神經(jīng)眼科住院患者管理規(guī)范

中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組

神經(jīng)眼科是一門醫(yī)學(xué)臨床交叉學(xué)科，涉及眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和影像學(xué)等多個(gè)學(xué)科，在眼科學(xué)臨床和科研活動(dòng)中發(fā)揮重要作用[1-2]。自2010年起，解放軍總醫(yī)院眼科成立了神經(jīng)眼科病房，分設(shè)了獨(dú)立的醫(yī)療護(hù)理單元，逐漸開展并延伸相關(guān)領(lǐng)域的臨床和科研工作，逐步成為神經(jīng)眼科醫(yī)療人員的研修和培訓(xùn)基地。2011年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)組建神經(jīng)眼科學(xué)組，有利地推動(dòng)了我國神經(jīng)眼科臨床診療和學(xué)科建設(shè)的平穩(wěn)發(fā)展[3-5]。神經(jīng)眼科疾病的診療需要全面的眼科、神經(jīng)科及影像學(xué)檢查知識(shí)體系和系統(tǒng)的臨床培訓(xùn)。鑒于神經(jīng)眼科疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，診斷和治療方法涉及多學(xué)科交叉，且患者的預(yù)后取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的精準(zhǔn)決策和規(guī)范的管理路徑，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組組織專家組成員在全國范圍內(nèi)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中神經(jīng)眼科患者診療和醫(yī)療管理中存在的臨床問題和困難進(jìn)行廣泛調(diào)查和歸納，以通信和會(huì)議的形式組織相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療專家進(jìn)行多次討論，經(jīng)過半年的反復(fù)修訂，制定出我國綜合性醫(yī)院眼科對(duì)神經(jīng)眼科住院患者的系列管理規(guī)范。本規(guī)范著重介紹神經(jīng)眼科疾病的收治病種、視覺傳入系統(tǒng)疾病的檢查和治療思路，為綜合性醫(yī)院神經(jīng)眼科疾病患者的住院診斷、治療路徑和醫(yī)療管理提供指導(dǎo)意見。

1 神經(jīng)眼科疾病收治范圍和診療思路

神經(jīng)眼科學(xué)涉及的疾病范圍廣泛，凡是由于人體神經(jīng)系統(tǒng)損害而引起的眼部癥狀和體征均屬于廣義的神經(jīng)眼科診療范疇。根據(jù)涉及的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，可將神經(jīng)眼科學(xué)分為視覺傳入系統(tǒng)和眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)2個(gè)方面[6-7]。視覺傳入系統(tǒng)指從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層開始，經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束、視放射直至枕葉視皮質(zhì)的視覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，而眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)指由位于大腦半球額葉的眼球側(cè)視運(yùn)動(dòng)中樞、額葉腦橋束、腦干側(cè)視中樞、腦干的眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及所支配的眼內(nèi)肌和眼外肌所組成的支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。

我國神經(jīng)眼科住院患者以各種類型的視神經(jīng)炎、非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)、外傷性視神經(jīng)病變、遺傳性視神經(jīng)病變、后視路病變等視覺傳入系統(tǒng)疾病為主[8-9]，而傳出系統(tǒng)病變的臨床和科研工作仍由數(shù)位斜視研究領(lǐng)域的醫(yī)生開展，總體研究團(tuán)隊(duì)規(guī)模較小，有待神經(jīng)眼科同道投入更多時(shí)間和精力，以提升相關(guān)研究的深度和廣度。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)復(fù)雜的神經(jīng)眼科病例數(shù)目逐漸增多，其發(fā)病多與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病以及遺傳性疾病等密切相關(guān)，亟待搭建多學(xué)科協(xié)作診療平臺(tái)，此外懷疑罹患神經(jīng)眼科疾病時(shí)，除了常規(guī)檢查外，還要建立和掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位和定性診斷思維方式(圖1)，并與易誤診為視神經(jīng)疾病的視網(wǎng)膜疾病、圓錐角膜、核性白內(nèi)障、葡萄膜炎、非器質(zhì)性視力下降等疾病進(jìn)行鑒別診斷，制定規(guī)范的治療方案和嚴(yán)密的隨訪計(jì)劃。

圖1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位和定性診斷思維方式Figure 1 Anatomical diagnosis and etiology diagnosis of nervous system disease

