微波消融治療235 例乳腺良性腫瘤的臨床療效探討

吳秀萍，謝旺美，陳麗真，呂秋瓊，許志強，何凱，黃璐

福建省漳州正興醫(yī)院乳腺外科，福建漳州 363000

乳腺良性腫瘤常見于年輕女性，主要以乳腺纖維腺瘤及腺病為主，尤其是乳腺纖維腺瘤好發(fā)于20～35歲的女性，多數(shù)在無意中發(fā)現(xiàn)，或合并有乳腺脹痛。雖然惡變率低，但因為結(jié)節(jié)（腫塊）難以自行消退，又擔心惡變，容易造成心理負擔，又擔心傳統(tǒng)開放手術(shù)瘢痕影響外觀，對微創(chuàng)旋切手術(shù)又難以接受術(shù)后壓迫止血的胸部壓迫感，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)者。近年來，隨著微波消融治療在各臟器實體腫瘤的廣泛應(yīng)用并取得良好的治療效果，微波消融用于乳腺良性結(jié)節(jié)的治療，也逐漸被年輕女性所接受。該科從2017 年9 月—2019 年10 月用微波消融治療乳腺良性結(jié)節(jié)235 例，術(shù)前、術(shù)后全部經(jīng)病理證實，并隨訪至今。旨在探討微波消融用于乳腺良性腫瘤的可行性、療效及患者美觀滿意率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該科接受彩超引導下經(jīng)皮微波消融治療的乳腺良性結(jié)節(jié)患者235 例，均為女性，年齡12～53歲，平均年齡(25.8±8.3)歲；雙側(cè)146 例，左側(cè)48 例，右側(cè)41 例；單發(fā)52 例，多發(fā)183 例；病灶數(shù)1～8 個，平均2個，共632 個,右側(cè)328 個，左側(cè)304 個，腫瘤術(shù)前最大徑：11（2～49）mm；上述腫塊乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system,BI-RADS）分類均為Ⅲ～Ⅳa 類，患者可觸及腫塊或伴不同程度的乳房脹痛，并有微波消融意愿。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①術(shù)前經(jīng)彩超檢查證實乳腺內(nèi)有低回聲腫塊，并有定位定點記錄；②消融前彩超引導穿刺快速冰凍病理證實為良性腫瘤；③結(jié)節(jié)≥10 mm,單發(fā)或多發(fā)腫塊，隨訪6 個月仍持續(xù)增大者；④結(jié)節(jié)距離皮膚、后間隙或乳暈區(qū)＞5 mm，若＜5 mm 者，則需注射生理鹽水隔離，增加相應(yīng)的間隙；⑤接受定期復(fù)查及電話或微信隨訪者；⑥能理解及接受消融后結(jié)節(jié)的消退時間因個人差異而時間長短不一，雖有結(jié)節(jié)但已失活者；⑦抗拒傳統(tǒng)手術(shù)后瘢痕及無法接受微創(chuàng)旋切術(shù)后的加壓包扎，有強烈意愿微波消融者；⑧簽署知情同意書者。

排除標準：①有嚴重凝血功能不全者；②有重要臟器嚴重功能不全者；③乳腺或其他部位有急性感染病灶者；④消融前病理證實有惡變者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥對消融后結(jié)節(jié)的消退時間要求苛刻者；⑦彩超無法顯示結(jié)節(jié)者。

1.2 設(shè)備及方法

應(yīng)用微波消融KY-2000 型冷循環(huán)微波消融治療儀，頻率2 450 MHz,用發(fā)射前端為3 mm 的18G 微波消融針，用百勝30CV 及索諾聲便攜式超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz，應(yīng)用16G 全自動活檢槍。

