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    經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢在兒童難治性肺炎病原學(xué)診斷中的價(jià)值

    2021-04-12 01:02:24吳振波蔡志明黃寶瑤孟雪陳泳言李秋波陳卓杰張麗霞鄧籌芬
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:病原學(xué)鏈球菌支氣管鏡

    吳振波,蔡志明,黃寶瑤,孟雪,陳泳言,李秋波,陳卓杰,張麗霞,鄧籌芬

    (江門(mén)市婦幼保健院1.兒科;2.檢驗(yàn)科,廣東 江門(mén)529000)

    肺炎是兒童最常見(jiàn)的疾病之一,也是目前全球5歲以下兒童死亡的主要原因之一[1]。近年來(lái),隨著兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquire pneumonia,CAP)診療的不斷規(guī)范,我國(guó)兒童CAP診療水平有了明顯進(jìn)步,經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療的大部分CAP均可治愈,但仍有部分病情不能控制,甚至進(jìn)展為難治性肺炎(refractory pneumonia,RP)[2]。RP具有起病急、進(jìn)展快、病情重、常規(guī)治療效果差、并發(fā)癥多和死亡率高的特點(diǎn),臨床治療十分棘手,如何盡早獲得準(zhǔn)確的病原體信息、并使用有效的抗菌藥物是治療的關(guān)鍵[3-5]。

    本研究將經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢培養(yǎng)與傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)和支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)培養(yǎng)進(jìn)行比較分析,以尋找有效的兒童RP 病原學(xué)診斷采樣方法,從而提高病原學(xué)診斷的準(zhǔn)確性和敏感性,為臨床抗菌藥物的使用提供參考依據(jù)。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2019年9月-2020年5月90例于本院兒內(nèi)科住院的RP 患兒的臨床資料。其中,男52例,女38 例;年齡0~14 歲,嬰幼兒(0~3 歲)58例,學(xué)齡前兒童(3~6歲)21例,學(xué)齡期兒童(>6歲)11例。納入標(biāo)準(zhǔn):血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C反應(yīng)蛋白(c-reaction protein,CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)和/或中性粒細(xì)胞百分比等感染指標(biāo)升高,結(jié)合臨床考慮存在細(xì)菌感染;同時(shí)符合以下至少1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[6]:①病程在3 周以上,且療效不佳;②常規(guī)治療1周后,癥狀、體征、X線胸片或胸部CT 等均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)跡象;③病程在1 周以內(nèi),但X 線胸片或胸部CT 有明顯實(shí)變或不張。所有患者均排除先天性支氣管、血管畸形和呼吸系統(tǒng)腫瘤等疾病。所有患兒均符合可彎曲支氣管鏡檢查指征[7],家屬于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

    1.2 方法

    90 例患兒均在住院期間先后進(jìn)行痰培養(yǎng)、BAL取材和經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢取材。

    1.2.1 設(shè)備與耗材①Olympus 公司生產(chǎn)的EVIS LUCERA BF-260系列支氣管鏡(型號(hào):BF-XP260F,外徑2.8 mm,工作孔道為1.2 mm),Seesheen 公司生產(chǎn)的QG 系列電子支氣管鏡(型號(hào):QG 3320,外徑3.1 mm,工作孔道為1.2 mm);②杭州富陽(yáng)精銳醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的單套管一次性使用毛刷(刷頭構(gòu)造為尼龍刷,外套單層塑料管,有效長(zhǎng)度1 200 mm,適用內(nèi)鏡通道≥1.2 mm),毛刷先端開(kāi)口用相對(duì)分子質(zhì)量為4 000 的聚乙二醇滅菌后封堵、栓塞;③一次性吸痰管、一次性痰液收集器、吸痰器。

    1.2.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)《中國(guó)兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南(2018年版)》[7],完善以下術(shù)前準(zhǔn)備:①輸血前檢查;②出、凝血時(shí)間;③心肝腎功能;④心電圖;⑤患兒監(jiān)護(hù)人簽署支氣管鏡診療知情同意書(shū);⑥根據(jù)胸部CT 等影像學(xué)資料充分評(píng)估肺部情況,擬定刷檢及灌洗的取材部位;⑦做好術(shù)前禁食。

