關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的診斷和治療*

徐洪港，徐斌

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，安徽 合肥230022）

近年來，膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術(shù)已經(jīng)成為ACL 斷裂后手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)數(shù)量呈逐年遞增的趨勢。因多方面原因和高危因素的存在，關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的病例較常見[1-3]。由于ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)有移植物的存在，術(shù)后一旦發(fā)生感染，如果不能及時(shí)有效處理，將會對移植肌腱和骨道造成損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[4]，且治療過程較為棘手。本文對關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染病例采用抗感染藥物或（和）膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)腔清理術(shù)治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月－2019年12月本科收治的關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染病例6 例。其中，男5例，女1 例，年齡21～52 歲，平均34.83 歲；3 例患者在外院接受膝關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建手術(shù)，另3例患者在本院接受膝關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建手術(shù)。入院后檢測血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP） 和紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），并行關(guān)節(jié)腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。ACL 術(shù)后感染患者基本情況見表1。6 例患者中，2 例接受了二次膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)腔清理術(shù)治療（圖1A 和B），4 例通過抗感染藥物保守治療（圖1C）。

表1 ACL重建術(shù)后感染患者基本情況Table 1 Basic information of infected patients after cruciate ligament reconstruction

圖1 治療前MRI所示Fig.1 MRI of knee-joints before treatment

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次手術(shù)為關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱ACL單束重建術(shù)；②局部癥狀包括膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛和拒動拒碰；③全身體溫升高持續(xù)3 d，至少有一次達(dá)到或超過38.5℃；④CRP和ESR明顯增高，可伴有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高；⑤因部分患者已經(jīng)在院外使用了抗生素，關(guān)節(jié)液穿刺藥敏試驗(yàn)和細(xì)胞培養(yǎng)中只有部分患者能夠培養(yǎng)出致病菌，包括：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。上述第1～4條是必要條件，第5條是非必要條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)有開放性傷口；②病程中合并有其他部位或系統(tǒng)的慢性或急性感染。

1.3 治療方法

所有患者入院后行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，抽取關(guān)節(jié)液送檢細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，在結(jié)果出來之前，先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，常用藥物包括哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、萬古霉素和利奈唑胺等。

1.3.1 保守治療對培養(yǎng)出細(xì)菌的患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素。在整個病程中，至少會對患者做2 次關(guān)節(jié)液穿刺、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)；并多次動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、CRP和ESR等，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)腔清理術(shù)對于抗感染藥物治療3 d 后感染未得到控制或緩解的患者，要及時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：去除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)所有的感染壞死組織、炎癥組織和病變滑膜，重點(diǎn)是髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩、內(nèi)外側(cè)間隙和后關(guān)節(jié)囊等間隙，使用滑膜刨削頭清理，直到暴露正常結(jié)構(gòu)組織，保留ACL 移植物，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)髕上囊放置沖洗管和引流管各1 根，術(shù)后用0.9%生理鹽水沖洗引流3 d，注意保持引流通暢；3 d后取出沖洗管，術(shù)后5 d取出引流管，術(shù)后2周拆線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較

出院時(shí)所有患者體溫恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，血液學(xué)檢查基本正常?；颊咧委熐昂笙リP(guān)節(jié)Lysholm 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.03，P=0.000）；治療前后膝關(guān)節(jié)IKDC 2000 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=40.43，P=0.000）。見表2。

表2 ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function score of patients with knee infection after anterior cruciate ligament reconstruction befoer and after treatment （score，±s）

表2 ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function score of patients with knee infection after anterior cruciate ligament reconstruction befoer and after treatment （score，±s）

時(shí)點(diǎn)治療前Lysholm評分38.50±6.53 IKDC 2000評分15.63±4.72治療后t值P值91.67±1.63 18.03 0.000 84.35±2.51 40.43 0.000

2.2 典型病例

2.2.1 患者1男，38 歲。右膝ACL 術(shù)后關(guān)節(jié)感染，經(jīng)二次關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。術(shù)中鏡下可見大量炎癥壞死組織，清除感染壞死物質(zhì)后，保留ACL 移植物。術(shù)后膝關(guān)節(jié)放置引流管，術(shù)后病理結(jié)果提示大量炎性細(xì)胞浸潤。見圖2。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

2.2.2 患者2男，24 歲，左膝ACL 術(shù)后關(guān)節(jié)感染，采用抗感染藥物保守治療，經(jīng)過正規(guī)保守治療后，復(fù)查MRI 提示關(guān)節(jié)積液明顯減少。術(shù)后1年復(fù)查，左膝屈膝度達(dá)到150°。見圖3。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

2.2.3 患者3女，44 歲，左膝ACL 術(shù)后關(guān)節(jié)感染，經(jīng)二次關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下可見大量膿液和壞死組織，經(jīng)清理術(shù)治療后復(fù)查MRI，壞死物質(zhì)基本消失。術(shù)后病理可見炎性細(xì)胞滲出、肉芽組織和壞死組織。術(shù)后1年復(fù)查，左膝屈膝度達(dá)到140°。見圖4。

圖4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

3 討論

近年來，關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)發(fā)展迅速，據(jù)保守估計(jì)，2019年我國關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)超過10 萬例。因此，ACL 術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的病例也逐漸增多。一般可以把膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染分為急性期和亞急性期。急性期指的是：術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染，全身體溫升高和局部紅腫熱痛，血液學(xué)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒占比升高等；亞急性期指的是：手術(shù)2 或3周后出現(xiàn)上述癥狀和體征，并且排除全身其他部位感染的情況。

