神經(jīng)眼科急癥的診斷和治療

董瑩 綜述 魏世輝 審校

1解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心眼科，北京 100048；2解放軍總醫(yī)院眼科學(xué)部，北京 100853

神經(jīng)眼科急癥是指如果不及時診治，就會嚴(yán)重威脅患者視力或生命的眼科臨床病癥[1]。神經(jīng)眼科急癥多表現(xiàn)為急性視力下降、突發(fā)的復(fù)視和瞳孔不等大。有些神經(jīng)眼科急癥，即使及時治療，致死率也很高。一些危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病和眶顱炎癥早期常以神經(jīng)眼科急癥作為首發(fā)表現(xiàn)，因此神經(jīng)眼科急癥在這些疾病的診斷中具有重要的提示意義。然而，神經(jīng)眼科處于眼科、神經(jīng)科、耳鼻喉科、急診等學(xué)科的交叉領(lǐng)域，并不為廣大眼科或急診科醫(yī)生所熟知。本文從急救醫(yī)學(xué)角度對神經(jīng)眼科急癥進(jìn)行闡述，旨在提高眼科醫(yī)生對其識別能力，加強(qiáng)急危重癥疾病的早期診治。

1 急性視力下降

急性視力下降，即視力在短時間內(nèi)急劇下降，常由缺血、炎癥等原因引起。對于急性視力下降，首要任務(wù)是定位診斷，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真采集病史，為診斷提供關(guān)鍵信息，包括視力下降發(fā)生的時間、持續(xù)的時間、是否進(jìn)行性加重，以及有無眼痛、頭疼等伴隨癥狀，從而判斷視力下降的原因是來自眼病還是神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2]。應(yīng)用針孔鏡可排除屈光不正，視物變形提示黃斑病變，眼底檢查可以明確有無視網(wǎng)膜動脈阻塞，相對性傳入性瞳孔障礙陽性或伴有色覺異常則提示視神經(jīng)病變。若推測為神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致視力下降，可根據(jù)單眼或雙眼發(fā)病來輔助定位病變位于視交叉前或視交叉后。與危重癥相關(guān)的急性視力下降主要見于視神經(jīng)炎、動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(arteritic anterior ischemic optic neuropathy，AAION)、眼眶膿腫、鼻眶顱毛霉菌感染以及垂體卒中等。

1.1 視神經(jīng)炎

視神經(jīng)炎是累及視神經(jīng)的各種炎癥病變，按病因分為特發(fā)性視神經(jīng)炎、感染性和感染相關(guān)性視神經(jīng)炎、自身免疫性視神經(jīng)炎和其他無法歸類的視神經(jīng)炎。特發(fā)性視神經(jīng)炎又包括特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum diseases，NMOSD)等。近年發(fā)現(xiàn)水通道蛋白(aquaporin，AQP)4抗體與星形膠質(zhì)細(xì)胞表面AQP結(jié)合，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷和繼發(fā)性脫髓鞘病變，是視神經(jīng)脊髓炎發(fā)病的主要機(jī)制[3]。血清標(biāo)志物AQP4抗體(又稱NMO-IgG)、髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體以及視神經(jīng)和脊髓的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查在該病的診斷和預(yù)后判斷中具有重要意義[4]。

急性起病的視神經(jīng)炎屬于眼科急癥，患者單眼或雙眼在數(shù)小時或1～2 d內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降，甚至降至無光感，某些患者在視力喪失前1～2 d出現(xiàn)眶內(nèi)疼痛，眼球運(yùn)動或按壓眼球時疼痛明顯，眼底表現(xiàn)為視盤炎或球后視神經(jīng)炎。NMOSD患者在視力障礙發(fā)生前或后數(shù)周內(nèi)伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎，短時間內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)視力下降、肢體麻木、無力，導(dǎo)致盲和截癱。亞急性起病的患者在1～2個月內(nèi)癥狀嚴(yán)重程度達(dá)高峰。少數(shù)患者呈慢性起病，視力在數(shù)月內(nèi)逐漸喪失。目前該病急性期的治療方案是大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。對治療效果不好的病例，可考慮靜脈滴注免疫球蛋白或進(jìn)行血漿置換。其他免疫抑制劑，如劑硫唑嘌呤、霉芬酸酯的應(yīng)用可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

