長護險：讓失能者有尊嚴地生活

■文／顧忠賢

讓失能人員得到長期、專業(yè)的照護服務(wù)，保障他們的生命質(zhì)量和生存尊嚴，回應(yīng)民生“剛需”，是積極應(yīng)對人口老齡化所必須的政策考量。2015 年9 月，江蘇省南通市政府印發(fā)《關(guān)于建立基本照護保險制度的意見（試行）》，建立了覆蓋全員、多元籌資、保障基本、待遇分級、鼓勵居家的基本照護保險制度。2016 年6 月，南通被列入國家建立長期護理保險制度試點城市之一，經(jīng)過5年的探索實踐，制度保障功能逐步發(fā)揮作用，經(jīng)濟和社會效益逐步顯現(xiàn)。筆者就當前長期護理保險政策框架、經(jīng)辦管理存在的矛盾和瓶頸，提出下一步發(fā)展的思考和建議。

?；?、全覆蓋、可持續(xù)的政策框架

南通長期照護保險按照獨立的社會保險險種和?；?、全覆蓋、可持續(xù)的屬性設(shè)計，既堅持制度的公平性、社會共濟和政府職責，也突出制度的效率性、發(fā)展可持續(xù)性和個人責任，與基本醫(yī)療保險制度既相對獨立又有機銜接。

保障對象全覆蓋。南通明確將統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的所有職工和居民，統(tǒng)一納入制度保障范圍。在失能失智評估標準、社會化經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范、照護服務(wù)項目標準等逐步完善，長期照護服務(wù)市場基本達到保障能力后，制度實現(xiàn)了全生命周期、職工和居民、城市和農(nóng)村的全覆蓋。截至2020 年7 月底，參保719.2 萬人，參保覆蓋率達98%。

籌資渠道多元化。南通的長期照護保險制度遵循了社會保險大數(shù)法則，建立起照護保險與基本醫(yī)療保險同步的參保機制，政府補貼、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集、個人繳納、社會捐助“四源合一”的多元化動態(tài)籌資機制，個人、社會和政府責任共擔。照護保險基金按年度籌集，標準按照本市上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定。若出現(xiàn)基金支付壓力，動態(tài)調(diào)整繳費和待遇標準，厘清政府與社會的責任邊界。

待遇支付差別化。生活不能自理、需要長期照護的失能人員，可根據(jù)自身需求自主選擇居家照護或入住定點機構(gòu)接受服務(wù)。選擇居家照護的享受三項待遇，包括自選套餐居家服務(wù)、居家輔具租售服務(wù)和居家照護服務(wù)補助。此外，針對老年人失能失智高發(fā)的態(tài)勢，2018年南通開始探索長期照護保險的預(yù)防功能，費用從每年的照護保險基金中按照3%的比例提取，結(jié)余滾存使用。

救助對象兜底線。2020 年7 月，南通市建立了與基本醫(yī)療保險相協(xié)調(diào)的醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌制度，將長期照護保險納入醫(yī)療救助保障。對最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者、困境兒童、特困職工及其家庭成員大重病患者、重點優(yōu)撫對象、建檔立卡低收入人口等九類人群納入照護保險的保障范圍，個人不需繳費。享受照護保險待遇的建檔立卡低收入戶的失能失智人員需要居家照護服務(wù)、輔助器具服務(wù)的，服務(wù)套餐以及租賃購買輔助器具的個人自付部分予以免除；在照護機構(gòu)接受照護服務(wù)的待遇支付標準增加20%。

經(jīng)辦服務(wù)社會化與監(jiān)督管理現(xiàn)代化

南通長期照護保險的經(jīng)辦服務(wù)采取政府制定規(guī)范、購買服務(wù)、實施監(jiān)管，具體經(jīng)辦事項通過市場公開招標，委托第三方經(jīng)辦，集“機構(gòu)照護、居家服務(wù)、照護補助、輔具支持、預(yù)防管控”為一體。

經(jīng)辦服務(wù)社會化。南通市長期照護保險采用購買第三方服務(wù)經(jīng)辦與政府部門監(jiān)督相結(jié)合的管理模式，公開招標遴選商業(yè)保險公司，中標的商業(yè)保險公司聯(lián)合組建照護保險服務(wù)中心，作為第三方經(jīng)辦機構(gòu)，按 “運行風險共擔、保險事務(wù)共辦、管理費率固定、年度考核退出”的管理模式，承辦受理評定、費用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護等經(jīng)辦事務(wù)。

質(zhì)量管理規(guī)范化。將ISO9001 質(zhì)量管理體系運用到照護保險經(jīng)辦管理服務(wù)之中,從參保繳費、評定申請、組織評定、待遇支付，到定點機構(gòu)管理、稽核調(diào)查等每個環(huán)節(jié)都繪制了經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程圖，并排查受理申請、評定過程、待遇支付等多個重點環(huán)節(jié)的主要風險點，健全“事前、事中、事后”監(jiān)督體系，使各項目、各環(huán)節(jié)有章可循、有據(jù)可依。

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監(jiān)督管理精細化。先后出臺定點照護服務(wù)機構(gòu)管理、檔案管理、會計核算、標準化管理、協(xié)議管理、考核管理等管理辦法，以及業(yè)務(wù)、評定、預(yù)防、服務(wù)經(jīng)辦等工作規(guī)范。強化照護服務(wù)質(zhì)量綜合評估，對收治的失能人員制定個性化服務(wù)計劃，滿足失能人員的服務(wù)需求。對定點照護服務(wù)機構(gòu)實行考核指標量化，考核結(jié)果與誠信保證金結(jié)算掛鉤。強化照護保險基金監(jiān)管，5 年共稽核3.8萬次，追回照護補助金5.4 萬元，處罰定點服務(wù)機構(gòu)違規(guī)行為9 例，處罰支付違約金6.4 萬元。