    1.2.3 取材方法①痰培養(yǎng):使用一次性吸痰器,在無(wú)菌操作下負(fù)壓抽取咽喉部分泌物至痰液收集器,常溫下立即送檢;②經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢:患兒局麻,操作者常規(guī)使用支氣管鏡檢查;從一側(cè)鼻孔進(jìn)鏡(一般為右側(cè)),檢查順序?yàn)橄冉?cè)后患側(cè),到達(dá)病變部位后,對(duì)局部病變進(jìn)行觀察,再固定內(nèi)鏡于擬取材位置,助手持聚乙二醇封堵后的單套管毛刷經(jīng)支氣管鏡工作孔道進(jìn)入,毛刷伸出內(nèi)鏡先端后,緩慢送入取材部位,直至遇到阻力不能繼續(xù)深入時(shí),再回退1.0~2.0 cm,通過(guò)毛刷手柄推出毛刷,過(guò)程中其前端的聚乙二醇保護(hù)塞將被頂?shù)簦缓笥檬直倏孛⒎磸?fù)伸縮3次,縮回毛刷至套管內(nèi),再?gòu)闹夤茜R工作孔道中退出,將毛刷刷頭部分伸出并置入葡萄糖腦心浸液肉湯管中,充分震蕩,使標(biāo)本與毛刷脫離,取出毛刷,無(wú)菌密封肉湯試管,常溫下立即送檢;③BAL[7]:完成毛刷取材后,局麻下用支氣管鏡對(duì)取材后的病變部位進(jìn)行灌洗,以37℃無(wú)菌生理鹽水注入[1 mL/(kg·次)],同時(shí)評(píng)估該肺段回流和通氣情況,然后以100~200 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)的負(fù)壓將液體回收至一次性無(wú)菌痰液收集器中,常溫下立即送檢。

    1.2.4 標(biāo)本處理①痰培養(yǎng):標(biāo)本在無(wú)菌條件下四分區(qū)劃線法分別接種至血平板、巧克力平板和沙保氏平板;②經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢物培養(yǎng):將含標(biāo)本的葡萄糖腦心浸液肉湯培養(yǎng)管置于37℃普通恒溫孵育箱,待24 h后,用無(wú)菌四分區(qū)劃線法分別接種至血平板、巧克力平板和沙保氏平板;③BAL培養(yǎng):離心灌洗液,去上清,混勻沉淀,無(wú)菌四分區(qū)劃線法分別接種至血平板、巧克力平板及沙保氏平板。

    1.2.5 細(xì)菌鑒定3 種標(biāo)本完成上述步驟后,均置于37℃的5% CO2恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h 后,用VITEK MS 質(zhì)譜儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定,VITEK 2 COMPACT細(xì)菌鑒定藥敏儀結(jié)合紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[8-11]。用校正的接種環(huán)換轉(zhuǎn)成閾值,分離菌陽(yáng)性截?cái)帱c(diǎn)設(shè)定:經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢物培養(yǎng)≥103CFU/mL;BAL培養(yǎng)≥104CFU/mL;痰培養(yǎng)分離出致病菌或條件致病菌,若菌落數(shù)≥106CFU/mL,則認(rèn)定為病原菌,若菌落數(shù)達(dá)不到上述指標(biāo)或培養(yǎng)出的菌株與臨床表現(xiàn)不相符,又不能排除污染可能,則予以重復(fù)送檢,如兩次送檢均培養(yǎng)出菌落數(shù)接近的相同菌株,也認(rèn)定為病原菌。但在某些情況下,如:疾病早期在病原體采樣前使用過(guò)抗菌素,有可能影響到培養(yǎng)的結(jié)果,會(huì)出現(xiàn)假陰性。

