或4F單彎導管作為支撐導管在直徑0.457 mm導絲上以“無鞘”方式推進，必要時置入4F導管鞘。一旦導絲配合導管逆行通過CTO重返近端動脈真腔，則將導絲從順行導管鞘中引出，從而為順行介入操作提供了工作軌道。在內(nèi)膜下開通的情況下，如果逆行開通導絲在穿過CTO段后未能重新返回真腔，則采用“雙球囊”技術(shù)擴張[6]。該技術(shù)是根據(jù)血管直徑在順行和逆行導絲上雙向引入合適的球囊導管，避免使用直徑過小的球囊導管，并以不同的角度檢查兩根球囊導管尖端相對接近的距離，兩個球囊導管同時進行擴張撕裂內(nèi)膜并將導絲定位在真腔中[7]。工作軌道建立后，立即撤出逆行導絲、導管，穿刺點處球囊貼附3～5 min，所有后續(xù)介入操作均在順行入路進行[8]。最后，進行CT血管造影（CTA）以評估股腘動脈以及膝下流出道的通暢性。見圖1。

1.3 療效評價

比較兩組的技術(shù)成功率、主要不良事件（MAE）發(fā)生率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、血管通暢率、保肢率和生存率等。技術(shù)成功及失?。杭夹g(shù)成功定義為治療結(jié)束后造影顯示目標血管殘余狹窄小于30%;技術(shù)失敗定義為穿刺失敗或無法完成血運重建而導致手術(shù)失敗。MAE定義為病人死亡、非致死性急性心肌梗死、通過下肢動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）或外科旁路手術(shù)進行靶血管的反復血運重建或大截肢。血管通暢：一期通暢是指隨訪期間治療段血管沒有閉塞且再狹窄程度小于30%;輔助一期通暢是指需要一個輔助的干預(yù)來保持一期通暢或治療一個顯著的再狹窄。通過隨訪臨床特征以及無創(chuàng)檢查（踝肱指數(shù)測定、下肢動脈彩超）評估上述指標，必要時行下肢動脈CTA。在病人水平上分析生存率，在肢體水平上分析其他結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用IBM SPSS Statistics 22軟件進行統(tǒng)計分析。兩組計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗;通過Kaplan-Meier曲線對通暢率、保肢率和生存率進行評估。P<0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療方式

經(jīng)股動脈順行開通過程中19例（57.6%）因無法跨越閉塞段及14例（42.4%）因無法重返真腔而進行了REI治療;行路圖下經(jīng)皮動脈穿刺17例（51.5%），小切口切開直視下穿刺16例（48.5%）;手術(shù)采用腓動脈入路15例（45.5%），脛后動脈入路11例（33.3%），脛前動脈入路6例（18.2%），腘動脈入路1例（3.0%）。所有患肢均進行了球囊血管成形術(shù)，其中REI組3例病人進行了藥物涂層球囊血管成形術(shù)。REI組僅行球囊血管成形術(shù)者（42.0%）少于TFA組（52.0%），而行支架置入者（48.5%）多于TFA組（37.3%），行置管溶栓者（33.3%）也多于TFA組（23.5%），但兩組相比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 技術(shù)成功率

REI組26例（78.8%）、TFA組92例（90.2%）取得技術(shù)成功。REI組的技術(shù)失敗率相對較高，其中穿刺失敗率為18.2%（TFA組穿刺均取得成功），再通失敗率為3.0%（TFA組9.8%），但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。REI組技術(shù)失敗的7例病人中，6例穿刺失敗者（均穿刺腓動脈）在隨后的治療中均穿刺脛前動脈成功，1例因再通失敗而行股動脈內(nèi)膜剝脫+股動脈切開取栓術(shù);而TFA組技術(shù)失敗的10例病人中，6例僅優(yōu)化了近端血流，4例行保守治療。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

