陜西省新型冠狀病毒傳播與防控的回顧性分析

程思維，劉 倩，陳 鑫，呼延雯娟，陳延平，周衍衡*

(1.延安大學生命科學學院，陜西 延安 716000；2.贛南醫(yī)學院病原生物學教研室，江西 贛州 314000；3.延安市衛(wèi)生健康委員會，陜西 延安 716000；4.延安市第二人民醫(yī)院，陜西 延安 716000)

2019年12月在我國武漢首次出現(xiàn)由SARS-CoV-2所引起的新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)病例，之后該新發(fā)傳染病在全國范圍內迅速傳播開來[1-3]。在2020年1月至2月中旬，全國31個省份特別是湖北SARS-CoV-2感染人數(shù)呈暴發(fā)式增長[4-5]。為有效控制SARS-CoV-2的傳播，我國采取了早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療以及對武漢實行了全面交通管制等一系列防控對策，在2月底已逐見成效，多省無新增病例[6-8]。然而，自3月初SARS-CoV-2在歐洲、北美州等地出現(xiàn)大規(guī)模爆發(fā)，意大利、美國等國的感染人數(shù)呈倍數(shù)增長[9]。另外，無癥狀感染者的病例報道不斷增多，該人群無COVID-19相關臨床癥狀，但其呼吸道等標本新冠病毒病原學檢測為陽性，具有病毒傳播能力并通常為隱匿性傳播[10]。自4月1日起，我國每日報告無癥狀感染者情況。截至2020年4月10日24時，根據世界衛(wèi)生組織的報告，海外累計確診1，521，252例，累計死亡92，798例[9]；同期，我國累計報告確診病例81953例(湖北省67，803例)，累計死亡3339例(湖北省3219例)，不包括境外輸入確診病例1183例，當日新增無癥狀感染者34例[11]。海外疫情的日益嚴峻，加上無癥狀感染者的傳播風險，對我國SARS-CoV-2的防控提出了新的挑戰(zhàn)。

陜西位于我國中部，是承東啟西、連通南北的重要樞紐，并且與疫情高發(fā)地湖北省毗鄰。自3月23日起，西安咸陽機場作為國際航班的入境點之一，這極大地增加了陜西省疫情防控的難度[12]。本研究以陜西省SARS-CoV-2流行的相關資料以及防控政策為基點，繪制SARS-CoV-2在該地的傳播網絡圖，總結分析病毒傳播與防控之間的可能聯(lián)系，以期為我省乃至全國應對當前的境外輸入以及今后的突發(fā)傳染病提供一定的理論指導。

1 資料和方法

1.1 資料收集

從陜西省衛(wèi)生健康委員會以及各個區(qū)縣的官方網站及媒體上收集全省2020年1月23日至4月10日COVID-19病例的相關資料，包括新增確診病例數(shù)、病例的性別、年齡等人口學特征以及接觸史、傳染源等信息；整理陜西省新型冠狀病毒感染肺炎疫情工作領導小組2020年1月21日至3月17日發(fā)布的各項防控指令。

1.2 數(shù)據分析方法

根據上述獲得的資料信息，繪制SARS-CoV-2的流行趨勢圖、各病例之間的傳播網絡圖以及早期SARS-CoV-2防控措施的流程圖，分析病毒傳播與防控之間的可能聯(lián)系。

2 結果

2.1 陜西省SARS-CoV-2的流行情況

2020年1月23日首次報告3例COVID-19確診病例。之后，每日均有新增病例，于1月31日達到峰值，單日確診23例。1月25日至2月9日，每日新增病例數(shù)基本維持在兩位數(shù)水平，使得陜西省累計報告病例近乎直線上升。自2月10日開始，新增確診病例數(shù)逐步下降，陜西省累計報告病例進入平臺期。2月20日之后，陜西省無新增確診病例(圖1)。值得注意的是，3月17日首次報道境外輸入病例1例。截至2020年4月10日24時，陜西省累計報告COVID-19確診病例256例，包括省內病例245例，境外輸入病例11例；成功治愈248例，死亡3例，另外2例由境外輸入的無癥狀感染者尚在醫(yī)學觀察[12]。

圖1 陜西省SARS-CoV-2流行趨勢圖

在省內的245例確診病例中，男性131例，女性114例，男女比例為1.15∶1。感染者的最小年齡為3歲，最大為89歲，平均年齡為(46.1±16.5)歲。根據地區(qū)劃分，省會西安市的感染人數(shù)最多(120例)，其次為毗鄰湖北的安康市(26例)和漢中市(26例)，其他市區(qū)相對較少，尤其是地理位置越北比如榆林市(3例)、延安市(8例)，感染人數(shù)越少。

