舒適護(hù)理對(duì)尿道下裂患兒干預(yù)效果的Meta分析

侯丹杰，許 銳，馮 媛，安 樂(lè)

(1.西安市兒童醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710003；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

尿道下裂是多種原因?qū)е禄純呵澳虻腊l(fā)育不全，尿道口達(dá)不到正常位置的陰莖畸形[1]。近20年來(lái)發(fā)病率不斷增高，亞洲為5.2(2.8～110)/10000[2-3]，手術(shù)是唯一的根治方法[4]，但并發(fā)癥較多，會(huì)給患兒身心帶來(lái)不適[5]。舒適護(hù)理干預(yù)是在常規(guī)護(hù)理工作的基礎(chǔ)上融合了舒適理念，注重以病人為中心的護(hù)理理念[6]，為尿道下裂患兒制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施，并考慮到病情、心理狀態(tài)、年齡、社會(huì)支持等多方面因素，旨在提升患兒的舒適度、配合度、愉悅度，減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)疾病快速康復(fù)[7-8]。目前已發(fā)表的關(guān)于舒適護(hù)理干預(yù)尿道下裂患兒的研究缺乏科學(xué)Meta分析證據(jù)，因此，本研究通過(guò)Meta分析尋找舒適護(hù)理對(duì)尿道下裂患兒干預(yù)效果的循證依據(jù)，為今后舒適護(hù)理的臨床應(yīng)用及推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫(kù)，以“尿道下裂”和“舒適護(hù)理”為檢索詞，進(jìn)行題名或關(guān)鍵詞的精確檢索。檢索時(shí)間為建庫(kù)到2020年6月，內(nèi)容為國(guó)內(nèi)發(fā)表的“舒適護(hù)理對(duì)尿道下裂患兒干預(yù)效果”相關(guān)的RCT。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿道下裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診后住院治療并進(jìn)行手術(shù)的2～14歲患兒。文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，對(duì)照組是常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施圍術(shù)期的舒適護(hù)理。結(jié)局指標(biāo)包括緊張恐懼程度，首次排便時(shí)間，術(shù)后尿瘺、尿道狹窄、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后WHO疼痛程度分級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在合并癥、精神疾病、昏迷、不配合、中斷治療或轉(zhuǎn)院；研究數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表，結(jié)局指標(biāo)與結(jié)果不符或數(shù)據(jù)缺失等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

兩人員各自檢索和篩選文獻(xiàn)并提取其中資料，若有異議咨詢第三個(gè)專業(yè)人員決定。依據(jù)Cochrane文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，完全符合其中的標(biāo)準(zhǔn)即發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低為A級(jí)；部分滿足為B級(jí)。篩選文獻(xiàn)后提取納入文獻(xiàn)的作者、發(fā)表時(shí)間、研究持續(xù)時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性資料用均數(shù)差MD和95%可信區(qū)間進(jìn)行分析，二分類資料計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度RR值和95%可信區(qū)間。各個(gè)研究之間的異質(zhì)性通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定，若P≥0.1，I2≤50%提示研究間無(wú)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%則存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

數(shù)據(jù)庫(kù)初步篩選出100篇文獻(xiàn)，去重30篇，閱讀文獻(xiàn)摘要后排除50篇，經(jīng)深度閱讀后剔除3篇，最終納入文獻(xiàn)17篇[10-26]，共1275例患者?；咎卣髟斠姳?。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的17篇文獻(xiàn)中，有9篇質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)，8篇B級(jí)。其中有5篇文獻(xiàn)隨機(jī)方法不正確；2篇未描述隨機(jī)方法；全部文獻(xiàn)均無(wú)其他偏倚。質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 主要Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)前緊張恐懼程度 5篇報(bào)告了舒適護(hù)理干預(yù)對(duì)尿道下裂術(shù)前患兒緊張恐懼程度的影響，各研究間具有高異質(zhì)性(P<0.00001，I2=83%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，舒適護(hù)理和常規(guī)護(hù)理整體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.45]，但亞組分析后兩組患兒在輕度緊張恐懼[OR=5.28，95%CI(3.21～8.70)，P<0.00001]、中度緊張恐懼[OR=0.33，95%CI(0.20～0.55)，P<0.001]、重度緊張恐懼[OR=0.09，95%CI(0.02～0.32)，P=0.003]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