    1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    參照《抗菌藥物臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則(2015版)》[12],制定評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):①痊愈或顯效:癥狀、體征均完全或明顯消失,如肺部啰音、咳嗽、咳痰和氣促等癥狀明顯減輕或消失,體溫正常,呼吸音強(qiáng)度恢復(fù)正常,復(fù)查血小板壓積(plateletcrit,PCT)、CRP和(或)WBC等感染指標(biāo)恢復(fù)正常,X線檢查滲出影完全或明顯吸收,肺不張復(fù)張;②有效:癥狀、體征均好轉(zhuǎn),肺部啰音、咳嗽、咳痰和氣促等癥狀減輕,體溫正常,呼吸音強(qiáng)度增強(qiáng),復(fù)查PCT、CRP 和(或)WBC 等感染指標(biāo)好轉(zhuǎn),X 線檢查滲出影較前吸收好轉(zhuǎn),肺不張減輕;③無(wú)效:癥狀、體征無(wú)改善甚至惡化,復(fù)查PCT、CRP和(或)WBC等感染指標(biāo)無(wú)改變或加重,X線檢查滲出影及肺不張加重。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    選用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,行χ2檢驗(yàn),P<0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3種取材方法致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較

    90 例標(biāo)本培養(yǎng),經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢、BAL、痰培養(yǎng)3種取材方法的細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率分別為60.0%(54/90)、32.2%(29/90)和14.4%(13/90),3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.41,P<0.01)。痰培養(yǎng)陽(yáng)性率與BAL 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢陽(yáng)性率與痰培養(yǎng)和BAL 陽(yáng)性率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1~4。

    表1 3種取材方法致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 例(%)Table 1 Comparison of the positive rate of pathogenic bacteria culture among the three sampling methods n(%)

    2.2 經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢的不同年齡組患兒病原學(xué)情況

    嬰幼兒組58 例,細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性39 株,前三位病原菌分別為金黃色葡萄球菌、緩癥鏈球菌和肺炎鏈球菌。學(xué)齡前兒童組21例,細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性9株,前三位病原菌分別為肺炎鏈球菌、糞腸球菌和銅綠假單胞菌。學(xué)齡期兒童組11例,細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性6株,前三位病原菌為大腸埃希氏菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。

    2.3 臨床療效

    經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢取樣、細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性的所有病例,都遵照經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療,總有效率為100.0%。其中痊愈或顯效占92.2%(83/90);有效6.7%(6/90),6例患兒全部發(fā)熱消退,咳嗽、氣促減輕,肺部啰音減少,具體情況如下:3例復(fù)查感染指標(biāo)及影像學(xué)較前好轉(zhuǎn),2 例自動(dòng)出院,未予以復(fù)查感染指標(biāo)及影像學(xué),1例肺膿腫患兒入院時(shí)病情嚴(yán)重,已錯(cuò)過(guò)最佳抗感染時(shí)機(jī),雖然根據(jù)病原學(xué)結(jié)果積極抗感染治療,臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn),但是仍發(fā)生了嚴(yán)重的氣胸、包裹性胸腔積液及纖維板形成,后轉(zhuǎn)胸外科治療。

    表2 經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果 例Table 2 Positive results of bacterial culture by bronchoscope anti contamination sampling brush n

    表3 BAL法細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果 例Table 3 Positive results of bacterial culture by BAL n

    表4 痰培養(yǎng)法細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果 例Table 4 Positive results of bacterial culture by sputum culture n

    2.4 3種采樣方法不良反應(yīng)和并發(fā)癥

    2.4.1 痰培養(yǎng)本組患兒全部存在惡心和干嘔,不良反應(yīng)發(fā)生率為100.0%(90/90);咳嗽發(fā)生率為94.4%(85/90);黏膜出血發(fā)生率為36.7%(33/90)。

    2.4.2 BAL低氧血癥發(fā)生率42.2%(38/90),支氣管痙攣和喉痙攣發(fā)生率31.1%(28/90),發(fā)熱發(fā)生率12.2%(11/90),出血發(fā)生率7.8%(7/90)。絕大多數(shù)患兒癥狀輕微,并發(fā)癥發(fā)生時(shí)暫停操作、加大給氧濃度和加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)靜后都可緩解。