2 視覺傳入系統(tǒng)的檢查方法[10-11]

2.1 眼科檢查

2.1.1最佳矯正視力 神經(jīng)眼科檢查的第一步是確定每眼的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，首先判斷視力下降是單眼還是雙眼，急性還是慢性，進(jìn)展性還是非進(jìn)展性；明確視力下降至恢復(fù)的時(shí)間及視力的恢復(fù)程度。即使患者BCVA正常，患者首診有明顯視覺癥狀時(shí)也需要進(jìn)一步檢查色覺、視野和眼底變化等。

2.1.2色覺檢查 大多數(shù)視神經(jīng)病變可導(dǎo)致明顯的色覺障礙，但視網(wǎng)膜或黃斑疾病中視力可能很差但色覺相對(duì)完好，故獲得性色覺障礙是診斷視神經(jīng)病變的重要臨床證據(jù)，色覺檢查應(yīng)雙眼分別進(jìn)行，一定要在瞳孔檢查之前進(jìn)行?？捎孟铝蟹椒ㄟM(jìn)行色覺檢查：(1)假同色圖 假同色圖也稱色盲本。在同一副色彩圖中，既有相同亮度而不賦顏色的斑點(diǎn)組成的圖形或數(shù)字，也有亮度不同而顏色相同的斑點(diǎn)組成的圖形或文字。正常人以顏色來辨認(rèn)，色盲者只能以明暗來判斷。(2)FM-100試驗(yàn)及D-15色盤試驗(yàn) 囑患者按色調(diào)的不同將有色棋子依次排列，根據(jù)其排列順序正常與否判斷有無色覺障礙及其性質(zhì)和程度。FM-100能夠更詳細(xì)地評(píng)估色覺，但檢測時(shí)間較長，通常不將其作為一線色覺檢查方法。D-15檢測時(shí)間較短，可作為色覺檢查的首選方法。(3)色覺鏡 利用紅光與綠光適當(dāng)混合形成黃光的原理，受試者根據(jù)黃光變化調(diào)配紅光與綠光的比例，判斷其有無色覺障礙及其性質(zhì)和程度。這種方法臨床上已較少采用。

2.1.3對(duì)比敏感度 視力檢查僅反映高對(duì)比度(黑白反差明顯)時(shí)眼的分辨能力，而日常生活中物體間明暗對(duì)比并非如此強(qiáng)烈。例如，某些眼病識(shí)別黑字的視力表正常，而難以辨認(rèn)灰紙黑字的視力表。對(duì)比敏感度(contrast sensitivity，CS)檢查引入調(diào)制傳遞函數(shù)概念，可反映空間、明暗對(duì)比二維的形覺功能。采用CSV-1000對(duì)比度測試儀可對(duì)視神經(jīng)病變進(jìn)行檢測，視神經(jīng)病變多見中低頻CS異常，而黃斑病變多見高頻CS異常。

2.1.4明負(fù)荷恢復(fù)試驗(yàn) 明負(fù)荷恢復(fù)試驗(yàn)有助于黃斑病變和視神經(jīng)病變的鑒別，其原理是強(qiáng)光照射后視網(wǎng)膜敏感性的恢復(fù)依賴于光照過程中被漂白的視色素的再生。影響光感受器或鄰近視網(wǎng)膜色素上皮的疾病可使此過程延長。測試方法：測試每眼的BCVA，患者直接注視2～3 cm光源10 s，記錄視力恢復(fù)至BCVA的所需時(shí)間。結(jié)果判讀：如視力恢復(fù)時(shí)間>30 s，或雙眼間恢復(fù)時(shí)間差>10 s則為異常。黃斑病變可使明負(fù)荷恢復(fù)試驗(yàn)時(shí)間延長，而視神經(jīng)病變無改變。此檢查簡單實(shí)用,可用于視神經(jīng)疾病和視網(wǎng)膜疾病的鑒別。

