經(jīng)股動脈埋植動脈藥盒治療晚期胃癌的臨床療效分析

黃斌，斯韜，寧雪堅

（廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545001）

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，2015年我國胃癌發(fā)病67.91/萬例，死亡49.80/萬例，其發(fā)病率和死亡率位居第二，僅次于肺癌[1]。胃癌嚴重威脅我國人民健康，但由于其特異性癥狀少造成早期發(fā)現(xiàn)難，我國晚期胃癌患者比例高達60%～80%。晚期胃癌多伴有局部組織、淋巴結、臨近臟器的浸潤轉移，發(fā)現(xiàn)時大多已失去外科手術機會，在我國，胃癌確診時約30%的患者已發(fā)展為晚期而不能進行外科切除[2]。以往患者常進行全身化療，但療效不佳，不良反應較多，患者耐受度差，造成治療困難。隨著技術的發(fā)展，介入治療（動脈灌注化療）在晚期胃癌的治療中取得較好的效果。本研究前瞻性采用經(jīng)動脈藥盒導管植入系統(tǒng)（port catheter system，PCS）區(qū)域灌注化療治療晚期胃癌，并與常規(guī)全身靜脈化療的治療方法進行對照研究，旨在評價兩種治療方法的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2019年9月經(jīng)胃鏡取活檢證實為晚期胃癌的患者60例（其中經(jīng)手術探查無法切除18例，經(jīng)B超、CT檢查證實無法切除42例），男32例，女28例；年齡34～82歲，平均（56.9±6.3）歲；中分化腺癌12例，低分化腺癌28例，未分化腺15 癌例，黏液腺癌5例；術前經(jīng)CT 和/或胃鏡超聲評估為Ⅲa 期24例，Ⅲb 期22例，Ⅳ期14例。納入標準：符合診斷標準診斷為胃癌；AJCC 7th 2010分期在T3-4N1-3M0或TanyNanyM1（局限于腹腔、盆腔的遠處轉移）；手術后復發(fā)轉移，但病灶局限于腹腔、盆腔；醫(yī)學原因不能手術或拒絕手術，或手術無法根治性切除；預計生存期超過4個月；年齡18～75歲；PS評分≤2分；無化療禁忌證。

1.2 方法 對照組在常規(guī)抗腫瘤治療的基礎上給予周圍靜脈給藥化療，化療藥物經(jīng)稀釋后靜脈輸液。觀察組藥盒植入采用經(jīng)皮股動途徑，在DSA下，患者取仰臥位，全部患者均采用賽丁格爾法行經(jīng)皮經(jīng)股動脈穿刺成功后，將導管置入腹腔動脈造影，明確腫瘤的主要供血血管及腫瘤染色。后交換置入動脈留置連接管，依癌灶主要區(qū)域置管于腹腔干、胃左動脈、胃十二指腸動脈或腹腔干上方約2 cm，在距腹股溝穿刺點下方2 cm處皮膚作一長約5 cm的橫形切口，鈍性分離皮下組織形成皮下囊腔，置入動脈化療泵（法國貝朗），經(jīng)動脈化療泵注入造影劑顯示留置管通暢，管頭位置未見移位，藥盒連接處無漏滲現(xiàn)象，后肝素鹽水注入動脈化療泵?？p合皮膚切口完成化療泵植入術。術后化療應用22G帶蝴蝶固定翼無損傷針（植入式給藥裝置專用針）經(jīng)皮穿刺化療泵硅膠面進入化療泵腔內。動脈化療的mFOLFOX 6方案：OXA 80 mg/m2動脈泵注2 h d1；CF 320 mg/m2動脈泵注d1、d2；5-FU 320 mg/m2動脈推注d1，5-FU 1900～2400 mg/m2持續(xù)動脈泵注46 h；每2 周1 個周期。靜脈化療的mFOLFOX 6方案：OXA 100 mg/m2動脈泵注2 h d1；CF 400 mg/m2動脈泵注d1、d2；5-FU 400 mg/m2動脈推注d1，5-FU 2400～3000 mg/m2持續(xù)動脈泵注46 h；每2 周1 個周期。