1.2 AAION

AAION的發(fā)病率遠(yuǎn)低于非AAION，常見于50歲以上人群，眼部癥狀發(fā)生的中位數(shù)年齡是76歲。其發(fā)病率隨地理分布而異，該病主要見于高加索人種，斯堪的納維亞諸國每10萬人中有20例AAION患者，而亞洲人每10萬人中僅有1.5例[5]。AAION由巨細(xì)胞動脈炎(也稱顳動脈炎)引起，是T細(xì)胞介導(dǎo)的睫狀后動脈管壁的肉芽腫性炎癥，繼發(fā)血栓，進(jìn)而導(dǎo)致視盤缺血[6]。在巨細(xì)胞動脈炎引起的視力下降患者中，80%表現(xiàn)為前部缺血性視神經(jīng)病變，少數(shù)表現(xiàn)為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和后部缺血性視神經(jīng)病變。

AAION發(fā)病數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)，患者視力迅速喪失。由于該病危及視力和生命，對其早期診斷具有重要臨床意義。50%以上AAION患者出現(xiàn)突然的視力下降，30%患者既往有一過性視力障礙；紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高診斷AAION的敏感性分別為85.7%和97.5%；顳動脈活檢是AAION診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。與非AAION不同，AAION患者健側(cè)眼一般無視盤擁擠的特征。

患者一旦被診斷為AAION，應(yīng)立即接受大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，推薦方案為靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍1 g/d，連續(xù)注射3～5 d，隨后改為口服潑尼松80～100 mg/d，在監(jiān)測癥狀、紅細(xì)胞沉降率、CRP等指標(biāo)的情況下，口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)緩慢減量，療程長達(dá)數(shù)月，甚至數(shù)年[7]。有研究報告無光感的患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后視力無改善，有光感和眼前手動的患者經(jīng)治療后視力可恢復(fù)到數(shù)指/眼前；未經(jīng)治療的患者中，有50%患者健側(cè)眼在數(shù)天內(nèi)發(fā)病，因此需盡早治療以防止健側(cè)眼視力喪失和大血管炎引起全身并發(fā)癥[8]。

1.3 眼眶炎癥和感染

眼眶膿腫是壞死組織和化膿性病菌聚積在眶脂肪內(nèi)所形成的膿腫，其產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會嚴(yán)重破壞眼眶和眼部結(jié)構(gòu)。眼眶膿腫的病因包括外傷、鼻竇炎癥、牙周炎及根尖炎、面部及眼瞼癤腫、急性淚囊炎等[9-10]。血行感染引起的眼眶膿腫若存在系統(tǒng)性疾病，如膿毒血癥、肝衰竭，病情則更為嚴(yán)重。眼眶膿腫患者可表現(xiàn)為眼瞼和結(jié)膜充血水腫、眼球突出、眼球運(yùn)動障礙，嚴(yán)重者結(jié)膜突出于瞼裂之外使瞼裂不能閉合。結(jié)膜脫出較長時間會發(fā)生干燥性壞死，眶壓增高及眶內(nèi)炎癥可導(dǎo)致瞳孔反射障礙、視力下降，甚至黑矇?；颊呷砜杀憩F(xiàn)出發(fā)熱、畏寒、周身不適等癥狀。MRI掃描可顯示眶內(nèi)膿腫及鼻竇炎的位置、形狀，膿腫內(nèi)膿液含較多的壞死成分使T1WI呈高信號，T2WI亦呈高信號，膿腫壁在增強(qiáng)掃描時可被強(qiáng)化。早期診斷、及時治療可減輕眼眶膿腫的并發(fā)癥，必要時需行眶內(nèi)膿腫穿刺，進(jìn)行膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。如治療不及時或不得當(dāng)，可造成嚴(yán)重的視力損害，甚至危及生命[11]。