2.1.5瞳孔檢查 瞳孔檢查在任何神經(jīng)眼科疾病中都不能忽略，其可以協(xié)助定位診斷，還可以提供可能的病因?qū)W診斷，是反映視覺功能的一個(gè)客觀指標(biāo)，瞳孔正常是懷疑功能性視力下降的一個(gè)重要線索。瞳孔檢查應(yīng)在暗室內(nèi)進(jìn)行，注意暗室內(nèi)和明亮環(huán)境下雙眼瞳孔大小是否相等。相對(duì)性傳入性瞳孔障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)是視神經(jīng)功能受損最簡便易行的客觀檢查方法，是發(fā)現(xiàn)單眼視神經(jīng)病變的重要檢查手段。若雙眼均有視神經(jīng)病變，則病情嚴(yán)重的一側(cè)眼可有RAPD。嚴(yán)重的黃斑病變和大范圍的視網(wǎng)膜脫離也可產(chǎn)生RAPD。檢查時(shí)患者固視一個(gè)遠(yuǎn)處的目標(biāo)(避免調(diào)節(jié)反射)，檢查者用明亮的聚光手電交替短時(shí)(2～4 s)照射雙眼瞳孔，從下方與視軸呈15°～45°照射瞳孔，照射瞳孔的角度相對(duì)固定。中和密度濾光鏡在檢測輕度的RAPD時(shí)更敏感，還可用來量化RAPD的程度以及通過量化的數(shù)值為視神經(jīng)病變的病情和預(yù)后提供參考依據(jù)。臨床首診懷疑視神經(jīng)疾病時(shí)應(yīng)先進(jìn)行RAPD檢查，然后再擴(kuò)瞳進(jìn)行其他相關(guān)檢查。

2.1.6眼底檢查 眼底檢查是神經(jīng)眼科檢查必不可少的部分，可用直接或間接檢眼鏡進(jìn)行檢查。推薦用60 D、78 D或90 D前置鏡檢查視盤表現(xiàn)，可以獲得視盤的立體圖像。初診時(shí)應(yīng)拍攝并保存清晰眼底圖像，以便后期對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和對(duì)比。眼底檢查的重點(diǎn)在于視盤的大小、形狀和顏色，判斷視盤有無發(fā)育不全、視盤傾斜和視神經(jīng)萎縮，關(guān)注視盤周圍血管異常、視網(wǎng)膜出血和滲出等，如果存在視盤水腫，則記錄水腫程度。

2.1.7視野檢查 視野檢查是神經(jīng)眼科檢查的一個(gè)重要組成部分。任何患者的視力下降不能用眼部或屈光改變來解釋時(shí)都需要進(jìn)行視野檢查，視野檢查屬于心理物理學(xué)檢查，反映的是受試者的主觀感覺，受試者有一個(gè)學(xué)習(xí)、掌握的過程。面對(duì)面視野測試可提供部分有效信息，目前常用的評(píng)估方法是采用專門的視野計(jì)進(jìn)行檢查，需要注意雙眼檢查和檢查時(shí)進(jìn)行屈光矯正。視神經(jīng)炎可發(fā)生各種類型的視野缺損，Leber遺傳性視神經(jīng)病變(Leber hereditary optic neuropathy，LHON)常見上方中心暗點(diǎn)，NAION通常表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)相連的繞過中心注視點(diǎn)的象限盲。視野檢查結(jié)果有助于病灶的定位診斷：單眼視野缺損提示視神經(jīng)病變，雙顳側(cè)缺損提示視交叉病變，不一致的同向偏盲提示視束或視放射病變，一致的同側(cè)偏盲提示枕葉病變。疑有微小或隱匿性黃斑病變時(shí)按需要檢測微視野。

Amsler方格表是10 cm×10 cm的黑底白線方格表，檢查距離為33 cm，相當(dāng)于10°范圍的中心視野，有助于評(píng)估黃斑功能或發(fā)現(xiàn)中心、旁中心暗點(diǎn)。黃斑病變者檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)中央暗影遮蓋、直線扭曲、方格大小不等表現(xiàn)。

