嬰兒捂熱綜合征機(jī)械通氣指證研究與應(yīng)用

汪運(yùn)鵬

(信陽市中心醫(yī)院，河南 信陽 464000)

嬰兒捂熱綜合征(IMS)指由于過度保暖或捂悶過久所致的缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐、昏迷和呼吸循環(huán)衰竭，屬于兒科急危重癥，在寒冷季節(jié)較常發(fā)生，多見于農(nóng)村1 歲以下特別是6 個(gè)月以下的嬰兒。長期以來，IMS患兒無明確和具體的通氣指證，重度IMS患兒多在出現(xiàn)呼吸衰竭或者血氧飽和度下降至85%以下才給予機(jī)械通氣，這樣不能早期改善患兒的氧合，導(dǎo)致患兒多臟器功能障礙或遺留嚴(yán)重的后遺癥，甚至死亡。我院兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)采用早期機(jī)械通氣的方法，降低了多臟器功能障礙及后遺癥的發(fā)生率，減少了病死率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年—2016年冬季IMS患兒(重度)30 例為對照組，其中男12 例，女18 例；≤3 個(gè)月25 例，4 個(gè)月5 例；危重患兒14 例，極危重患兒16 例。選擇2017年—2019年冬季IMS患兒(重度)30 例為觀察組，其中男15 例，女15 例；≤3 個(gè)月26 例，4 個(gè)月3 例，5個(gè)月1 例；危重患兒13 例，極危重患兒17 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)小兒危重病例評分標(biāo)準(zhǔn)，均≤80 分，并且病程中最終治療都進(jìn)行過機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：小兒危重病例評分>80 分的患兒；病程中未進(jìn)行機(jī)械通氣患兒及新生兒。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 嬰兒捂熱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

在冬春季節(jié)，1 歲以內(nèi)的小嬰兒或新生兒有厚衣包裹、被褥捂熱史；高熱、大汗后伴有高滲性脫水及循環(huán)衰竭癥狀，甚至體溫不升高；有缺氧表現(xiàn)，發(fā)紺或面色蒼白，有呼吸急促、節(jié)律不規(guī)則、心率增快等；有肺、腦、心、腎等多系統(tǒng)器官功能不全的表現(xiàn)，如呼吸衰竭、腦水腫、心功能不全或循環(huán)衰竭等；實(shí)驗(yàn)室檢查有血液濃縮、血鈉和血漿滲透壓升高、二氧化碳結(jié)合力降低、pH下降、低氧血癥及高碳酸血癥等[1]。

1.3.2 呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3.3 呼吸困難及呼吸節(jié)律改變表現(xiàn)

嬰兒月齡<2 個(gè)月，呼吸≥60次/min；2～12 個(gè)月齡≥50 次/min。出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸淺慢、抽泣樣呼吸、下頜呼吸等臨床表現(xiàn)[3]。

1.3.4 嚴(yán)重程度分型

根據(jù)小兒危重病例評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，71～80 分為危重，≤70 分為極危重。

1.3.5 后遺癥

繼發(fā)性癲癇、腦性癱瘓、失明、失語、智力低下等。

1.4 方法

兩組患兒一經(jīng)明確診斷后立即給予常規(guī)吸氧、降溫、止驚、糾正低血容量性休克及酸中毒、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡等治療。對照組監(jiān)測到患兒的氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)超過Ⅱ型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)(PaO2<50 mmHg并伴PaCO2>50 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣[5]。觀察組患兒實(shí)行早期機(jī)械通氣，當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難或呼吸節(jié)律改變時(shí)就給予氣管插管并機(jī)械通氣。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣后第2天的危重評分、心率改善情況、乳酸水平等；比較兩組患兒的治愈率及病死率；隨訪1 年，比較兩組患兒后遺癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒機(jī)械通氣前后危重評分比較

兩組患兒機(jī)械通氣前危重評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)械通氣后第2天，觀察組危重評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患兒機(jī)械通氣前后危重評分比較分

2.2 兩組患兒機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣后第2天血?dú)夥治霰容^

機(jī)械通氣前，兩組PaO2，PaCO2，pH值和乳酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)械通氣后第2天，觀察組PaO2，PaCO2，pH值和乳酸均較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣后第2天血?dú)夥治霰容^

2.3 兩組患兒機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣后第2天心率比較

兩組患兒機(jī)械通氣前心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；通氣后第2天，觀察組心率較對照組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患兒心率的比較次/min