境外輸入的11例病例中，男性9例，女性2例，均為中國籍，但從不同國家返回，包括來自印度尼西亞的1例、菲律賓2例、英國3例、西班牙2例、美國2例、比利時1例。除1例為中國香港人，其余都是中國籍。其中6例為境外上學的學生(6/11)，5例患者在入境前就已出現(xiàn)相關臨床癥狀。

表1 陜西省內245例COVID-19確診病例類型及分布情況

2.2 陜西省SARS-CoV-2傳播網絡

2.2.1 陜西省COVID-19病例的傳播來源 如圖1所示，自1月23日至2月3日，每日新增病例中以輸入型病例為主，之后本地型病例逐漸超過輸入型病例，并于2月5日達到最高值16例。在245例省內確診病例(不包括境外輸入病例)中，除去15例未發(fā)現(xiàn)明確暴露史的，116例為輸入型(47.3%)，114例為本地型病例(46.5%)(見表1)。經分析發(fā)現(xiàn)，輸入型病例的來源地主要為武漢(85/116)，包括40例武漢市出差旅行或他省(除武漢)出差旅行但接觸武漢發(fā)熱病例的返鄉(xiāng)人員，以及45例武漢籍或常住武漢市的返鄉(xiāng)人員；其次是湖北除武漢外的城市如孝感、黃石等(18/116)以及其他由上海、北京、浙江等地輸入(見表1)。并且，輸入型病例在不同市(區(qū))占比有所不同。韓城、延安、榆林、安康、銅川超過60%的病例為輸入型的，而楊凌、渭南、寶雞、西安、漢中等以本地型為主。結合境外輸入的11例病例，陜西省的COVID-19病例以輸入病例為主(127/256，49.6%)。

2.2.2 陜西省COVID-19病例的傳播關系 通過繪制SARS-CoV-2的傳播網絡圖發(fā)現(xiàn)，具有明確傳播關系的病例共124例，構成33個傳播簇，發(fā)生傳播事件73起，其中分別與輸入型病例、本地型病例有明確接觸史且無其他潛在感染源的繼發(fā)性感染病例44例、29例。盡管不同市之間繼發(fā)性感染病例比率有所不同，以漢中最高(16/26，62%)，但總體來看，在防控以及醫(yī)療條件的干預下，陜西省SARS-CoV-2傳播事件發(fā)生比率(73/256)較低。SARS-CoV-2的傳播主要發(fā)生在各地區(qū)內部，并且91%(30/33)是由于家庭聚集性和(或)聚餐引起的；跨市之間的傳播僅有3例；無境外輸入病例傳播事件的發(fā)生。如圖2所示，最大的傳播簇來自漢中市，其中包含12例確診病例，該網絡中的患者25和26于1月17日從武漢市返回漢中西鄉(xiāng)縣，與他們有過密切接觸史的44、48、50、51、71、72、75、100、124、159患者先后被確診，因家庭性聚集和聚餐導致。另外一起家庭性聚集傳播發(fā)生在銅川，家里有5位患者9、10、11、19、183于1月20日從武漢返回，引起了家人20、103、118的感染。一起因聚餐引起的傳播造成了三代病例的產生：患者49因聚餐導致患者64，87，126，214的感染，患者136因接觸患者126而感染。其他較大的傳播網絡包含有5例病例的有6個、4例的有7個、3例的有6個。除此之外，有兩起傳播案例(圖2中未顯示)值得注意：一例是患者238，其母親接觸過患者217，而其母親并未確診；另外一例是患者242，其丈夫與患者231有接觸史，而其丈夫并未確診。那么造成患者238或者患者242的感染原因是什么？一方面可能兩位患者提供的接觸史有誤，另一方面提示患者238、患者242可能通過接觸傳播[10]。

圖2 陜西省SARS-CoV-2傳播網絡圖(圖中的數(shù)字代表確診病例的編號)