2.1.8視覺誘發(fā)電位 從視網(wǎng)膜到視皮層任何部位神經(jīng)纖維病變都可發(fā)生視覺誘發(fā)電位(visual evoked potentials，VEP)的異常，需要結(jié)合視網(wǎng)膜電圖、視野、神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查等做出相應(yīng)的定位診斷。圖形VEP檢查結(jié)果比閃光VEP更穩(wěn)定，患眼BCVA低于0.1時(shí)應(yīng)選擇閃光VEP檢查，無論單眼或雙眼發(fā)病，均應(yīng)進(jìn)行雙眼檢查。病理性VEP P100/P2波潛伏值及振幅改變可用來判斷兩大類疾?。阂砸暽窠?jīng)脫髓鞘為主要病理特征的疾病主要表現(xiàn)為P100/P2波潛伏值延長，以視神經(jīng)軸索損傷為主要病理特征的疾病P100/P2振幅下降。然而，臨床上疾病的復(fù)雜和嚴(yán)重程度、病程的長短、患者所處的疾病階段等均影響VEP檢查結(jié)果，需進(jìn)行綜合分析。

2.1.9光相干斷層掃描成像 光相干斷層掃描成像(optical coherence tomography，OCT)是一種新型光學(xué)診斷技術(shù)，可進(jìn)行活體眼組織顯微鏡結(jié)構(gòu)的非接觸式、非侵入性斷層成像。采用OCT檢查視盤水腫、視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮、視盤玻璃疣、視盤小凹等，尤其是測量視盤周圍神經(jīng)纖維層和黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)估各種視神經(jīng)病變很有價(jià)值[12]。對(duì)于不明原因的視盤水腫及與視網(wǎng)膜疾病鑒別時(shí)還需進(jìn)行熒光素眼底血管造影、自發(fā)熒光和眼部B型超聲檢查。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查

2.2.1視神經(jīng)管高分辨率CT 高分辨率CT(high resolution computed tomography，HRCT)是采用高空間分辨率算法(骨算法)重建成像的一種CT檢查技術(shù)[13]。視神經(jīng)管HRCT的掃描方法：以前床突為中心，水平位和冠狀位，掃描層厚<2 mm，應(yīng)用骨算法(骨窗)成像。HRCT有助于診斷有無視神經(jīng)管骨折。

2.2.2眼眶磁共振成像平掃和增強(qiáng) 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能提供高分辨率的眼眶三維圖像，神經(jīng)組織解剖成像優(yōu)于CT。遇到疑似視神經(jīng)病變者應(yīng)進(jìn)行眼眶MRI，若出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)還需完善頭顱MRI或脊髓MRI。眼眶MRI的掃描序列為水平位、冠狀位、矢狀位T1WI抑脂、T2WI抑脂、T1增強(qiáng)，層厚<3 mm，從眼球掃描至海綿竇。例如視神經(jīng)炎急性期MRI表現(xiàn)為受累視神經(jīng)呈長T2信號(hào)伴T1強(qiáng)化。MRI功能成像為不同類型視神經(jīng)炎的鑒別診斷提供了新的視角[14]。

2.2.3頭顱磁共振血管成像或磁共振靜脈成像 磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)用于發(fā)現(xiàn)有無頸動(dòng)脈狹窄或阻塞、顱內(nèi)和/或眶內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、頸動(dòng)脈海綿竇瘺及后交通動(dòng)脈瘤等；可疑顱高壓癥需行磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV)篩查有無顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。

2.2.4數(shù)字減影血管造影 頭顱MRA或MRV異常者需進(jìn)一步行顱腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查。DSA是顱內(nèi)血管病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，神經(jīng)眼科相關(guān)疾病者需行DSA診斷的疾病包括動(dòng)脈瘤、硬腦膜海綿竇瘺、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、硬腦膜動(dòng)靜脈竇、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。隨著MRI和CT血管成像技術(shù)日新月異的發(fā)展，其圖像清晰度和分辨率越來越高，很多血管異常類疾病確診可不依賴于有創(chuàng)的DSA檢查。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1神經(jīng)眼科住院患者的常規(guī)檢查 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能相關(guān)指標(biāo)、電解質(zhì)水平、空腹血糖濃度、尿酸水平、血脂四項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、乙肝、甲肝、梅毒、艾滋相關(guān)抗體等相關(guān)指標(biāo)測定。