鼻眶顱毛霉菌感染是一種具有較高致死率的急性眼眶霉菌感染。毛霉菌病屬于機(jī)會感染，存在于糖尿病患者、嚴(yán)重免疫缺陷患者或兒童，孢子是其常見的傳播方式[12]。發(fā)芽的毛霉菌菌絲通過副鼻竇侵襲眼眶、腭骨、口腔和面部，一旦進(jìn)入眼眶，可進(jìn)一步延伸至海綿竇，侵襲頸動脈海綿竇段將引起顱內(nèi)血栓、霉菌性動脈瘤和隨后的蛛網(wǎng)膜下腔出血或梗塞，從而導(dǎo)致患者死亡[13-14]。毛霉菌病可表現(xiàn)為伴有眼眶疼痛的眶尖綜合癥，包括早期視力喪失、完全的眼肌麻痹、上瞼下垂、面部無汗征和角膜知覺減退。CT能顯示海綿竇炎和骨破壞。MRI可顯示病變向副鼻竇外(眼眶和顱內(nèi))的侵襲[15]。標(biāo)準(zhǔn)的鼻眶顱毛霉菌感染治療包括盡快抗真菌治療，兩性霉素B 5～10 mg/(kg·d)，同時去除危及生命的危險因素，如果條件允許，可行手術(shù)清除病灶[19-20]。

1.4 垂體卒中

垂體卒中是由于垂體出血或垂體腫瘤缺血導(dǎo)致腺體突然增大，隨之出現(xiàn)急性視野缺損、顱神經(jīng)麻痹、下丘腦功能低下，甚至昏迷的臨床急癥，其神經(jīng)眼科體征主要由膨大垂體的占位效應(yīng)引起。垂體卒中的發(fā)生率占所有手術(shù)治療垂體腺瘤的0.6%～9.0%，男性占60%，50歲是發(fā)病的高峰。垂體卒中多數(shù)自發(fā)出現(xiàn)，但往往存在危險因素，包括高血壓、惡性高血壓、應(yīng)用抗凝治療或多巴胺拮抗劑治療。腺體突然增大向上壓迫視交叉導(dǎo)致雙顳側(cè)偏盲，向兩側(cè)壓迫海綿竇引起單側(cè)或雙側(cè)眼肌麻痹(動眼神經(jīng)麻痹最為常見，隨后是外展和滑車神經(jīng)麻痹)[17-19]，常伴有突發(fā)頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直和腦膜刺激征。占位效應(yīng)加劇會導(dǎo)致腦干和/或下丘腦受壓，引起意識模糊、體溫調(diào)節(jié)失控以及循環(huán)呼吸功能障礙。Simon等[20]對23例垂體卒中患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示82.6%(19/23)患者具有神經(jīng)眼科表現(xiàn)，55.0%(11/20)患者出現(xiàn)視力下降，47.6%(10/21)患者出現(xiàn)視野缺損，60.9%(14/23)患者出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹；經(jīng)手術(shù)或保守治療，所有患者的神經(jīng)眼科癥狀均減輕；在診斷方面，CT對垂體卒中診斷的敏感性不足46%，MRI不僅在顯示腫瘤形態(tài)、出血和水腫方面有優(yōu)勢，而且能顯示臨近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

垂體卒中需緊急救治，采用大劑量糖皮質(zhì)激素替代治療，垂體前葉功能減退，尤其是促腎上腺皮質(zhì)激素和促甲狀腺激素水平低下時，可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素缺乏，機(jī)體應(yīng)激能力下降，會迅速危及生命，急需替代治療。出現(xiàn)急性視力障礙、突發(fā)嚴(yán)重的頭疼和昏迷，病情進(jìn)行性惡化者，應(yīng)行急診手術(shù)減壓，早期減壓手術(shù)能改善部分患者的視力和視野。

2 復(fù)視和眼球運(yùn)動異常

復(fù)視的患者首先要確定是單眼復(fù)視還是雙眼復(fù)視，單眼復(fù)視常由屈光不正等眼部疾病引起，屈光不正可通過針孔鏡鑒別。雙眼復(fù)視多由于眼球運(yùn)動異常造成，顱神經(jīng)麻痹是其常見原因，雙眼復(fù)視相關(guān)的危重癥包括海綿竇血栓(cavernous sinus thrombosis，CST)和動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹。