    2.4.3 經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢黏膜出血發(fā)生率為81.1%(73/90),多發(fā)生于小嬰兒(<6 個(gè)月)。1例患兒發(fā)生氣胸,發(fā)生率為1.1%(1/90),該患兒在刷檢后第2天查胸片,發(fā)現(xiàn)氣胸,但肺壓縮體積不大,臨床癥狀輕微,無(wú)呼吸困難及發(fā)紺,未予穿刺抽氣,予吸氧監(jiān)護(hù)觀察5 d后復(fù)查胸片完全吸收。

    3 討論

    RP 的診治中,病原學(xué)的準(zhǔn)確判斷及敏感抗菌藥物的正確選擇是診治關(guān)鍵。采集患者下呼吸道感染標(biāo)本的方法有咳/吸痰法、經(jīng)皮肺穿刺吸引、局限性開(kāi)胸肺活檢、氣管內(nèi)吸引、經(jīng)支氣管鏡肺活檢和BAL等[13]。由于上呼吸道正常定植菌可達(dá)200多種,常規(guī)痰培養(yǎng)因陽(yáng)性率低或污染嚴(yán)重,病原菌與污染菌不易區(qū)分,臨床參考價(jià)值不大[14]。經(jīng)皮肺穿刺和開(kāi)胸肺活檢是診斷肺部疾患的金標(biāo)準(zhǔn),可用于組織病理學(xué)檢查、病原學(xué)檢查和培養(yǎng),確診率較高,但由于其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高和并發(fā)癥相對(duì)較多,難以作為常規(guī)檢查方法在臨床推廣使用[15]。

    近年來(lái),支氣管鏡在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中已廣泛應(yīng)用。大量研究[16-18]表明,BAL 明顯提高了兒童RP病原體診斷的陽(yáng)性率及準(zhǔn)確率,但操作時(shí)支氣管鏡需經(jīng)鼻腔、口腔和咽喉部到達(dá)下呼吸道,在缺乏防污染保護(hù)措施下,容易將上呼吸道的定植菌帶至下呼吸道,造成標(biāo)本污染,直接影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。RP 患兒炎性分泌物往往多而黏稠,容易栓塞細(xì)小的遠(yuǎn)端支氣管,外徑4.0 mm 甚至2.8 mm 的支氣管鏡常難以進(jìn)入到深部病灶,加上肺泡通氣、回流障礙和灌洗面積及負(fù)壓吸力不足等,導(dǎo)致單純的BAL 有時(shí)難以獲得足夠量的病原體標(biāo)本,影響了BAL 培養(yǎng)陽(yáng)性率。

    本研究采用單套管一次性使用毛刷,用無(wú)菌聚乙二醇封堵先端,通過(guò)影像學(xué)定位及超細(xì)支氣管鏡輔助進(jìn)入病變最重的部位進(jìn)行病原學(xué)取材。該取材方法具有以下優(yōu)勢(shì):①毛刷能輕易進(jìn)入支氣管鏡不能到達(dá)的病灶根源,從而獲得精準(zhǔn)而濃度高的病原體標(biāo)本,提升了培養(yǎng)陽(yáng)性率;②毛刷通過(guò)支氣管鏡工作通道進(jìn)入下呼吸道,避開(kāi)了與上呼吸道直接接觸,減少了定植菌的污染,經(jīng)無(wú)菌聚乙二醇封堵先端后,進(jìn)一步加強(qiáng)了防污染能力,取材的培養(yǎng)結(jié)果可靠性高,可以有效地區(qū)分致病菌和定植菌[19-20];③刷檢可以幫助深部痰栓的清除:RP 患兒常存在較重的遠(yuǎn)端支氣管分泌物栓塞,尤其在塑型性支氣管炎患兒中多見(jiàn),常規(guī)的灌洗及負(fù)壓吸引很難將痰栓取出,但刷檢過(guò)程中通過(guò)毛刷的進(jìn)出和轉(zhuǎn)動(dòng),可以將部分痰栓帶出,或先將痰栓松動(dòng),再在完成刷檢取材后加大負(fù)壓將其吸出。但為保證取材質(zhì)量及減少并發(fā)癥,操作者應(yīng)注意:①支氣管鏡從上呼吸道進(jìn)入下呼吸道前禁止負(fù)壓吸引,以免吸入上呼吸道的定植菌;②進(jìn)入下呼吸道后,在完成刷檢前也應(yīng)盡可能避免負(fù)壓吸引,防止支氣管鏡工作孔道被污染,以保證刷檢結(jié)果的準(zhǔn)確性;③毛刷送入取材部位遇到阻力后,應(yīng)回退1.0~2.0 cm 再進(jìn)行刷檢,以降低出血及氣胸的風(fēng)險(xiǎn);④遇到黏膜上有隆起且表面血運(yùn)豐富的組織時(shí),應(yīng)盡量避免刷檢,以免引起大出血;⑤術(shù)中做好鎮(zhèn)靜,避免在患兒躁動(dòng)、劇烈咳嗽時(shí)進(jìn)行刷檢。聚乙二醇無(wú)毒性,可在之后的BAL過(guò)程中負(fù)壓吸引出或融化后自行咳出。

