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    北京市西城區(qū)3~6歲兒童乳牙酸蝕癥的研究

    2021-04-09 02:02:16張青侯曉玫楊殷杰
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2021年10期
    關(guān)鍵詞:患病率兒童研究

    張青,侯曉玫,楊殷杰

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院口腔科,北京 100043;2.北京大學(xué)口腔醫(yī)院第二門(mén)診部,北京100101;3.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科,北京 100053)

    牙齒酸蝕癥是指在無(wú)細(xì)菌參與的情況下,主要由內(nèi)源性或外源性酸引起的牙體硬組織慢性、不可逆性破壞的疾病[1]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了若干次不同規(guī)模的牙酸蝕癥流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果顯示不同人群牙酸蝕癥患病率呈上升趨勢(shì)[2]。據(jù)報(bào)道,乳牙列有廣泛的牙酸蝕癥[2]。由于兒童酸性飲料的攝入量逐漸升高[3],加之牙齒初萌,易受酸蝕脫礦的影響,因此,該人群成為牙酸蝕癥的易感人群。乳牙礦化組織少、髓腔寬大,牙齒結(jié)構(gòu)快速喪失將會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)過(guò)敏、牙髓炎癥和牙髓暴露,引起牙冠的破壞和牙齒的缺失,從而影響兒童的咀嚼功能、發(fā)音。另外,乳牙列發(fā)生的牙酸蝕癥是恒牙列發(fā)生牙酸蝕癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素[4],早期診斷和早期預(yù)防將有助于防止對(duì)恒牙的損害。然而,國(guó)內(nèi)對(duì)兒童乳牙酸蝕癥的關(guān)注較少,相關(guān)研究報(bào)道也較少,更無(wú)北京市的研究報(bào)道。本研究旨在調(diào)查北京市西城區(qū)3~6歲兒童牙酸蝕癥流行狀況,評(píng)價(jià)兒童飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、生活習(xí)慣與牙酸蝕癥的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 調(diào)查對(duì)象 樣本量估算根據(jù)公式N=t2PQ/d2,其中t=1.96,d 為允許誤差,設(shè)定為3.5%,P 為預(yù)期患病率,Q=1-P。由2012年上海市調(diào)查結(jié)果[5]3~6歲年齡段牙酸蝕癥患病率為15.1%,帶入公式,得到N值為402。增大10%樣本量以補(bǔ)充樣本丟失,擬定樣本量為440人。采用整群隨機(jī)抽樣的方法,抽取2019年4月至2019年5月北京市西城區(qū)4所幼兒園3~6歲兒童550名。納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)嚴(yán)重全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):正在進(jìn)行正畸治療者、重度四環(huán)素牙、氟斑牙、重度齲齒及大面積充填物、牙硬組織發(fā)育性疾病等無(wú)法進(jìn)行酸蝕癥評(píng)估者。

    1.2 調(diào)查內(nèi)容

    1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 所有工作預(yù)先經(jīng)過(guò)家長(zhǎng)和幼兒園老師同意并簽署知情同意書(shū),在完成口腔檢查后,使用問(wèn)卷星軟件將問(wèn)卷發(fā)放給家長(zhǎng)。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包含兒童基本信息、家長(zhǎng)認(rèn)知、飲食習(xí)慣(碳酸飲料、果汁飲料、乳酸菌飲料、酸奶、酸性水果或酸性糖果攝入的頻率和量)、各種補(bǔ)劑(包括補(bǔ)鋅糖漿、水果味補(bǔ)鈣軟糖、鈣鎂咀嚼片、維生素C 片)攝入的頻率和量等、生活習(xí)慣(喝飲料的方式、是否有睡前喝飲料和酸奶的習(xí)慣)、口腔衛(wèi)生習(xí)慣(刷牙次數(shù)和時(shí)間)、全身情況(有無(wú)嘔吐、返流食物,有無(wú)貪食癥、厭食癥、體質(zhì)量超重,有無(wú)貧血(服用補(bǔ)鐵劑或抗貧血藥)、哮喘(服用硫酸沙丁胺醇糖漿)、支氣管炎[服用愈創(chuàng)木酚甘油醚(祛痰劑)]、感冒發(fā)燒(服用阿斯匹林泡騰片)等。

