超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別中的診斷價(jià)值

張星榮，王欣欣，王 榮，王興田

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 連云港 222004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221000）

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率正在不斷上升，甲狀腺結(jié)節(jié)很有可能發(fā)展為甲狀腺惡性腫瘤，故對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良性和惡性的診斷對(duì)甲狀腺髓樣瘤的治療與預(yù)后都有重要意義[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲聲像圖上有一定的特征表現(xiàn)，與其病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，在臨床超聲檢測(cè)中具有較大的意義。但由于甲狀腺各類良、惡性結(jié)節(jié)種類繁多，且表現(xiàn)多樣，鑒別診斷較為困難[2]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）是在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行的一種活檢方式，臨床研究顯示，其可在減少半數(shù)患者不必要手術(shù)的同時(shí)將甲狀腺癌的手術(shù)檢出率提高1倍[3]。本研究旨在探討US-FNAB在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月至2018年5月南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院收治的疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者50例（62個(gè)結(jié)節(jié)）的臨床資料。其中女性14例，男性36例；年齡30～73歲，平均（52.15±11.81）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》[4]中甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均在院內(nèi)行超聲檢測(cè)者；檢測(cè)甲狀腺功能者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并意識(shí)障礙和其他神經(jīng)性病變者；患有腎病綜合征者；有放化療病史者；患有心腦血管疾病和糖尿病等慢性疾病者等。本研究已通過(guò)南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者首先進(jìn)行高頻超聲檢測(cè)，采用彩色超聲診斷儀（美國(guó)GE，LOGIQ E9）對(duì)所有患者和結(jié)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，儀器探頭型號(hào)為ML6-15，設(shè)定頻率范圍為11～14 MHz。每個(gè)患者均由2名主治以上職稱的醫(yī)師按照流程熟練操作。患者采取一般仰臥位，將肩部墊高，頭部后仰位，將頸部檢測(cè)區(qū)充分暴露。利用高頻超聲方法檢測(cè)患者病灶位置、病灶大小、病灶回聲、病灶各區(qū)形態(tài)、病灶邊緣、是否含有鈣化、病灶位置后方衰減程度及歸屬區(qū)頸部淋巴結(jié)。每個(gè)患者均由2位腫瘤內(nèi)科的影像學(xué)主治醫(yī)師進(jìn)行圖像特征分析并達(dá)成一致的診斷報(bào)告。每個(gè)結(jié)節(jié)被最終診斷評(píng)估為惡性、良性。其中惡性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分>90%；結(jié)節(jié)外形不規(guī)則，縱橫比>1，邊緣毛刺成角；內(nèi)部回聲極低或低回聲，微小鈣化，周邊可見寬聲暈并寬窄不一，CDFI見結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富。良性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分未達(dá)以上指標(biāo)，結(jié)節(jié)外形規(guī)則，邊緣光整，彩色多普勒血流顯像( CDFI）見實(shí)性部分點(diǎn)狀血流信號(hào)或者結(jié)節(jié)周邊可見環(huán)狀血流信號(hào)。對(duì)所有患者結(jié)節(jié)進(jìn)行US-FNAB檢測(cè)。手術(shù)操作流程：患者術(shù)前采取仰臥位，頸部采用墊枕墊高位置使頸部過(guò)伸暴露，充分暴露病變位置便于手術(shù)，通過(guò)超聲選擇最佳進(jìn)針位置與穿刺路徑，避開重要神經(jīng)、血管、氣管，以穿刺點(diǎn)為中心用碘伏環(huán)形無(wú)死角皮膚消毒3遍；右手持高頻探頭，左手持筆持式持注射器，排空管內(nèi)殘留空氣，針與探頭軸向呈15o進(jìn)針，進(jìn)入皮下層時(shí)，聲像圖顯示針尖，以靶結(jié)節(jié)中心為目標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下針尖刺靶結(jié)節(jié)，體會(huì)結(jié)節(jié)的硬度，觀察針尖進(jìn)入結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)情況，持針手感有外韌內(nèi)軟，穿入結(jié)節(jié)時(shí)針尖有失落感，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，被針尖推著輕度移位。到達(dá)結(jié)節(jié)中央位置后，變換持針?lè)绞綖橛沂殖痔筋^靠攏針筒，左手4指持針筒固定不動(dòng)，由助手拇指推動(dòng)活塞柄至適合負(fù)壓下，快速提插數(shù)次，對(duì)質(zhì)地較軟的結(jié)節(jié)，針尖定點(diǎn)于結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)處，拇指推動(dòng)活塞行負(fù)壓抽吸3～4次，對(duì)質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，需要抽吸7～8次，然后保持適量負(fù)壓拔針，迅速將針和注射器內(nèi)的吸出物均勻涂在載玻片上，用紗布局部壓迫穿刺點(diǎn)。根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲，重新選擇角度和穿刺點(diǎn)，進(jìn)行第2針、第3針，方法同前。取得滿意組織后，用紗布?jí)浩?0～15 min；將組織送至檢驗(yàn)中心進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，確定病理分型?；颊邿o(wú)不適，穿刺點(diǎn)處無(wú)出血、無(wú)皮膚改變，貼無(wú)菌敷貼，囑患者2 d內(nèi)保持穿刺點(diǎn)處清潔干燥，必要時(shí)服用普通消炎藥預(yù)防局部感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察甲狀腺結(jié)節(jié)高頻超聲主要特征和所處部位。②以術(shù)后病理檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢測(cè)方式的診斷結(jié)果。③比較兩種檢測(cè)方式的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；診斷準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。④觀察超聲診斷影像學(xué)圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[個(gè)數(shù)(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)高頻超聲主要特征及所處部位 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)以低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、邊界不清楚等為主要特征，且主要位于中上極及右葉，不均勻、低增強(qiáng)、邊界不清楚、中上極、右葉的占比分別高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)高頻超聲主要特征及所處部位比較[個(gè)數(shù)(%)]