2.3.2 疼痛分級(jí) 7篇研究報(bào)告了舒適護(hù)理干預(yù)對(duì)尿道下裂患兒術(shù)后疼痛的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)后進(jìn)行亞組分析。常規(guī)護(hù)理和舒適護(hù)理整體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但亞組分析后兩組在2級(jí)疼痛[OR=0.51，95%CI(0.33～0.79)，P=0.002]、3級(jí)疼痛[OR=0.12，95%CI(0.04～0.34)，P<0.0001]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1級(jí)疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

2.4 次要Meta分析結(jié)果

次要Meta分析結(jié)果顯示：舒適護(hù)理和常規(guī)護(hù)理相比，可降低患兒術(shù)后尿瘺、尿道狹窄、切口感染、出血發(fā)生率，縮短術(shù)后首次排便時(shí)間(見表3)。

圖1 舒適護(hù)理對(duì)尿道下裂患兒術(shù)前緊張恐懼程度的干預(yù)效果

表3 次要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

圖2 舒適護(hù)理對(duì)尿道下裂患兒術(shù)后疼痛的干預(yù)效果

3 討論

患有尿道下裂疾病的患者年齡小，不能清晰、準(zhǔn)確的描述患病真實(shí)感受，對(duì)疾病和陌生醫(yī)院環(huán)境存在一定程度的恐懼心理，治療操作帶來(lái)的身體疼痛等多種因素，更加劇了患兒緊張恐懼程度。舒適護(hù)理根據(jù)病人的情況采取個(gè)性化的干預(yù)措施。首先，及時(shí)與患兒及家屬溝通交流，了解其產(chǎn)生緊張情緒的原因，理解患兒哭鬧和不配合是因?yàn)楹ε绿弁碵10]，鼓勵(lì)家人多陪伴，促進(jìn)患兒宣泄恐懼情緒。其次，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)漫畫書等患兒易接受的形式進(jìn)行健康教育，講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。第三，做治療時(shí)輔以糖、玩具等獎(jiǎng)勵(lì)，提升配合度。護(hù)士還可以將各個(gè)病房患兒組織起來(lái)，互相交流住院期間的感受，加大同伴支持力度[17]，提升治療信心。

由于部分患兒易哭鬧、耐受性差[20]，導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高，其中尿瘺是最常見并發(fā)癥，會(huì)使尿液污染患兒的傷口導(dǎo)致感染?；純鹤瞿虻老铝咽中g(shù)之后本身就會(huì)疼痛，若還存在術(shù)后體位擺放不當(dāng)、留置引流管護(hù)理不當(dāng)[27]等問(wèn)題，將會(huì)加重患兒術(shù)后并發(fā)癥及疼痛的發(fā)生，延緩康復(fù)速度。舒適護(hù)理干預(yù)包括置患兒于舒適體位；應(yīng)用保護(hù)引流管和傷口的支架[27]、必要時(shí)給予止痛藥；鼓勵(lì)術(shù)后盡早進(jìn)食，指導(dǎo)從流質(zhì)到普食的過(guò)渡飲食，縮短術(shù)后排便時(shí)間；表?yè)P(yáng)積極配合患兒等措施，促進(jìn)患兒快速康復(fù)。

舒適護(hù)理是尿道下裂的患兒圍術(shù)期有效的護(hù)理方法[16]，但是也存在一些問(wèn)題。其中，舒適護(hù)理對(duì)減輕尿道下裂術(shù)后患兒的2級(jí)和3級(jí)疼痛效果較好，但對(duì)于1級(jí)或輕度疼痛而言，與常規(guī)護(hù)理無(wú)明顯差異。在今后的臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)注重病情觀察，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，合作探究更好的護(hù)理方法；因有的患兒疼痛閾值低，易哭鬧不能理智表達(dá)自己的疼痛程度，有時(shí)醫(yī)生或護(hù)士分不清患兒是因?yàn)榭謶智榫w還是疼痛程度造成的外在表現(xiàn)，往往會(huì)忽視輕度疼痛的患兒，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛加重到二級(jí)甚至三級(jí)時(shí)才真正采取干預(yù)措施。因此，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該重視患兒術(shù)后的輕度疼痛情況，及時(shí)采取轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解其疼痛，必要時(shí)給予止痛劑，緩解患兒術(shù)后的不適。