    1.2.2 口腔檢查 口腔檢查均在受檢者所在班級(jí)教室進(jìn)行。時(shí)間為上午9:00~11:00,所有受檢者均在自然光條件下,采取半仰臥位接受檢查。棉球擦干牙面后,檢查者直接視診或借助口鏡反光觀(guān)察。使用“O’Sullivan 指數(shù)”[6]作為酸蝕癥的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)受檢兒童所有乳牙牙面進(jìn)行檢查。將病損分為累積牙面、嚴(yán)重程度和牙面受累范圍3個(gè)方面進(jìn)行記分。牙面,A:只限于唇或頰面,B:只限于舌面或腭面,C:只限于合面或切端,D:唇頰面及切端或合面,E:舌腭面及切端或合面,F(xiàn):累及多個(gè)牙面;嚴(yán)重程度,0:正常牙釉質(zhì),1:光滑釉質(zhì)表面,無(wú)實(shí)質(zhì)缺損,2:累及牙釉質(zhì),有實(shí)質(zhì)缺損,3:累積牙本質(zhì),釉牙本質(zhì)界清晰,4:牙本質(zhì)暴露,超過(guò)釉牙本質(zhì)界,5:累積牙髓,6:無(wú)法判斷(如冠修復(fù),大面積缺損);范圍,-:累積牙面范圍<50%,+:累積牙面范圍≥50%。

    由1 名口腔高年資副主任醫(yī)師對(duì)2 名檢查者進(jìn)行培訓(xùn),檢查者以研究者本人為主,檢查過(guò)程中,安排5%受檢者接受另一位檢查者復(fù)查,2位檢查者進(jìn)行一致性分析,Kappa值為0.9,2名檢查者檢查結(jié)果可靠。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,定性指標(biāo)采用[n(%)]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn);正態(tài)定量指標(biāo)采用“±s”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組間比較采用t檢驗(yàn),多因素分析采用二項(xiàng)Logistic 回歸分析,均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本研究共檢查550人,收到問(wèn)卷497份,因重度齲齒及大面積充填、牙齒缺失無(wú)法判斷者排除57人,最終納入人數(shù)為440人,其中男217人,女223人。

    2.1 牙酸蝕癥患病情況 本研究納入總?cè)藬?shù)為440 人,其中有110 人患有牙酸蝕癥,患病率為25.0%?;疾≌吣?9人,女51 人,男女間患病情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.09,P=0.296);3、4、5、6歲年齡段患病率分別為20.34%、20.99%、27.63%、32.84%,雖然各年齡組患病情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.83,P=0.185),但有隨年齡增長(zhǎng)患病率升高的趨勢(shì),見(jiàn)表1?;疾⊙烂嬷饕呛厦婧颓卸耍浯问谴矫婧皖a面。嚴(yán)重程度主要累及牙釉質(zhì),釉質(zhì)有實(shí)質(zhì)缺損,僅3 人累及牙本質(zhì),均不累及牙髓;90.91%的患者累及牙面范圍<50%,見(jiàn)表2。上頜牙患病率比下頜牙高,上頜乳切牙患病率最高,其次是上頜乳尖牙,見(jiàn)表3。

    表1 不同性別和年齡牙酸蝕癥患病情況Table 1 Prevalence of dental erosion according to gender and age

    表2 牙酸蝕癥患病牙面、嚴(yán)重程度及范圍的人數(shù)及構(gòu)成比Table 2 Percentage of affected tooth surfaces,severity,and area by dental erosion

