何飛,朱述浪,費(fèi)靜
(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院,江西 九江 332000;2.九江市婦幼保健院,江西 九江 332000)
腘窩囊腫是膝部最多見(jiàn)的囊性病變,常以觸及腘窩部包塊為特征,94%的腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病變有關(guān)[1]。既往多采用開(kāi)放手術(shù)單純切除囊腫,切口大、術(shù)后恢復(fù)慢且復(fù)發(fā)率高。本組通過(guò)局部麻醉關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)引流技術(shù)治療48 例腘窩囊腫,觀(guān)察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2017年5月—2019年4月收治的腘窩囊腫48 例,其中男21 例,女27 例,年齡40~62 歲;左膝22 例、右膝28 例,其中,雙側(cè)腘窩囊腫2 例;伴半月板損傷35 例(內(nèi)側(cè)半月板損傷28 例,外側(cè)半月板損傷7 例),滑膜增生9 例,骨性關(guān)節(jié)炎2 例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體3 例,髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷1 例。
入選患者均能觸及腘窩部包塊,都有不同程度的膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限、患膝部疼痛、僵硬等;經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI檢查確定腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通(見(jiàn)圖1);臨床癥狀達(dá)Rauschning-Lindgren標(biāo)準(zhǔn)2或3 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):不能耐受手術(shù)者;嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎者;年齡較大者。
患者取仰臥位,患膝置于可屈曲90 °位;術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單,生理鹽水30 mL、2%利多卡因20 mL、0.05%羅哌卡因10 mL麻醉混合液(每10 mL加1滴鹽酸腎上腺素)行膝關(guān)節(jié)腔及手術(shù)入路局部浸潤(rùn)麻醉。經(jīng)常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間室,同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變,如刨除增生明顯的滑膜、半月板撕裂修整、游離體摘除等。關(guān)節(jié)鏡鏡頭鞘自前外側(cè)入路經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁與前交叉韌帶間隙進(jìn)入膝后方間室,尋找半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的橫形瓣口。對(duì)于橫形瓣口難以尋找者,可行囊腫內(nèi)美蘭注射(見(jiàn)圖2)。在光影引導(dǎo)下,細(xì)針穿刺定位,取膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙平面小切口,置入刨削刀,擴(kuò)大橫行瓣口,破壞單向閥門(mén)機(jī)制,使囊液引流通暢。術(shù)后患膝24 h內(nèi)冰敷,彈力繃帶包扎2 d;拆除繃帶后開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及部分負(fù)重行走,預(yù)防深靜脈血栓,4 d左右出院,12 d后切口拆線(xiàn)。
依據(jù)Rauschning-Lindgren分級(jí)對(duì)腘窩囊腫患者進(jìn)行治療效果評(píng)估。0級(jí)為膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限;Ⅰ級(jí)為膝關(guān)節(jié)有輕度活動(dòng)受限、輕度腫脹或運(yùn)動(dòng)后腘窩處緊張感;Ⅱ級(jí)為行走后膝關(guān)節(jié)有疼痛、腫脹,活動(dòng)受限≤20°;Ⅲ級(jí)為休息時(shí)膝關(guān)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)腫脹和疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限>20°。依據(jù)VAS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況。
A,B:矢狀面T2,T1像,腘窩囊腫與周?chē)M織的關(guān)系;C:橫斷面可見(jiàn)囊腫與關(guān)節(jié)腔相通;D:囊腫于內(nèi)側(cè)腓腸肌-半膜肌間滑囊疝圖1 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)磁共振
A:美蘭協(xié)助尋找瓣口;B:擴(kuò)大瓣膜口,破壞單向流通機(jī)制圖2 手術(shù)操作圖
術(shù)中探查所見(jiàn)與術(shù)前MRI檢查基本一致,所有患者均伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變,半月板損傷35 例(其中內(nèi)側(cè)半月板28 例,外側(cè)半月板損傷7 例),滑膜增生9 例,膝關(guān)節(jié)游離體3 例,骨性關(guān)節(jié)炎2 例,髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷1 例。