信息服務(wù)智能化。依托完善的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，研發(fā)了照護保險管理子系統(tǒng)和手機應(yīng)用程序（APP），實現(xiàn)照護保險受理、評定、監(jiān)管、評價等全程智能化，失能評定、輔具配送、義工服務(wù)、稽核調(diào)查等通過手機平臺“全程通辦”，全業(yè)務(wù)流程線上線下有機融合。失能人員及其家屬、照護公司及其服務(wù)人員、輔具租賃公司、照護服務(wù)中心、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，服務(wù)需求的推送、上門服務(wù)的安排、服務(wù)質(zhì)量的評價等通過APP 稽核數(shù)據(jù)鏈條實現(xiàn)智能化服務(wù)與監(jiān)控的閉環(huán)管理。

現(xiàn)實矛盾和發(fā)展“痛點”

獨立險種是南通建立長期照護保險制度建立的基本定位，既保障了試點探索中的靈活性，又保障邊界和財務(wù)權(quán)責更加清晰。同時，互助共濟、責任共擔的籌資機制讓覆蓋人群和待遇保障都有了漸進式的增長，也保證了制度的可持續(xù)性。照護保險一方面大大減輕了失能人員家庭照料的沉重負擔，另一方面，長期照護保險基金的支付和管理，也促進了醫(yī)?；鸬募s利用，培育了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和促進了護理服務(wù)的規(guī)范。但現(xiàn)實矛盾和發(fā)展瓶頸也依然存在。

統(tǒng)一規(guī)范的標準化治理體系亟須建立。評估標準和照護標準是制度建設(shè)的重要保障，什么樣的參保人能夠享受待遇，如何區(qū)分重度、中度失能失智，取決于評估標準；購買的照護服務(wù)，包括哪些生活照料和醫(yī)療護理項目，取決于服務(wù)標準。評估結(jié)論是否權(quán)威、“門檻”是否適中、護理服務(wù)是否規(guī)范，直接影響照護保險享受對象群體的數(shù)量、各群體的參保意愿、基金的共濟功能以及社會對照護制度的認同。因此，亟須建立全國統(tǒng)一規(guī)范的標準化治理體系。

社會化經(jīng)辦服務(wù)管理費的列支標準沒有政策依據(jù)。南通照護保險經(jīng)辦服務(wù)體系采取與商業(yè)保險機構(gòu)合作的方式，經(jīng)公開招標后由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)，效果明顯。但社會化的經(jīng)辦服務(wù)管理費的列支標準沒有政策依據(jù)，按什么標準列支尚處于探索階段。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的照護服務(wù)專業(yè)人員不足。照護服務(wù)的保障對象是長期失能人員，他們既有生活照料需求，又有醫(yī)療護理需求。而照護職業(yè)社會認同感低、流動性大、從業(yè)人員數(shù)量不足、缺乏規(guī)范培訓、年齡偏大、女性偏多、文化水平低、持證人員少，巨大的需求與市場供給的不足形成強烈對比，成為照護領(lǐng)域面臨的主要痛點。雖然在照護制度政策體系的撬動下，照護服務(wù)機構(gòu)增加，但照護服務(wù)總體保障能力還是不足，尤其在全市推開后，農(nóng)村鎮(zhèn)區(qū)覆蓋范圍大，服務(wù)半徑長，服務(wù)成本增加。

加快完善體制機制的建議

整合資源，有效推進照護服務(wù)保障能力建設(shè)。要堅持以需求為導(dǎo)向，整合資源,科學布點,切實解決“照護服務(wù)機構(gòu)不足，服務(wù)半徑過長”等難題。要加大政府財政投入，完善照護設(shè)施、健全配套功能,滿足失能人員多樣化的需求。要積極引導(dǎo)和支持社會力量投資興辦照護服務(wù)機構(gòu),提供規(guī)范、高效、多樣化、個性化的照護服務(wù)。

標準引領(lǐng)，建立統(tǒng)一、規(guī)范的評估標準體系。目前全國沒有統(tǒng)一的失能評估標準，南通和多數(shù)試點城市一樣，采用巴氏量表作為失能評估工具，也有部分城市自行研發(fā)評估工具。各地評定等級和標準不統(tǒng)一，既影響制度的公平性，也不利于異地居住參保人待遇的享受，建議制定全國統(tǒng)一的失能評估等標準體系。此外，失能人員的鑒定與民政部門的傷殘等級鑒定、工傷保險的勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定如何有效融合，也值得思考探索。

行業(yè)推動，制定全國統(tǒng)一的照護服務(wù)規(guī)范。建議制定全國統(tǒng)一的照護服務(wù)規(guī)范和照護保險服務(wù)項目清單，明確服務(wù)項目的內(nèi)容和規(guī)范統(tǒng)一的質(zhì)量評價標準，通過行業(yè)服務(wù)標準提升社會對照護服務(wù)職業(yè)的認同感。

強化協(xié)同，逐步推進區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的制度體系。南通在市區(qū)試點基礎(chǔ)上向縣域推進，實現(xiàn)了全市范圍內(nèi)的政策、經(jīng)辦、系統(tǒng)、標準、待遇、服務(wù)“六統(tǒng)一”，為建立照護保險市級統(tǒng)籌夯實了基礎(chǔ)，同時也保障了全市照護保障“一體化”的需求。建議加強京津冀、長三角、珠三角等區(qū)域試點城市的政策協(xié)同，為適應(yīng)人口流動頻繁、“候鳥”老人增多以及試點成熟后全國統(tǒng)一推進長期護理保險制度提供支撐。