    2.2 影響因素分析

    2.2.1 單因素分析 本研究中,碳酸飲料、果汁飲料為影響兒童患酸蝕癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。飲用越頻繁,酸蝕癥患病率越高,每次飲用的量越多,患病率也越高。吃酸性水果的頻率與乳牙酸蝕癥的相關(guān)性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但有一定相關(guān)性趨勢(shì)。與飲用乳酸菌飲料、酸奶、酸性糖果、補(bǔ)劑等其他飲食習(xí)慣間無(wú)顯著相關(guān)性。與刷牙時(shí)間、刷牙次數(shù)、喝飲料的方式、是否睡前喝飲料等生活習(xí)慣無(wú)顯著相關(guān)性,與母親的學(xué)歷也無(wú)顯著相關(guān)性。除與支氣管炎(服用愈創(chuàng)木酚甘油醚)有顯著相關(guān)性,與其他全身情況無(wú)顯著相關(guān)性,見(jiàn)表4。

    表3 不同牙位酸蝕癥患病情況(n=440)Table 3 Prevalence of dental erosion according to the teeth affected(n=440)

    表4 問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容與牙酸蝕癥患病率的關(guān)系Table 4 The relationship between the contents of questionnaire survey and the prevalence of dental erosion

    2.2.2 多因素logestic 回歸分析 以是否患牙酸蝕癥為因變量,喝碳酸飲料頻率、喝果汁飲料頻率、喝乳酸菌飲料頻率、吃酸性水果頻率為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,采用逐步回歸法篩選變量,結(jié)果顯示,喝果汁飲料頻率影響牙酸蝕癥,為獨(dú)立影響因素,每周喝1~3次果汁飲料患牙酸蝕癥的風(fēng)險(xiǎn)是不喝果汁飲料的3.13 倍(95%CI:1.56~6.27),見(jiàn)表5。

    表5 牙酸蝕癥的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analyses of dental erosion

    3 討論

    本研究是在北京市首次進(jìn)行的兒童乳牙酸蝕癥流行病學(xué)調(diào)查,調(diào)查結(jié)果表明,北京市西城區(qū)3~6歲兒童乳牙酸蝕癥的患病率為25.0%,高于國(guó)內(nèi)早期其他城市的兒童患病率(2004年武漢市患病率為9.3%,2002年廣西省患病率為4.5%,2008年成都市和徐州市患病率分別為12.4%、10.9%)[7-10],也高于近期的研究(2012年上海市的患病率為15.0%,2015年黔南地區(qū)患病率為18.0%)[5,11]。由此可見(jiàn),國(guó)內(nèi)的患病率呈上升趨勢(shì)。隨著生活水平的提高和現(xiàn)代文明的發(fā)展,人們的健康觀(guān)念、生活水平、飲食習(xí)慣逐漸發(fā)生改變,各種成品酸奶、酸性飲料、果汁、水果消耗越來(lái)越普遍。近年來(lái)不同國(guó)家研究,乳牙酸蝕癥的患病率在6.8%~86.0%[12-20]。本研究結(jié)果低于多數(shù)其他國(guó)家的患病率,例如,Wiegand 等[18]研究顯示2006年德國(guó)2~7歲兒童患病率為32.0%。Nakane 等[15]研究顯示2013年日本兒童患病率86.0%。Shaik等[13]研究顯示2014年印度安得拉邦兒童的患病率為40.3%。Al-Dlaigan 等[19-21]在2002年和2016年的分別報(bào)道,沙特阿拉伯兒童患病率分別為31.0%和61.0%,Tschammler 等[14]研究顯示,德國(guó)在2004年和2014年的患病率分別為31.3%和45.4%,均說(shuō)明患病率逐漸升高。本研究結(jié)果與其他國(guó)家略有不同,原因是多方面的,例如,不同地域之間生活方式和健康觀(guān)念不同,不同研究使用不同的檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查的牙齒也不同[22]。以往Shaik 等[13]和Tao 等[5]研究報(bào)道,男性患病率顯著高于女性,但在本研究和Al-Dlaigan等[20]研究顯示,女性和男性的患病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是不同地域、不同飲食習(xí)慣的原因。多位學(xué)者研究[13,14,18,20]顯示,隨著年齡增加,酸蝕癥患病率升高,本研究和Tao等[5]研究顯示雖然無(wú)顯著差異,但有升高趨勢(shì)。