REI組病人中，1例術(shù)中造影提示遠端穿刺血管內(nèi)血栓形成（術(shù)中溶栓治療后血流恢復），1例足踝部小切口愈合不良，1例小腿部血腫形成，3例病人均不需再次手術(shù)治療。TFA組病人中，3例穿刺部位局限性血腫形成，1例股淺動脈限流性夾層形成（行股淺動脈支架置入術(shù)），2例急性股動脈血栓形成（分別行股動脈切開取栓和股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)），1例術(shù)中脛前動脈破裂（予以繃帶加壓）。REI組和TFA組病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.1%和6.9%，兩組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 生存率、保肢率和血管通暢率

平均隨訪19.8個月（1～30月），兩組術(shù)后30 d均無MAE發(fā)生。TFA組和REI組術(shù)后1年生存率分別為88.7%和75.7%，術(shù)后2年生存率分別為79.6%和59.7%，兩組差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.998，Plt;0.05）。REI組病人術(shù)后1、2年的保肢率分別為93.0%和87.5%，TFA組分別為100.0%和95.4%，兩組保肢率比較差異無顯著性（P>0.05）。見圖2。REI組和TFA組病人的一期通暢率術(shù)后1年時分別為48.4%和54.2%，術(shù)后2年時分別為29.4%和50.6%;REI組和TFA組的輔助一期通暢率術(shù)后1年時分別為63.1%和73.3%，術(shù)后2年時分別為36.3%和58.4%。TFA組一期通暢率和輔助一期通暢率雖相對較高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見圖3。

3 討 論

隨著腔內(nèi)治療器材的發(fā)展和醫(yī)師經(jīng)驗的累積，腔內(nèi)血運重建已經(jīng)成為股腘動脈閉塞病變治療的主要方法，特別是對于不能選擇外科旁路手術(shù)治療的高風險病人[9-10]。雖然常規(guī)經(jīng)股動脈順行開通在大多數(shù)病人中是可行的，但是仍有10%～20%的復雜CTO病人順行開通失敗，膝下動脈逆行開通則成為一種可行的治療方案[11-13]。逆行開通更容易跨越病變的原因可能為：斑塊的遠端纖維帽通常比近端軟，這使導絲更容易通過;此外，側(cè)支血管是遠端導向的，導絲不易進入側(cè)支血管從而可以避開其干擾;最后，小直徑的管腔可能會使導絲和導管有更好的“可控性”[14]。一些研究也證明了REI治療股腘動脈硬化閉塞疾病的可行性[3，7，15-17]。然而，文獻中缺乏膝下動脈REI和常規(guī)經(jīng)股動脈開通的比較報道。

本研究的目的是比較TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥病人行逆行和順行開通的短中期效果。結(jié)果顯示，兩組在術(shù)后30 d均無MAE發(fā)生，TFA組在術(shù)后1、2年時的生存率、保肢率、一期通暢率、輔助一期通暢率相對較高，但這與技術(shù)操作或穿刺血管并發(fā)癥無關(guān)，而可能與REI組動脈粥樣硬化更嚴重有關(guān)[18-19]。本研究中REI組盧瑟福分級5級、6級病變者分別占51.5%和15.2%，而TFA組分別占39.2%和3.0%，兩組比較差異有顯著性。

REI主要為經(jīng)股動脈開通治療失敗后的補救手段。本研究REI組技術(shù)成功率（78.8%）較TFA組（90.2%）低，主要因為REI組有較高的穿刺失敗率（18.2%）[20-21]。穿刺失敗動脈均為腓動脈，失敗可能與腓動脈的環(huán)周鈣化或嚴重痙攣有關(guān)，但在后面的治療中均通過穿刺脛前動脈成功開通[14，22-23]。本研究中，REI組和TFA組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無顯著性，且REI組僅有1例術(shù)中出現(xiàn)遠端穿刺血管內(nèi)血栓形成，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)與遠端穿刺部位相關(guān)的并發(fā)癥[1，7，16]。為減少遠端穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生，我們的經(jīng)驗是：使用擴血管藥以盡量減少血管痙攣，盡量經(jīng)股動脈入路進行介入操作（球囊血管成形術(shù)或支架置入術(shù)），逆行穿刺膝下動脈時盡量不使用導管鞘，且會師成功建立工作軌道后盡早撤出導管。REI組部分采用小切口直視下穿刺，這種技術(shù)可以減少血管損傷，尤其是當該血管是膝下流出道唯一的通暢動脈時，但其他并發(fā)癥如切開可能引起感染和吻合口狹窄值得關(guān)注，經(jīng)皮入路已被證明可以避免組織損傷和灌注不足導致的切口愈合時間延長，因此穿刺方法需視利弊做出選擇[24-27]。