2.3.2腦脊液檢查 神經(jīng)眼科醫(yī)師培訓(xùn)后能夠獨(dú)立完成腰椎穿刺術(shù)。腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證包括疑診各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病、顱內(nèi)占位性病變、脊髓病變或神經(jīng)變性病、鞘內(nèi)注射藥物或動(dòng)態(tài)觀察病情者[15]。應(yīng)進(jìn)行腦脊液壓力測定，收集患者腦脊液，檢查腦脊液常規(guī)、生化指標(biāo)、免疫指標(biāo)和病理學(xué)細(xì)胞涂片，疑診多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)者需檢查寡克隆抗體，疑有顱內(nèi)感染者需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，疑有隱球菌感染者需進(jìn)行標(biāo)本的墨汁染色，疑診結(jié)核感染者可對(duì)標(biāo)本進(jìn)行抗酸染色。

2.3.3自身免疫相關(guān)指標(biāo)檢查 視神經(jīng)疾病患者應(yīng)進(jìn)行紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體、自身抗體譜的檢測以及體液免疫、人白細(xì)胞抗原B27、抗心磷脂抗體二項(xiàng)、免疫球蛋白分類測定、甲狀腺功能七項(xiàng)檢查等。

2.3.4感染相關(guān)指標(biāo) 注意排查上呼吸道病毒抗體和TORCH八項(xiàng)；疑有結(jié)核感染需查T-SPOT和結(jié)核菌素試驗(yàn)。

2.3.5中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘抗體檢測 可疑視神經(jīng)炎患者應(yīng)進(jìn)行水通道蛋白4抗體、髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗體、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白等檢測，有助于脫髓鞘性視神經(jīng)炎的病因?qū)W分型[16]。

2.3.6其他指標(biāo) 疑診視神經(jīng)疾病者必要時(shí)進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物、副腫瘤綜合征相關(guān)指標(biāo)、自身免疫性腦炎抗體、LHON相關(guān)基因、OPA1基因和線粒體全基因組檢測等，為病因?qū)W診斷提供可靠依據(jù)。

3 視神經(jīng)疾病的常用治療方法[17-25]

3.1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素沖擊療法是多種視神經(jīng)疾病常用的治療方法，可以減輕患者眼部急性期癥狀，縮短病程，改善預(yù)后。糖皮質(zhì)激素沖擊療法可靜脈滴注給藥和/或口服給藥，用藥前應(yīng)評(píng)估有無禁忌證，治療前應(yīng)與患者進(jìn)行有效溝通并經(jīng)患者簽署知情同意書，對(duì)兒童患者要注意評(píng)估藥物應(yīng)用對(duì)患者生長發(fā)育的影響。

3.1.1糖皮質(zhì)激素沖擊療法適應(yīng)證 特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎(idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON)、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)、MOG抗體相關(guān)疾病(myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody associated disease，MOGAD)、MS等疾病的急性期均首選大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。

3.1.2治療原則 IDON急性期采用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液靜脈注射，1 g/d，連續(xù)用藥3～5 d，隨后改為1 mg/(kg·d)醋酸潑尼松片晨起頓服，連續(xù)用藥11 d；建議兒童患者甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈注射劑量為20～30 mg/(kg·d)(總劑量不超過1 g)，治療3～5 d，隨后按1～2 mg/(kg·d)醋酸潑尼松片口服。糖皮質(zhì)激素對(duì)NMOSD和MOGAD急性期的治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長期維持。糖皮質(zhì)激素對(duì)MS急性期治療原則為大劑量和短療程。外傷性視神經(jīng)病變急性期患者是否采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法尚有爭議[26]。NAION急性期可以酌情給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液80 mg/d靜脈注射，促進(jìn)視盤水腫的消退[27-28]。

3.1.3用藥注意事項(xiàng) 嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的適應(yīng)證，合理制定治療方案，并聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，并同時(shí)采用補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣制劑治療，監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)有感染、水電解質(zhì)紊亂、消化性潰瘍、血糖濃度升高、血壓升高、股骨頭無菌性壞死、庫欣綜合征、精神異常等。

3.2 血漿置換療法[29-32]

血漿置換療法(plasma exchange，PE)可快速去除體內(nèi)的致病性抗體、補(bǔ)體及炎癥因子，還可以改變免疫細(xì)胞的數(shù)目而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，改善視神經(jīng)病變急性期患者的預(yù)后。

3.2.1適應(yīng)證 PE適用于不能耐受甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈注射或糖皮質(zhì)激素治療無效的NMOSD、MOGAD、MS及其他難治性視神經(jīng)炎等自身免疫性疾病的急性期。