    本研究表明兒童乳牙酸蝕癥主要累及牙釉質(zhì),僅有少量患者累及牙本質(zhì),與以往結(jié)果相似[13,17,20]。由于牙釉質(zhì)主要由礦物質(zhì)組成,且為疏松多孔的結(jié)構(gòu),氫離子可擴(kuò)散進(jìn)釉質(zhì)內(nèi),溶解的礦物離子從釉質(zhì)中脫離[23]。當(dāng)酸性物質(zhì)接觸釉質(zhì)表面后,釉質(zhì)表面約數(shù)微米厚的組織脫礦軟化,隨著時(shí)間的推移,軟化過(guò)程深入到釉質(zhì)內(nèi)部,最表層釉質(zhì)降解達(dá)到一定程度后將完全崩解[23]。當(dāng)酸蝕的頻率和強(qiáng)度超過(guò)自然再礦化(唾液)過(guò)程時(shí),臨床即可見(jiàn)到牙體組織的化學(xué)降解表現(xiàn)[23]。

    酸蝕病損主要累及合面及切端,與以往大部分的研究相同[5,13,18,20]。由于化學(xué)降解導(dǎo)致的釉質(zhì)喪失,除了硬組織完全降解后直接喪失,還可產(chǎn)生薄層軟化層,隨后因機(jī)械摩擦(唇頰黏膜軟組織、食物咀嚼、牙膏牙刷等)而喪失[23]。切端和合面由于咀嚼作用,與酸性物質(zhì)接觸時(shí)間長(zhǎng),更易發(fā)生物理磨損。其次易累及唇面和頰面,可能是因口腔內(nèi)軟組織的摩擦作用;同時(shí),該牙面唾液對(duì)酸性物質(zhì)的清除和緩沖能力較弱,從而加重牙酸蝕癥病損的形成。

    本研究結(jié)果顯示,病損上頜牙比下頜牙好發(fā),與Wiegand 等[18]和Shaik 等[13]的研究結(jié)果相同。可能是由于在同樣條件下,下頜牙受一些因素的保護(hù)作用,例如,下頜牙舌側(cè)有舌下腺與頜下腺分泌大量的唾液,唾液接觸牙面后形成獲得性膜[23],避免酸性物質(zhì)與牙面的直接接觸,保護(hù)牙面防止其受到腐蝕,進(jìn)而降低牙體組織的化學(xué)降解速率[23]。唾液的清除能力和緩沖能力是另一項(xiàng)重要的因素,可中和酸性物質(zhì)[23],酸蝕發(fā)生后,通過(guò)唾液內(nèi)鈣磷離子的再沉積,可使釉質(zhì)表面軟化部分再礦化,減少軟化牙體硬組織受到機(jī)械摩擦的可能。因此,一些軟化牙釉質(zhì)可通過(guò)唾液鈣、磷、氟離子的再沉積達(dá)到再礦化[23]。另外,舌頭的頻繁運(yùn)動(dòng)對(duì)牙面有沖刷作用,也減輕了酸對(duì)牙面的侵蝕[24]。研究進(jìn)一步表明,上頜牙的病損好發(fā)于乳切牙和乳尖牙,其次是乳磨牙,下頜牙好發(fā)于乳切牙和乳磨牙,最后是乳尖牙,與Wiegand 等[18]研究結(jié)果相似。乳切牙比乳磨牙好發(fā),因?yàn)樯项M乳切牙萌出較早,在進(jìn)食時(shí)最先與食物接觸,長(zhǎng)時(shí)間暴露于酸蝕風(fēng)險(xiǎn)因素中,易發(fā)生磨損,且上頜乳切牙受到的保護(hù)因素較少。