2.4 兩組患兒治愈率和病死率及后遺癥比較

觀察組痊愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組死亡1 例，為長時(shí)間機(jī)械通氣不能撤機(jī)，家長放棄治療后死亡；對照組死亡5 例，均為機(jī)械通氣后2 d內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。觀察組病死率(3.33%)明顯低于對照組(16.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組有后遺癥4 例(13.33%)，主要為繼發(fā)性癲癇；對照組有后遺癥9 例(30.00%)，其中腦癱4 例，繼發(fā)性癲癇3 例，失語1 例，智力低下1 例。觀察組后遺癥率低于對照組，并且嚴(yán)重程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患兒治愈率和病死率及后遺癥比較 例(%)

3 討 論

嬰兒捂熱綜合征是由高熱缺氧導(dǎo)致的以高滲性脫水、休克、缺氧缺血性腦病及心、肝、腎等器官功能障礙為臨床表現(xiàn)的綜合征，造成嚴(yán)重病變的關(guān)鍵是捂悶導(dǎo)致的腦缺氧和高熱引起的脫水、代謝紊亂及由此造成的多臟器功能衰竭。包裹過多使大量體液喪失，代謝亢進(jìn)，耗氧量增加，導(dǎo)致脫水和乳酸等酸性代謝產(chǎn)物堆積，同時(shí)造成其他重要臟器功能障礙，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭。既往治療注重迅速擴(kuò)容、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡等措施，忽視了迅速給氧；既往的通氣指證為通過監(jiān)測PaO2及PaCO2，超過Ⅱ型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。我院PICU通過早期機(jī)械通氣，迅速給氧以提高氧分壓、血氧飽和度和氧含量，改善機(jī)體缺氧癥狀和呼吸，減少CO2在體內(nèi)潴留，迅速糾正了呼吸性酸中毒，并且使組織細(xì)胞缺血缺氧和功能障礙得到迅速改善，減少了乳酸等酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的堆積。觀察組患兒機(jī)械通氣后第2天乳酸明顯下降，下降程度優(yōu)于對照組，血?dú)夥治鰌H值明顯升高，PaO2迅速提高，PaCO2迅速下降，混合性酸中毒得到及時(shí)糾正。早期機(jī)械通氣后患兒重要臟器心、腦等缺氧狀態(tài)得到迅速改善，減少心肌缺氧導(dǎo)致的心肌收縮無力，避免心力衰竭的發(fā)生。胃腸道是多臟器功能衰竭的始動器官，胃腸黏膜是毛細(xì)血管最豐富的部位，也是最敏感的部位，一旦缺血缺氧，胃腸黏膜是最敏感最先受累及的部位，很容易出現(xiàn)消化道出血、腹脹等胃腸道功能衰竭癥狀，早期機(jī)械通氣迅速改善全身缺血缺氧，胃腸黏膜的缺血缺氧也得到改善，所以觀察組患兒無胃腸道功能衰竭的表現(xiàn)。由此可見，早期機(jī)械通氣后患兒癥狀評分得到明顯提高，出現(xiàn)多臟器功能衰竭的概率明顯下降，病死率亦會下降。觀察組患兒1 例死亡為長時(shí)間機(jī)械通氣，不能脫機(jī)，家長放棄治療，而對照組5 例死亡患兒均為早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭而致死。所以，早期機(jī)械通氣能夠降低病死率，從某種程度上亦可能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。正常腦組織血管豐富、耗氧量大，占全身總耗氧量的20%，完全缺氧的腦組織其氧在8～12 s內(nèi)完全耗盡[6]。早期機(jī)械通氣后腦組織缺血缺氧得到迅速改善，乳酸等酸性代謝產(chǎn)物在腦組織聚集減少，腦細(xì)胞Na+-K+-ATP酶減少情況得到恢復(fù)，減輕了腦細(xì)胞腫脹和腦水腫的發(fā)生。并且早期改善缺氧狀態(tài)，減輕了缺血缺氧改善時(shí)再灌注損傷，從而減少了后遺癥的發(fā)生。所以，觀察組無論是后遺癥嚴(yán)重程度還是后遺癥發(fā)生率均低于對照組。

綜上所述，早期機(jī)械通氣能迅速糾正嬰兒捂熱綜合征患兒的全身組織及重要臟器的嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，降低病死率和后遺癥發(fā)生率，具有較高的臨床指導(dǎo)意義。但由于觀察病例有限，其具體的客觀指標(biāo)和指證仍有待完善和探討。