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)診斷結(jié)果 病理檢測(cè)結(jié)果顯示，62個(gè)結(jié)節(jié)中，惡性為46例，良性為16例；高頻超聲檢測(cè)結(jié)果顯示，惡性為39例，良性為23例；US-FNAB檢測(cè)結(jié)果顯示，惡性為44例，良性為18例，見表2。

表2 兩種檢測(cè)方式對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷結(jié)果

2.3 診斷價(jià)值 US-FNAB檢測(cè)的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率均高于高頻超聲檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩種檢測(cè)方式的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩種檢測(cè)方式的診斷價(jià)值比較(%)

2.4 超聲圖片 患者1，女，37歲，因頸部腫物就診，無(wú)其他特殊不適癥狀，超聲可見實(shí)性等回聲結(jié)節(jié)，周邊有低回聲聲暈，內(nèi)部回聲均勻或者尚均勻，見圖1；患者2，女，53歲，因自覺頸部不適數(shù)月來(lái)診，超聲可見甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部見較豐富血流信號(hào)，頸部腫大淋巴結(jié)伴鈣化，肉眼可見其鈣化區(qū)域，考慮甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性改變，見圖2。

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲圖片

圖2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲圖片

3 討論

甲狀腺髓樣癌發(fā)病年齡相對(duì)年輕，惡性程度相對(duì)較高，早期轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，超聲表現(xiàn)多樣復(fù)雜，同時(shí)特異性較差，因此除了要重視其超聲影像特征外，同時(shí)對(duì)可疑病例進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢測(cè)也是非常必要的[5]。高頻超聲具有高分辨率，可通過(guò)甲狀腺內(nèi)部組織區(qū)域的血管灌注、充盈和分布的關(guān)系，加上靈敏的血流彩色多普勒技術(shù)，有效篩查甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，結(jié)合超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)，使得甲狀腺惡性結(jié)節(jié)尤其是髓樣癌的檢出率進(jìn)一步提升，為臨床甲狀腺惡性結(jié)節(jié)術(shù)前評(píng)定保駕護(hù)航，可以有效降低甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度手術(shù)率[6]。