2.3 陜西省早期防控舉措

為有效控制SARS-CoV-2的流行，陜西省于2020年1月21日成立了疫情防控小組，要求加強對疑似病例接觸史、武漢旅行史等情況篩查；1月23日省政府辦公廳提出盡快摸排重點人員，涉湖北地區(qū)人員在家自行隔離2周，其他人員不得前往湖北等疫情高發(fā)地區(qū)。于1月25日啟動了突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應。1月26日，陜西省衛(wèi)生健康委公布164家發(fā)熱門診醫(yī)療機構名單；1月27日，陜西省人民政府發(fā)布關于加強新型冠狀病毒感染的肺炎防控工作的通告(陜政發(fā)[2020]2號)：全面實行網格化管理，實施最果斷的隔離觀察；加大交通管制，嚴格做好重點場所的消殺與監(jiān)管；宣傳引導民眾做好個人防護；全力實施救治等。1月29日，西安高速公路大部分入口，出口封閉。由于境外輸入疫情風險不斷增大，陜西省應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情工作領導小組于3月17日發(fā)布通告，明確指出境外返陜/來陜人員入境后第一時間集中隔離14天，費用自理(見圖3)。

圖3 陜西省SARS-CoV-2防控措施流程圖[12-15]

如前所述，陜西省COVID-19病例主要為輸入型病例，這與早期防控政策的迅速實施密切相關。1月23日要求有武漢旅居史的人員自行在家隔離14天，那么這些人員除了家人，不會再接觸其他人，以病毒潛伏期為14天計算[16]，則在2月5日之前這些人員(輸入型病例)及其在1月23日之前接觸的人員(本土型病例)會被陸續(xù)確診，隨后其在隔離期接觸過的家人(本土型病例)會被確診；1月27日實施的嚴格隔離政策促使與本土型病例有過接觸的人員自我隔離，則2月9日之前這些已經傳播的病例會被確診，那么在2月9日之后確診病例將逐漸減少。這與陜西省每日報告病例趨勢十分吻合(見圖1)。由此可以看出，防控政策的早期全面實施以及民眾的積極配合，有效的阻斷了病毒在陜西省的傳播。

3 討論

2020年1月20日，鐘南山院士在接受媒體采訪時明確提到SARS-CoV-2能夠“人傳人”，1月20日成為新冠疫情防控的重要時間點[17-18]。其主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，并且SARS-CoV-2感染者在無癥狀期就已經具有傳播能力[10，19]，因此，越早實行隔離、治療，民眾越早佩戴口罩就能為疫情防控贏得更多的時間。陜西省在SARS-CoV-2輸入早期(1月21日)就開始嚴格實施了一系列強有力的干預手段，有效遏制了SARS-CoV-2在陜西省的暴發(fā)流行。這從陜西省的病例組成就可以看出，病例主要以輸入型為主，并且省內并未發(fā)生大規(guī)模的二代傳播以及跨市傳播；在后期也未發(fā)生境外輸入病例的二次傳播。不過，陜西省輸入病例的來源地除了武漢以及湖北其他城市外，還有來自上海(3例)、北京(1例)、浙江(1例)、江蘇(1例)、河南(1例)、深圳(1例)等地，這提示在突發(fā)傳染病防控早期，不僅要嚴格管控近期來自疫區(qū)(武漢)的人員，而且也要周密考慮其他省份的輸入情況。

與多個省市的報道一致，陜西省SARS-CoV-2也主要因家庭密切接觸和/或聚餐引起的傳播[20-21]。家庭聚集以及聚餐事件大部分發(fā)生在1月下旬(1月21日至31日)，這可能由于在病毒傳播早期，民眾防控意識不強，盡管在1月20日已經宣布能夠“人傳人”，但時至春節(jié)，家庭性聚會、聚餐多有發(fā)生。這就提示在今后的突發(fā)傳染病防控中，必須加強家庭成員之間的防控意識，從而降低親屬之間相互傳播的風險。

在結果中，我們推測患者238、患者242可能通過接觸感染。除此之外，患者245也可能是通過接觸感染。其于1月21乘火車由江蘇途徑湖北省襄陽市返回安康市。其父親(患者245)于2月11日出現(xiàn)癥狀，2月20日被診斷為新冠肺炎，但其并未確診。以上推斷是通過患者的流行病學資料得出，他們在家人感染期間是否做過病原學檢測無法得知，但這再次提示，家庭成員提高自我防控意識和管理意識的重要性和必要性。

目前境外輸入病例并未完全清除，由境外關聯(lián)本土的病例在他省已有發(fā)生[22，23]。當前的防控措施已證明能有效阻斷病毒的傳播[5]，因此，政府仍不可放松警惕，要繼續(xù)呼吁民眾戴口罩、勤洗手，讓民眾的自我防護意識達到自覺化、常態(tài)化，從而阻斷病毒的傳播。