2.1 CST

CST是海綿竇內(nèi)血栓形成引起的一系列臨床表現(xiàn)。CST盡管少見，但如果不及時診治，會引起頸內(nèi)動脈狹窄或痙攣、腦栓塞或大面積梗死，危及生命。CST分為感染性和非感染性。感染性CST常由頭面部的感染病灶引起，包括眼眶、顏面部中1/3皮膚，蝶竇和篩竇、牙齒或耳部感染，通過靜脈系統(tǒng)擴(kuò)散至海綿竇。感染性CST的病原菌主要是金黃色葡萄球菌，占所有感染性CST的2/3，肺炎鏈球菌和厭氧菌感染也有報道[21]。非感染性CST患者常伴有易栓因素(如紅細(xì)胞增多癥、血管炎、懷孕、產(chǎn)后、口服避孕藥等)，或見于頭部外傷、外科手術(shù)、顱底或鼻咽部腫瘤的壓迫和阻塞。CST的表現(xiàn)包括海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)直接破壞、局部靜脈引流障礙和原發(fā)感染[22-23]。80%～100%感染性CST患者出現(xiàn)急性發(fā)作的發(fā)熱，眼球突出，結(jié)膜水腫，上瞼下垂，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹等癥狀。50%～80%CST患者出現(xiàn)眶周水腫、頭疼、嗜睡、感覺異常、視盤水腫和靜脈迂曲。不足50%的患者因視神經(jīng)缺血、視網(wǎng)膜動靜脈阻塞、角膜潰瘍而導(dǎo)致視力下降并出現(xiàn)瞳孔散大或反射遲緩、眶周或角膜感覺減退、假性腦膜炎等癥狀[1]。少數(shù)患者由于靜脈梗塞而發(fā)生腦卒中或偏癱。由于存在海綿間竇，病變在數(shù)天內(nèi)蔓延至對側(cè)。70%的感染性CST患者外周血白細(xì)胞增高，20%的患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性[24]。高分辨增強(qiáng)CT顯示海綿竇擴(kuò)大和不規(guī)則充盈缺損，此外還有間接征象，如眼上靜脈擴(kuò)張、軟組織水腫、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。由于病情進(jìn)展快，對于顱神經(jīng)麻痹伴有副鼻竇炎的疑似CST患者，應(yīng)及時復(fù)查MRI以明確診斷。感染性CST治療應(yīng)立即針對原發(fā)感染灶用藥，包括三代頭孢、新霉素和甲硝唑。隨著抗生素的應(yīng)用，CST的發(fā)病率和致死率已大大下降。早期抗凝治療，如低分子肝素鈉等，能降低致殘率和致死率。非感染性CST的治療主要為抗凝和原發(fā)病治療。由于臨床上感染性和非感染性CST難以鑒別，因此，建議最初應(yīng)聯(lián)合抗生素治療，直到排除感染。

2.2 動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹

動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹占動眼神經(jīng)麻痹的9%～36%。后交通動脈瘤中30%～60%患者出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，大約40%動脈瘤位于后交通動脈、眼動脈和海綿竇水平[25]。動脈瘤破裂的危險因素包括高齡(高峰期為50～60歲)、女性、吸煙、飲酒、高血壓、動脈瘤或蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史、瘤體直徑大于10 mm、成人多囊腎以及基因異常[26]。動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹典型表現(xiàn)為眼眶疼痛、瞳孔中度散大及對光反射消失，完全性或部分性動眼神經(jīng)麻痹。“瞳孔法則”，即瞳孔較早受累，是其區(qū)別于缺血性動眼神經(jīng)麻痹的主要特征。因?yàn)閴浩刃圆∽兺瑫r累及中央運(yùn)動纖維和周邊瞳孔纖維，而缺血性病變較晚累及后者。瞳孔正常的完全性動眼神經(jīng)麻痹多數(shù)是由于缺血造成。對瞳孔正常的部分性動眼神經(jīng)麻痹患者需認(rèn)真隨訪，14%的患者隨后被確診為動脈瘤，因?yàn)榛颊咴诓〕淘缙谶€未出現(xiàn)瞳孔異常征象[1]。Jacobson等[27]發(fā)現(xiàn)動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹患者雙眼瞳孔直徑相差>1 mm，而38%的缺血性動眼神經(jīng)麻痹患者雙眼瞳孔直徑相差<1 mm。