依據(jù)Rauschning-Lindgren分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí),術(shù)后Rauschning-Lindgren分級(jí)明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)(見(jiàn)表1)。
表1 手術(shù)前后Rauschning-Lindgren分級(jí) 例(%)
術(shù)后VAS評(píng)分為(1.72±0.65) 分,術(shù)前VAS評(píng)分為(7.56±2.47) 分,術(shù)后低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間6~18個(gè)月。隨訪(fǎng)期間包塊均消失,無(wú)復(fù)發(fā)。無(wú)切口、關(guān)節(jié)腔感染及后方大血管神經(jīng)損傷。1 例患者因骨性關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀加重,后期行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
腘窩囊腫即baker囊腫,目前認(rèn)為是關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲液通過(guò)半膜肌-內(nèi)側(cè)腓腸肌間滑囊膨脹所致[1],該滑囊是膝內(nèi)正常組織,有一瓣口與膝關(guān)節(jié)腔相通。在兒童時(shí)期并不與膝關(guān)節(jié)腔相通,而隨著年齡的增長(zhǎng),出現(xiàn)相通的概率隨之增加,也有理論認(rèn)為是因?yàn)橥嘶南リP(guān)節(jié)囊撕裂所致。該相通瓣口是單向瓣膜機(jī)制,只允許膝關(guān)節(jié)液?jiǎn)蜗蛄魅牒蠓交襕2-4]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變滲出時(shí),為維持正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力,多余積液會(huì)通過(guò)瓣口被擠向后方滑囊?;颊叱8邢ズ蟛烤o張感或隱約痛,??捎|及局部包塊。研究發(fā)現(xiàn)94%的腘窩囊腫和膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變相關(guān),其中半月板損傷最多見(jiàn)[5-8]。本次研究也證實(shí)術(shù)前MRI與術(shù)中探查所見(jiàn)一致,腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)內(nèi)疾病相關(guān),以伴隨半月板損傷最多。MRI應(yīng)作為膝部包塊的常規(guī)檢查,在診斷腘窩囊腫的同時(shí)還可明確膝關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)病變。本研究所有患者術(shù)前均行MRI檢查,確定腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通,排除孤立性囊腫。了解腘窩囊腫的發(fā)病機(jī)制,有助于選擇治療方案。腘窩囊腫的治療關(guān)鍵在于解決膝關(guān)節(jié)病因、減少滑膜滲出、破壞單向瓣膜機(jī)制,而非單純切除囊腫[9-11]。既往多選擇后內(nèi)側(cè)開(kāi)放手術(shù)切除腘窩囊腫,術(shù)后持續(xù)滲液、瘢痕攣縮等并發(fā)癥多,復(fù)發(fā)率也較高[12-13]。目前微創(chuàng)技術(shù)包括:超聲引導(dǎo)下抽吸囊液結(jié)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療腘窩囊腫,風(fēng)險(xiǎn)較低,患者接受度好,但無(wú)長(zhǎng)期效果報(bào)道;向囊腫內(nèi)注入刺激性物質(zhì)(如乙醇等)的硬化療法[14-15];也有不少學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫,關(guān)節(jié)鏡下縫合交通瓣口;還有報(bào)道關(guān)節(jié)鏡處理膝關(guān)節(jié)疾病同時(shí)切除囊腫。目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)很成熟,廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病診治,多采用椎管內(nèi)麻醉。陳宜等[16]報(bào)告局部麻醉在半月板成形、軟滑膜清理和游離體摘除術(shù)中均獲得了不錯(cuò)的止痛效果,局部麻醉可獲得與椎管內(nèi)麻醉一樣的止痛療效。關(guān)節(jié)鏡與簡(jiǎn)單、安全的局部麻醉結(jié)合,節(jié)省了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、降低了治療費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)快。
本次研究采用局部麻醉膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)處理膝關(guān)節(jié)病變,然后尋找瓣膜口,并使用刨削刀將交通瓣膜口擴(kuò)大,破壞單向流通機(jī)制,由于膝內(nèi)滲出減少,囊腫也就自然消退。術(shù)后隨訪(fǎng)包塊均消失,無(wú)復(fù)發(fā),近期療效滿(mǎn)意,但仍需遠(yuǎn)期的隨訪(fǎng)觀(guān)察。