    筆者對(duì)90例RP患兒進(jìn)行痰培養(yǎng)、經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢和BAL,3種細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率分別為14.4%(13/90)、60.0%(54/90)和32.2%(29/90),與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[21]基本一致。本研究顯示,經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢陽(yáng)性結(jié)果中,革蘭氏陽(yáng)性菌占比64.8%(35/54),革蘭氏陰性菌占比35.2%(19/54);嬰幼兒(0~3 歲)前三位病原菌分別為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和緩癥鏈球菌;學(xué)齡前患兒(3~6歲)前三位病原菌分別為肺炎鏈球菌、糞腸球菌和銅綠假單胞菌;學(xué)齡期患兒(>6 歲)前三位病原菌分別為大腸埃希氏菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌,與華春珍等[22]報(bào)道基本相符。由于3 歲以內(nèi)(尤其1歲以內(nèi))的嬰幼兒正常菌群及黏膜的屏障功能尚未完善,加上二胎政策的開(kāi)放增加了居家交叉感染的概率,本研究采集病史時(shí)發(fā)現(xiàn),此年齡段的患兒發(fā)病前,大多有明確的呼吸道感染患者(哥哥/姐姐)密切接觸史,以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌感染居多,緩癥鏈球菌感染則全部發(fā)生在1 歲以內(nèi)的患兒中,考慮與該年齡患兒體內(nèi)特異性IgM不足和免疫功能低下有關(guān)。3~6 歲的幼兒免疫系統(tǒng)雖有提升,但體內(nèi)IgG 仍相對(duì)不足[23],且大多為入托兒童,集體生活交叉感染引發(fā)的CAP 較為多見(jiàn),肺炎鏈球菌居病原體首位。本研究中6歲以上患兒最少,可能與該年齡段兒童免疫功能逐步完善、感染及進(jìn)展為RP 的概率相對(duì)較低相關(guān),且病原體以大腸埃希氏菌為主,不排除與季節(jié)有關(guān)。

    綜上所述,RP 的治療在臨床上是棘手問(wèn)題,盡早獲取可靠的病原學(xué)信息對(duì)診斷及治療至關(guān)重要。本研究所有RP 患兒均先后聯(lián)合使用痰培養(yǎng)、經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢及BAL 3 種方法進(jìn)行病原學(xué)取材,采用經(jīng)無(wú)菌聚乙二醇封堵的單套管一次性使用毛刷,在超細(xì)外徑的可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)下,對(duì)深部支氣管進(jìn)行采樣刷檢取材,標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率和可靠性最高,對(duì)兒童RP 病原體的正確診斷和抗生素的合理選擇有很好的指導(dǎo)作用,值得臨床推廣應(yīng)用。而B(niǎo)AL培養(yǎng)的陽(yáng)性率和可靠性次之,但BAL操作性更靈活,可以選擇多段多葉進(jìn)行灌洗,通過(guò)反復(fù)負(fù)壓吸引可以獲得更多的病原體標(biāo)本量及細(xì)胞數(shù),為病原體的診斷提供了寶貴的信息,與經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢聯(lián)合使用,具有互補(bǔ)作用,可進(jìn)一步提高病原體的檢出率。

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