3.2.2PE治療方法 PE治療共5～7次，隔日1次，每次置換血漿1～2 L。

3.2.3PE治療注意事項(xiàng) PE治療的常見不良反應(yīng)有穿刺部位出血、穿刺部位疼痛、血清電解質(zhì)紊亂、一過性低血壓、呼吸困難、變態(tài)反應(yīng)、感染、深靜脈血栓等；嚴(yán)重不良反應(yīng)有膿毒血癥、敗血癥、氣體栓塞。PE治療前后均應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)、免疫球蛋白水平、凝血功能和電解質(zhì)水平。

3.3 免疫球蛋白靜脈注射

甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈注射反應(yīng)差的急性期NMOSD或MOGAD患者可以選用免疫球蛋白靜脈注射治療，也可作為有糖皮質(zhì)激素禁忌證患者的治療選擇，其作用機(jī)制是中和血液中的抗體、補(bǔ)體、細(xì)胞因子，進(jìn)而發(fā)揮免疫增強(qiáng)作用。常用方法為0.4 g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)用藥5 d為1個(gè)療程(常規(guī)用1個(gè)療程)。

3.4 免疫抑制劑的應(yīng)用

采用免疫抑制劑治療的目的是預(yù)防視神經(jīng)疾病的復(fù)發(fā)，降低神經(jīng)功能損害進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制劑治療適用于復(fù)發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎、NMOSD、MOGAD、MS等自身免疫性疾病的緩解期。免疫抑制劑的臨床一線藥物主要有硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗(rituximab，RTX)等。

3.4.1硫唑嘌呤 (1)推薦用法 推薦硫唑嘌呤2～3 mg/(kg·d)口服，通常在硫唑嘌呤起效以后(4～5個(gè)月)將糖皮質(zhì)激素減至小劑量維持。(2)注意事項(xiàng) 硫唑嘌呤的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、肝功能損害，應(yīng)定期檢測血常規(guī)和肝功能。有條件的醫(yī)院應(yīng)用硫唑嘌呤前應(yīng)建議患者測定硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(thiopurine S-methyltransferase，TPMT)活性或者相關(guān)基因檢測，減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4.2嗎替麥考酚酯 (1)推薦用法 推薦嗎替麥考酚酯1 000～1 500 mg口服，每天2次。(2)注意事項(xiàng) 嗎替麥考酚酯用藥后起效較硫唑嘌呤快，不良反應(yīng)較輕，主要為胃腸道癥狀和增加感染機(jī)會(huì)。

3.4.3利妥昔單抗 RTX是一種靶向B細(xì)胞表面CD20的單克隆抗體。(1)推薦用法 ①按375 mg/m2的劑量給藥，每周1次，連續(xù)4次；②每次1 000 mg RTX，每2周1次，連續(xù)2次；③改良小劑量方案[33-34]：每次100 mg，每周1次，連續(xù)4次；或每次500 mg，每2周1次，連續(xù)2次?？梢圆捎猛庵苎狢D19+B淋巴細(xì)胞或CD27+記憶B細(xì)胞作為監(jiān)測指標(biāo)，若B淋巴細(xì)胞再募集則進(jìn)行第2療程治療?？傊?，RTX方案的選擇應(yīng)以個(gè)體化和密切監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)有效為原則。(2)注意事項(xiàng) RTX治療前預(yù)先給予抗組胺類藥物和非甾體類抗炎藥物；首次RTX給藥時(shí)注意控制靜脈滴注速度，緩慢開始，若無變態(tài)反應(yīng)或其他不良反應(yīng)可逐漸增加靜脈滴注速度。用藥后定期復(fù)查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能指標(biāo)、血清免疫球蛋白亞型和B細(xì)胞亞型，定期行肺部CT檢查，警惕肺部感染的發(fā)生，若發(fā)生感染應(yīng)聯(lián)系呼吸或重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行處置。

3.5 疾病修正治療

疾病修正治療(disease modifying treatment，DMT)主要用于MS和MS視神經(jīng)炎的治療，而對(duì)NMOSD和MOGAD無效。經(jīng)中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的用于MS的DMT藥物主要有重組人β-1b干擾素、特立氟胺、芬戈莫德和西尼莫德，早期合理高效應(yīng)用DMT藥物有助于延緩疾病的進(jìn)展。