1.3 觀察指標及療效評價標準 化療期間監(jiān)測患者肝功能、血象、甲胎蛋白、癌胚抗原、B超或CT常規(guī)隨訪，根據(jù)治療效果和血象、肝功能情況調整治療方案。療效指標：治療前、每化療4個周期或治療后1個月檢查腹盆腔B超、CT/MRI，有條件者行PET/CT。近期療效采用實體瘤化療療效RECIST1.1評價標準，完全緩解（CR）：可見腫瘤完全消失，維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD；腫瘤進展（PD）：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，及其絕對值增加至少5 mm，或出現(xiàn)新病變。臨床治療有效率=（CR+PR）/本組總例數(shù)×100%。生存質量采用EORTC QLQ C30評價。分別在治療前、化療2個周期、化療4周期及治療結束共計4次。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組完全緩解率、總有效率分別為13.3%和86.7%，高于對照組的0.0%、56.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of curative effect between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 治療后6 個月，觀察組不良反應發(fā)生率為33.3%，顯著低于對照組的63.3%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應比較[n（%）]Table 2 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組生存情況比較 觀察組患者24、30個月的生存率分別為86.7%、76.7%，顯著優(yōu)于對照組的56.7%、36.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存期情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the survival time between the two groups[n(%)]

3 討論

目前，對于不能手術的晚期胃癌治療以化療為主，早在上世紀90年代已證實化療相對最佳支持治療可延長局部晚期或轉移性胃癌患者的中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS）和中位總生存期（median overall survival，mOS）[3]。至今化療已經(jīng)有了20 多年的發(fā)展，藥物、方案均較前有了發(fā)展，但晚期胃癌化療后的mPFS 基本為5.3～5.8 個月，而mOS 基本為8.6～11.2 個月，且化療的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為25.0%～44.1%[4-8]。

近年來，介入治療（選擇性動脈灌注化療）為晚期胃癌的治療提供新的方法與手段，取得良好的治療效果。研究表明，腫瘤對化療藥物的反應存在劑量-反應曲線，劑量越高，療效也越顯著[9]。若采用動脈介入化療，將化療藥物通過腫瘤供血的動脈直接注入，可避開肝臟首過效應，使腫瘤局部的藥物濃度達到全身靜脈化療的4～6 倍以上，可提高化療療效。而經(jīng)腹腔動脈或胃左動脈灌注化療藥物，使胃癌組織內的藥物濃度遠高于其他組織，藥效可提高20多倍，療效提高4～10倍，可有效的抑制或殺滅腫瘤細胞[10]。選擇性動脈灌注化療較靜脈用藥，血藥濃度不受血液再分布影響，高濃度藥物可經(jīng)供血動脈直接進入靶器官，與全身靜脈化療相比，胃組織及周圍淋巴結的藥物濃度和作用時間治療效果明顯提高，并提高組織利用率。另外，由于腫瘤區(qū)域以外的正常組織內藥物濃度較低，全身不良反應顯著減少[11]。以往的區(qū)域動脈灌注化療需反復穿刺，且無法持續(xù)長時間的灌注化療藥物，胃癌的化療以鉑類及氟尿嘧啶類為基礎，氟尿嘧啶類藥物血漿半衰期短，具有時間依賴性，若持續(xù)動脈灌注化療，可提高療效。經(jīng)皮血管內導管藥盒系統(tǒng)植入術（PCS）是采用經(jīng)皮穿刺的方法將留置管置入靶血管內，并通過皮下隧道與埋植在皮下的藥盒連接，建立動脈或靜脈內長期的給藥途徑。與手術PCS植入術相比，具有創(chuàng)傷少、操作簡便、置管位置準確和并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床上應用越來越廣泛，可取代手術法PCS 植入術[12]。經(jīng)皮經(jīng)股動脈插入藥盒系統(tǒng)不僅保留經(jīng)腹動脈插管化療可反復、間斷或連續(xù)性給藥的優(yōu)點，且可滿足腫瘤對抗癌藥物濃度和接觸時間的依賴性，不增加患者的不良反應及并發(fā)癥。本研究結果表明，觀察組總有效率為86.7%，明顯高于對照組的56.7%；觀察組不良反應發(fā)生率為33.3%，明顯低于對照組的63.3%；觀察組24、30 個月生存率分別為86.7%和76.7%，明顯高于對照組的56.7%、36.7%。說明采用經(jīng)皮血管內導管藥盒系統(tǒng)植入術治療晚期胃癌，可一定程度提高胃組織及周圍淋巴結的藥物濃度和作用時間，并提高組織利用率，且在腹腔動脈或胃十二指腸動脈注入化療藥物，化療藥物不僅可作用于腫瘤局部，還可部分分布于其他側枝血管，起到間接腹腔化療的作用，從而明顯提高治療效果，且不良反應發(fā)生率也較低。

綜上所述，對于失去外科手術機會的晚期胃癌患者，PCS因具有微創(chuàng)、操作簡便、置管位置準確、可提供靶器官長期動脈給藥途徑及并發(fā)癥少等優(yōu)點，在提高晚期胃癌患者生存期和生活質量方面較傳統(tǒng)的全身靜脈化療有明顯的治療優(yōu)勢，可作為晚期胃癌患者的一種較好的微創(chuàng)治療選擇。