綜上所述，膝下動脈逆行開通與常規(guī)經(jīng)股動脈開通治療TASCⅡ C/D型股腘動脈閉塞癥，術(shù)后短中期的通暢率相當，且遠端穿刺部位并發(fā)癥很少發(fā)生，因此REI可作為經(jīng)股動脈開通失敗后的補救治療手段。但REI治療的長期效果有待進一步研究。

[參考文獻]

[1]RUZSA Z， NEMES B， BNSGHI Z， et al. Transpedal access after failed anterograde recanalization of complex below-the-knee and femoropoliteal occlusions in critical limb ischemia[J]. Catheter Cardiovasc Interventions， 2014，83：997-1007.

[2]NORGREN L， HIATT W R， DORMANDY J A， et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease （TASC Ⅱ）[J]. Journal of Vascular Surgery， 2007，45（1）：S5-S67.

[3]LAI S H， FENLON J， ROUSH B B， et al. Analysis of the retrograde tibial artery approach in lower extremity revascula-rization in an office endovascular center[J]. Journal of Vascular Surgery， 2019，70（1）：157-165.

[4]HENDRICKS N J， SABRI S S. Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention （SAFARI） and rertograde access for critical limb ischemia[J]. Techniques in Vascular and Interventional Radiology， 2014，17（3）：203-210.

[5]RYER E J， ELMORE J R. Commentary： below-the-knee retrograde access for peripheral interventions： a valuable technique for the limb salvage toolbox[J]. Journal of Endovascular Therapy， 2018，25（3）：353-354.

[6]SCHMIDT A， BAUSBACK Y， PIORKOWSKI M， et al. Retrograde recanalization technique for use after failed antegrade angioplasty in chronic femoral artery occlusions[J]. Journal of Endovascular Therapy： An Official Journal of the International Society of Endovascular Specialists， 2012，19（1）：23-29.

[7]SCHMIDT A， BAKKER O J， BAUSBACK Y， et al. The tibiopedal retrograde vascular access for challenging popliteal and below-the-knee chronic total occlusions： literature review and description of the technique[J]. J Cardiovasc Surg （Torino）， 2017，58（3）：371-382.

[8]WALKER C M， MUSTAPHA J， ZELLER T， et al. Tibiopedal access for crossing of infrainguinal artery occlusions： a prospective multicenter observational study[J]. Journal of Endovascular Therapy： An Official Journal of the International Society of Endovascular Specialists， 2016，23（6）：839-846.

[9]SINGH G D， ARMSTRONG E J， YEO K K， et al. Endovascular recanalization of infrapopliteal occlusions in patients with critical limb ischemia[J]. Journal of Vascular Surgery， 2014，59（5）：1300-1307.

[10]MUSTAPHA J A， SAAB F， THERESA M， et al. Tibio-pedal arterial minimally invasive retrograde revascularization in patients with advanced peripheral vascular disease： the TAMI technique， original case series[J]. Catheterization amp; Cardiovascular Interventions， 2014，83（6）：987-994.

[11]SCHEINERT D， BRUNLICH S， SCHEINERT S， et al. Initial clinical experience with an IVUS-guided transmembrane puncture device to facilitate recanalization of total femoral artery occlusions[J]. EuroIntervention， 2005，1（1）：115-119.