3.6 神經(jīng)營養(yǎng)藥物和傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法[35]

B族維生素(如甲鈷胺片)、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂等神經(jīng)營養(yǎng)藥物和中醫(yī)中藥療法對(duì)神經(jīng)眼科疾病有一定輔助治療作用。

3.7 醫(yī)患交流和心理治療

神經(jīng)眼科疾病常引起患者視力的驟然下降，引起患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，因此對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)尤為重要。醫(yī)護(hù)人員一方面應(yīng)與患者主動(dòng)談心，開展針對(duì)性宣教，使其減輕或消除對(duì)疾病的恐懼心理，另一方面應(yīng)積極與心理科開展診療合作，對(duì)患者開展心理咨詢，必要時(shí)使用相關(guān)藥物治療。這些措施成為神經(jīng)眼科疾病的診療特色之一。

4 小結(jié)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組成立以來，我國神經(jīng)眼科的臨床和科研工作取得了長足的進(jìn)步。但是，我們也清醒地認(rèn)識(shí)到我國神經(jīng)眼科診療研究與國外相關(guān)領(lǐng)域間仍存在一定的差距，主要體現(xiàn)在傳出系統(tǒng)相關(guān)視神經(jīng)疾病的研究力量薄弱、高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)缺乏、醫(yī)師培訓(xùn)體系還不完備等方面，神經(jīng)眼科學(xué)科的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。希望我國以神經(jīng)眼科住院患者管理規(guī)范的制定為契機(jī)，激勵(lì)廣大神經(jīng)眼科醫(yī)師的工作熱情，發(fā)揮綜合性醫(yī)院的臨床資源優(yōu)勢，建設(shè)高質(zhì)量神經(jīng)眼科醫(yī)療和科研團(tuán)隊(duì)，并與其他相關(guān)學(xué)科精誠合作，共同努力，增加我國神經(jīng)眼科研究在國際的影響力。

形成此規(guī)范文件的專家組成員：

執(zhí)筆專家：

程康鵬 解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學(xué)部

魏世輝 解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學(xué)部

專家組成員(排名不分先后)：

魏世輝 解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學(xué)部

鐘 勇 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

姜利斌 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

陳長征 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

岑令平 汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心

研究結(jié)果表明，本實(shí)驗(yàn)建立的基于UPLC-Q-Orbitrap的化學(xué)成分研究方法可系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確地對(duì)芪參益氣滴丸中的主要活性成分進(jìn)行快速識(shí)別。本研究首次從整體層面上對(duì)芪參益氣滴丸的有效成分化學(xué)譜進(jìn)行深入探索，為明確其藥效物質(zhì)基礎(chǔ)提供了一定的科學(xué)依據(jù)，同時(shí)也為該藥今后質(zhì)量控制的提高和進(jìn)一步的臨床研究奠定了科學(xué)的理論基礎(chǔ)。

陳 潔 溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院

范 珂 河南省人民醫(yī)院/河南省立眼科醫(yī)院

付 晶 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

宮媛媛 上海市第一人民醫(yī)院

韓 梅 天津市眼科醫(yī)院

黃小勇 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 全軍眼科醫(yī)學(xué)?？浦行?/p>

紀(jì)淑興 陸軍特色醫(yī)學(xué)中心大坪醫(yī)院

江 冰 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

李曉明 吉林省人民醫(yī)院

李志清 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院

李宏武 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

盧 艷 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

陸 方 四川大學(xué)華西醫(yī)院

陸培榮 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

馬 嘉 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

毛俊峰 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

潘雪梅 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

邱懷雨 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

施 維 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

石 璇 北京大學(xué)人民醫(yī)院

宋 鄂 蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院

孫傳賓 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

孫 巖 沈陽何氏眼科醫(yī)院

孫艷紅 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

王 敏 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

王欣玲 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

王艷玲 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

王 影 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院

肖彩雯 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

徐 梅 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐全剛 解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學(xué)部

于金國 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

張麗瓊 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

張文芳 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

張秀蘭 中山大學(xué)中山眼科中心

鐘敬祥 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

利益沖突本規(guī)范制定和發(fā)表過程均無任何利益沖突