數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管磁共振血管成像(MR angiography，MRA)和CT血管成像(CT angiography，CTA)能檢測出95%的動脈瘤，且具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但并不能完全替代DSA，尤其是在動脈瘤小于5 mm的情況下。70%～100%的存活者動眼神經(jīng)麻痹能夠部分或完全恢復(fù)，通常上瞼下垂癥狀首先開始恢復(fù)，而瞳孔和眼肌癥狀可能會持續(xù)較長時間[28-29]。

3 瞳孔不等大

瞳孔不等大往往在眼痛或頭疼查體時發(fā)現(xiàn)，患者很難說出瞳孔異常出現(xiàn)的時間。瞳孔不等大可分為兩種情況，一種是亮處瞳孔不等大更明顯伴對光反射消失，另一種是由于瞳孔不能散大導(dǎo)致暗處瞳孔不等大更明顯。前文所述動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹常常是單側(cè)瞳孔散大而且固定。瞳孔不等大也可因單側(cè)瞳孔縮小造成，如頸動脈夾層動脈瘤(carotid artery dissection，CAD)。

CAD是由于頸動脈內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致血液進(jìn)入管壁層間，隨后形成血管瘤樣病變，其發(fā)生率為3/100 000。血管夾層可能由于創(chuàng)傷或自發(fā)形成，導(dǎo)致分布于血管表面的交感神經(jīng)纖維受累麻痹。CAD在發(fā)病初期可表現(xiàn)為不全性Horner綜合征(上瞼下垂、瞳孔縮小)?；颊叱３霈F(xiàn)頭痛、同側(cè)眼部Horner綜合征和對側(cè)神經(jīng)異常，其中單側(cè)頭疼是最常見的癥狀，范圍波及前額、眶周或頸部，60%的CAD患者出現(xiàn)痛性Horner綜合征。其他癥狀還包括一過性黑矇、急性卒中和單眼盲[30]。

頸交感神經(jīng)纖維大部分分布于頸內(nèi)動脈，而汗腺由分布于頸外動脈的交感神經(jīng)支配，因此CAD表現(xiàn)為不全性Horner綜合征，包括上瞼下垂、瞳孔縮小及眼球輕度內(nèi)陷，但不出現(xiàn)患側(cè)面部無汗癥。CAD引起交感神經(jīng)麻痹造成的單側(cè)瞳孔縮小可以通過可樂定試驗(yàn)來確定，即局部滴用可樂定后，瞳孔可散大。值得強(qiáng)調(diào)的是，患者在出現(xiàn)眼部癥狀后的平均6 d內(nèi)會出現(xiàn)不可逆的眼部缺血或大腦半球缺血，眼部缺血造成視力下降可能是由于血栓阻塞眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈或視網(wǎng)膜分支動脈[31-33]。CAD的檢測方式包括MRI、MRA、CTA和DSA，MRI和MRA能顯示患者血管腔、動脈壁和內(nèi)膜瘤體，CTA更適合CAD急診檢查。CAD治療時應(yīng)結(jié)合血管夾層發(fā)生的部位和患者情況，顱外頸動脈夾層的治療包括抗血小板和抗凝治療，針對血管的治療包括支架和旁路手術(shù)。

綜上，各種炎癥，感染，占位病變累及視路、顱神經(jīng)、交感神經(jīng)通路，導(dǎo)致患者短時間內(nèi)癥狀急劇加重，均可構(gòu)成神經(jīng)眼科急癥。這些神經(jīng)眼科急癥為疾病的診斷提供了重要的線索和依據(jù)，眼科醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行神經(jīng)眼科體征檢查，明確其與危重癥疾病的關(guān)聯(lián)，提高危重癥疾病的早期診斷能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突