體溫是ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的重要觀察指標(biāo)之一，所有患者最高體溫均達(dá)到或超過38.5℃。動態(tài)監(jiān)測血液CRP 和ESR 等指標(biāo)，對于評估病情和指導(dǎo)治療有非常重要的作用[5]。本組6 例患者CRP最高值分別為112.1、18.6、200.1、123.2、69.7 和12.1 mg/L（本院檢驗(yàn)科正常參考值為0.0～3.0 mg/L）；ESR 最高值分別為69、71、96、88、99 和74 mm/h（本院檢驗(yàn)科正常參考值為0～15 mm/h）?？梢?，在整個疾病的發(fā)展過程中，無論CRP 還是ESR 都較正常值明顯升高。

膝關(guān)節(jié)感染一旦確診，采取必要的抗生素治療或關(guān)節(jié)鏡下沖洗可大概率保留移植物和軟骨[6]。但目前對于選擇藥物保守治療還是關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)尚無定論，文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)不一：有學(xué)者[7-9]認(rèn)為，一旦確診必須盡快進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理，取出或保留移植物；也有學(xué)者[10]認(rèn)為，應(yīng)使用多種手段進(jìn)行階梯性治療。筆者的治療經(jīng)驗(yàn)為：所有確診感染的患者，在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來前先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物治療（兩種或者三種抗感染藥物聯(lián)合、足量使用），以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、萬古霉素和利奈唑胺為主，具體用法為：利奈唑胺片0.6 g，口服，每12 h一次；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針2 g，靜滴，每8 h 一次；萬古霉素針1 000 mg，靜滴，每12 h一次；同時(shí)密切觀察患者體溫、局部癥狀和血液學(xué)檢查情況，然后再決定后續(xù)治療方案；使用抗感染藥物治療并觀察3 d，如果全身和局部癥狀得到控制，則繼續(xù)藥物治療；否則應(yīng)盡快行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，采用關(guān)節(jié)鏡沖洗、清創(chuàng)和抗生素綜合治療[11]。

在膝關(guān)節(jié)鏡二次清理術(shù)后，一般常規(guī)使用兩種抗生素聯(lián)合治療[12]。有學(xué)者[13]推薦使用左氧氟沙星和利福平治療急性ACL 后感染。本研究做法是聯(lián)合使用兩種抗生素、經(jīng)驗(yàn)性使用或者根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)陽性結(jié)果使用抗性素，使用時(shí)間不少于2周。需要特別指出的是，對于關(guān)節(jié)鏡ACL 重建術(shù)后感染的患者，無論采用抗感染藥物保守治療還是二次關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，都會長時(shí)間的使用抗感染藥物，應(yīng)注意監(jiān)測和避免二重感染的發(fā)生，筆者一般預(yù)防性使用氟康唑膠囊。另外在病程中，還需要使用抑酸和鎮(zhèn)痛藥物，并適當(dāng)應(yīng)用營養(yǎng)支持治療。

國際足聯(lián)的一項(xiàng)大型研究[14]顯示，ACL術(shù)后感染的主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，與本研究結(jié)果基本一致。本組6 例患者中，3 例關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)出細(xì)菌，陽性細(xì)菌培養(yǎng)率是50%，分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌，通過抗感染藥物保守治療獲得痊愈；另外3例細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者中，有2 例接受了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)，術(shù)中所見和術(shù)后病理都證實(shí)了關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在大量的炎性感染和壞死組織；1例進(jìn)行了抗感染藥物治療。筆者的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)是：膝關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性或陰性結(jié)果，既不能作為ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染診斷的必要條件，也不能作為判斷是否行二次膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的必要條件；即使患者關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，還是有通過抗感染藥物保守治療痊愈的可能。本組中有4例患者進(jìn)行了抗感染藥物保守治療，移植物均得到保留，且膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常。

膝關(guān)節(jié)鏡ACL 術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為：①停止所有藥物治療，體溫正常超過3 d；②局部癥狀基本消失；③血液學(xué)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞恢復(fù)到正常范圍，CRP和ESR明顯下降或呈現(xiàn)明顯下降趨勢（通常短時(shí)間內(nèi)很難降到完全正常范圍）；④關(guān)節(jié)液穿刺細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。同時(shí)滿足上述4點(diǎn)，才能判斷為感染得到臨床治愈，允許患者出院。

對于關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的患者，無論是采用藥物保守治療還是關(guān)節(jié)鏡二次清理術(shù)治療，過程中都應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)和緩慢的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。有研究[15]表明，ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的患者，如果能進(jìn)行積極的治療和康復(fù)鍛煉，與ACL重建術(shù)后未發(fā)生感染的患者比較，兩者膝關(guān)節(jié)功能沒有明顯區(qū)別。本組病例中所有患者的移植物均得到保留，術(shù)后隨訪過程中無再次發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染的病例；末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，患者無膝關(guān)節(jié)腫痛和不穩(wěn)定等主訴，膝關(guān)節(jié)活動度均超過120°（分別為140°、130°、125°、150°、140°和145°）。

綜上所述，對于關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的患者，應(yīng)盡早明確診斷，并根據(jù)患者的具體情況，個性化選擇抗感染藥物保守治療或關(guān)節(jié)鏡下二次清理手術(shù)，可保留移植物和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。