[12]ADAM D J， BEARD J D， CLEVELAND T. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg （BASIL）： multicentre， randomised， controlled trial[J]. Journal of Vascular Surgery， 2006，44（2）：430.

[13]HUA W R， YI M Q， MIN T L， et al. Popliteal versus tibial retrograde access for subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention （SAFARI） technique[J]. European Journal of Vascular amp; Endovascular Surgery， 2013，46（2）：249-254.

[14]ROGERS R K， DATTILO P B， GARCIA J A， et al. Retrograde approach to recanalization of complex tibial disease[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions， 2011，77（6）：915-925.

[15]WELLING R H A， BAKKER O J， SCHEINERT D， et al. Below-the-knee retrograde access for peripheral interventions： a systematic review[J]. Journal of Endovascular Therapy， 2018，25（3）：345-352.

[16]WERNER M， PIORKOWSKI M， SCHMIDT A. Techniques and outcome of retrograde crural artery revascularization[J]. Journal of Cardiovascular Surgery， 2013，54（1 Suppl 1）：151-158.

[17]HANNA E B， PROUT D L. Combined radial-pedal access strategy and radial-pedal rendezvous in the revascularization of complex total occlusions of the superficial femoral artery （the “No femoral access” strategy）[J]. Journal of Endovascular Therapy， 2016，23（2）：321-329.

[18]WALKER C. Pedal access in critical limb ischemia[J]. J Car-diovasc Surg， 2014，55（2）：225-227.

[19]RUTHERFORD R B， BAKER J D， ERNST C， et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia： revised version[J]. Journal of Vascular Surgery， 1997，26（3）：517-538.

[20]MONTERO-BAKER M， SCHMIDT A， BRUNLICH S， et al. Retrograde approach for complex popliteal and tibioperoneal occlusions[J]. Journal of Endovascular Therapy： An Official Journal of the International Society of Endovascular Specia-lists， 2008，15（5）：594-604.

[21]EL-SAYED H， BENNETT M E， LOH T M， et al. Retrograde pedal access and endovascular revascularization： a safe and effective technique for high-risk patients with complex ti-bial vessel disease[J]. Annals of Vascular Surgery， 2016，31：91-98.

[22]ABULARRAGE C J， CONRAD M F， HAURANI M J， et al. Long-term outcomes of patients undergoing endovascular infrainguinal interventions with single-vessel peroneal artery runoff[J]. Journal of Vascular Surgery， 2010，52（2）：314-22.e1-4.

[23]LICHTENBERG M， KOLKS O， HAILER B， et al. PEACE Ⅰ all-comers registry： patency evaluation after implantation of the 4-French pulsar-18 self-expanding nitinol stent in femoro-popliteal lesions[J]. Journal of Endovascular Therapy， 2014，21（3）：373-380.

[24]IYER S S， DORROS G， ZAITOUN R， et al. Retrograde recanalization of an occluded posterior tibial artery by using a posterior tibial cutdown： two case reports[J]. Cathet Cardiovasc Diagn， 1990，20（4）：251-253.

[25]AIROLDI F， VITIELLO R， LOSA S， et al. Retrograde recanalization of the anterior tibial artery following surgical vessel exposure： a combined approach for single remaining infragenicular vessel[J]. Journal of Vascular amp; Interventional Radiology Jvir， 2010，21（6）：949-950.

[26]SABRI S S， HENDRICKS N， STONE J， et al. Retrograde pedal access technique for revascularization of infrainguinal arterial occlusive disease[J]. J Vasc Interv Radiol： JVIR， 2015，26（1）：29-38.

[27]ZHUANG K D， TAN S G， TAY K H. The “SAFARI” technique using retrograde access via peroneal artery access[J]. CardioVascular and Interventional Radiology， 2012，35（4）：927-931.

（本文編輯 馬偉平）