    問(wèn)卷調(diào)查分析結(jié)果顯示,兒童乳牙酸蝕癥患病率與飲用碳酸飲料、果汁頻率密切相關(guān),與以往的研究結(jié)果相似[13,17,20]。進(jìn)食酸性水果頻率與患病率的相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是有明顯的相關(guān)性趨勢(shì)。碳酸飲料、果汁、酸性水果均含有大量的酸性物質(zhì),酸性物質(zhì)的質(zhì)子攻擊羥基磷灰石組成成分(如碳酸根、磷酸根和羥基等),導(dǎo)致羥基磷灰石晶體降低,釋放出鈣離子[23],酸性物質(zhì)在水中解離釋放出氫離子。氫離子接觸礦物質(zhì)后,與其中的磷酸根或碳酸根相結(jié)合,使礦物晶體降解。這一化學(xué)降解過(guò)程促進(jìn)了該區(qū)域晶體中離子的釋放,最終造成酸蝕[25]。任何酸性物質(zhì)接觸牙齒表面后均會(huì)發(fā)生這一過(guò)程,然而酸性物質(zhì)特性不同,降解過(guò)程可較緩慢,也可更迅速。同時(shí)與酸性物質(zhì)本身腐蝕潛力、攝入的量、頻率有關(guān)[26]。因此,本研究中,酸奶、乳酸菌飲料、補(bǔ)劑等雖含有酸性物質(zhì),卻與酸蝕癥無(wú)顯著相關(guān)性。

    另外,患有支氣管炎需長(zhǎng)期服用愈創(chuàng)木酚甘油醚(祛痰劑)的患者患病率顯著高于未患病者。Scatena等[27]測(cè)試了愈創(chuàng)木酚甘油醚(祛痰劑),在模擬暴露28 d后,降低牙釉質(zhì)表面硬度,顯示其酸蝕潛力。其他全身因素如反流、嘔吐、睡前喝奶等卻無(wú)顯著相關(guān)性;同時(shí),有研究報(bào)道患病率與母親的受教育程度有關(guān),有些研究結(jié)果是正相關(guān)[5],有些研究結(jié)果是負(fù)相關(guān)[28],但本研究無(wú)相關(guān)性,可能是因?yàn)楸本┦形鞒菂^(qū)作為首都核心城區(qū),兒童家長(zhǎng)的受教育程度普遍偏高,兒童家庭均有良好的經(jīng)濟(jì)狀況,對(duì)兒童牙齒健康的關(guān)注意識(shí)很高。

    多因素logestic 回歸分析顯示,果汁飲料為兒童乳牙酸蝕癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示[29]青少年果汁的消耗增加,因?yàn)楣嬃峡谖敦S富、含有豐富的維生素及營(yíng)養(yǎng)素,常代替新鮮水果。果汁飲料內(nèi)含有食品添加劑檸檬酸及其他酸性物質(zhì)。檸檬酸類(lèi)的酸性物質(zhì)溶于水時(shí),以氫離子、酸根離子(檸檬酸根)和未解離分子的混合物形式存在[23]。如前所述,氫離子與牙面直接接觸使牙面脫礦。此外,檸檬酸根與鈣離子結(jié)合,形成復(fù)合體,將鈣離子從晶體表面去除[23]。酸根離子與鈣離子的結(jié)合力越強(qiáng),從牙體組織表面去除的鈣離子量越多,因而化學(xué)降解程度更嚴(yán)重[25]。由于這種雙重作用,檸檬酸類(lèi)的酸性物質(zhì)比其他酸性物質(zhì)對(duì)牙體組織的損傷更大。而其他酸性物質(zhì)中幾乎全部的氫離子均與羥基磷灰石晶體發(fā)生反應(yīng),但幾乎不與鈣發(fā)生反應(yīng)[25]。因此,果汁飲料更易使牙面發(fā)生酸蝕。

    綜上所述,牙酸蝕癥的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,涉及不同來(lái)源的酸性物質(zhì)與牙體組織結(jié)構(gòu)成分間的化學(xué)反應(yīng),其臨床表現(xiàn)是多因素過(guò)程的累積效應(yīng),橫斷面研究中使用的問(wèn)卷具有局限性,并具有自我報(bào)告偏差的可能性,因此,在早期很難確定幾個(gè)因素的影響。北京市3~6歲兒童的牙酸蝕癥患病率低于世界各地大多數(shù)調(diào)查的患病率,而比中國(guó)其他省份的兒童牙酸蝕癥患病率相對(duì)較高。預(yù)防才是防治牙酸蝕癥的首要措施,口腔醫(yī)務(wù)工作者必須能識(shí)別其早期癥狀和體征,了解其發(fā)病機(jī)制,并努力提高公眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

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