US-FNAB能在超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶組織進(jìn)行定位，并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行進(jìn)針和取樣。在超聲的引導(dǎo)下，能夠提高對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)取樣的成功率，并降低在取樣過(guò)程中因操作失誤造成的漏診。US-FNAB是一種微創(chuàng)的診斷方式，其具有出血量少，產(chǎn)生的的瘢痕面積較小且價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，并且盡可能減輕患者在診斷過(guò)程中的痛苦；該診斷方式取出的細(xì)胞樣本較為完整，且不會(huì)產(chǎn)生明顯人為干擾[7]。但當(dāng)細(xì)胞涂片質(zhì)量不佳時(shí)，出現(xiàn)細(xì)胞數(shù)量少，或者污染嚴(yán)重，也會(huì)一定程度上影響診斷結(jié)果。分析其主要原因是針細(xì)穿刺本身抽吸的細(xì)胞量偏少；結(jié)節(jié)體積偏小，穿刺時(shí)細(xì)針未取到病變部位的組織；另外與細(xì)胞學(xué)本身的局限性有關(guān)[8]。但低回聲不一定都是癌，部分良性及炎性結(jié)節(jié)呈低回聲，部分惡性呈彌漫性，回聲與甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲相近甲狀腺癌與良性病變共存，如甲狀腺癌灶微小，位于甲狀腺體背側(cè)，位置比較隱匿，超聲醫(yī)生常常關(guān)注典型結(jié)節(jié)，易忽視不典型癌結(jié)節(jié)而造成漏診、誤診。甲狀腺良性結(jié)節(jié)伴不典型增生時(shí)，較容易誤診[9]。根據(jù)超聲征像結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化形態(tài)不一，微小鈣化或片狀鈣化灶；結(jié)節(jié)周邊可見寬聲暈，寬窄不一，CDFI見結(jié)節(jié)內(nèi)豐富血流信號(hào)。有些惡性結(jié)節(jié)的特殊病理亞型，如甲狀腺乳頭狀癌的亞型濾泡型腫瘤，可表現(xiàn)纖維包膜完全包裹，呈圓或橢圓形，邊界清晰，與良性結(jié)節(jié)不易鑒別[10]。甲狀腺髓樣癌既具有典型甲狀腺癌高頻超聲征象，但大部分卻為表現(xiàn)不典型，如強(qiáng)回聲或混合回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)局灶性強(qiáng)回聲，邊緣清晰光滑，混雜類型鈣化等，因此尋找合適的診斷方式至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征為低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、邊界不清楚等，且主要位于中上極和右葉，提示當(dāng)患者高頻超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)呈低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、邊界不清楚等特征，且位于中上極及右葉應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

穿刺前，US-FNAB可根據(jù)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)位置、與毗鄰血管的關(guān)系、穿刺角度等情況制定個(gè)性化穿刺方案，在實(shí)時(shí)高頻超聲引導(dǎo)下，該方式能夠高效地避開血管，可以保持安全操作的規(guī)程，可抽吸到高度精確可信和足量的病灶內(nèi)細(xì)胞以便于病理細(xì)胞學(xué)檢測(cè)診斷[11]。US-FNAB檢測(cè)能在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，提高了操作過(guò)程中對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的針對(duì)性與靶向性，同時(shí)對(duì)取出的細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可以有效避免主觀判斷造成的誤差[12]。本研究結(jié)果顯示，采用US-FNAB檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率均高于采用高頻超聲檢測(cè)，表明US-FNAB具有更高的診斷價(jià)值。

綜上，對(duì)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行US-FNAB方法檢測(cè)，診斷價(jià)值更高，該方法便捷、成本低、高效，是鑒別甲狀腺可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效手段，值得臨床推廣應(yīng)用。