患者取仰臥位，采用丙泊酚靜脈麻醉（無痛手術(shù)），充分暴露乳房及常規(guī)消毒、鋪巾，彩超檢查定位結(jié)節(jié)位置及個數(shù)，并與術(shù)前常規(guī)彩超報告比對，在彩超引導下，以16G 活檢針穿刺活檢，快速冰凍報告乳腺纖維腺瘤或腺病，消融功率采用25～30 W，＜10 mm 的結(jié)節(jié)功率用25 W，＞10 mm 的結(jié)節(jié)功率用30 W，根據(jù)患者結(jié)節(jié)大小、個數(shù)、位置采用個體化消融方案，包括：進針部位、方向、深度、時間等，在彩超引導監(jiān)視下消融針準確插入結(jié)節(jié)中開始消融，實時并連續(xù)觀察結(jié)節(jié)在消融中氣化、高回聲覆蓋腫塊，對于＞10 mm 的結(jié)節(jié)不斷移動消融針位置，由深到淺，逐層消融，直到整個結(jié)節(jié)完全被高回聲區(qū)覆蓋；對多發(fā)結(jié)節(jié)者，先消融小的結(jié)節(jié)，后消融大結(jié)節(jié)，盡量采用同一進針點，兼顧消融鄰近結(jié)節(jié)。對于距離皮膚、后間隙或乳暈＜5 mm 的結(jié)節(jié)，用生理鹽水注射，增大相應(yīng)間隙，直視下消融，避免燙傷周圍組織。消融完成后即刻以16G 活檢針分別于結(jié)節(jié)上下左右方向穿刺活檢，快速冰凍病理證實腫瘤已熱變性，腫瘤失活，消融完成。局部敷冰袋，以防進一步熱損傷。因熱消融，局部一般不會出血，術(shù)后不用加壓包扎，冰袋3 h 更換1 次，連續(xù)敷12 h。每個患者中位消融時間：5.3（0.8～32.8）min，消融時間長短與結(jié)節(jié)大小及多少有關(guān)。

1.3 觀察指標與評價標準

消融后3、6、9、12、18、24 個月均常規(guī)彩超復(fù)查消融后結(jié)節(jié)大小及周邊血流情況，詢問患者是否觸及結(jié)節(jié)，是否變小變軟，瘢痕情況及外觀滿意度，臨床醫(yī)生對消融后結(jié)節(jié)的觸診情況。對于消融后12 個月，已觸摸不到結(jié)節(jié)，且彩超復(fù)查結(jié)節(jié)已消退吸收者，自行決定是否按時隨訪，對于仍可觸及結(jié)節(jié)者，則繼續(xù)3～6 個月隨訪復(fù)查彩超，直至消融后24 個月。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全組患者235 例消融區(qū)域均冰敷12 h，每3 小時更換1 次冰袋，術(shù)后局部沒有疼痛感；因局部不用加壓包扎，患者手術(shù)當晚睡眠均正常。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果：纖維腺瘤211 例，腺病21 例，腺瘤合并腺病3 例，235例腫瘤均凝固性壞死。提示全部患者均消融徹底，均無需二次消融，故術(shù)后均采用彩超復(fù)查結(jié)節(jié)的大小變化及結(jié)節(jié)周邊的血流情況，而未采用超聲造影或MR 檢查。全部患者均得到隨訪，最長的隨訪24 個月，最短的3 個月。消融治療后所有患者乳房脹痛減輕或消失。全部患者無出血、無感染，無二次消融，3 例消融1 個月后出現(xiàn)液化，經(jīng)多次穿刺抽液后消失；5 例消融后正常妊娠，均可順利哺乳。在235 例共632 個結(jié)節(jié)（均以最大徑計算）中，最大徑≤10 mm 結(jié)節(jié)有296 個，占46.84%（296/632）,10～20 mm 結(jié)節(jié)有252 個，占39.87%（252/632），20～30 mm 結(jié)節(jié)有61 個，占9.65%（61/632），30～40 mm 有19 個，占3.01%（19/632），＞40 mm 有4 個，占0.63%（4/632）?！?0 mm 結(jié)節(jié)消融后3 個月結(jié)節(jié)未能觸及，6 個月彩超復(fù)查均顯示結(jié)節(jié)消失；10～20 mm 結(jié)節(jié)消融后6 個結(jié)節(jié)變軟變小，9 個月未能觸及，12 個月彩超復(fù)查結(jié)節(jié)消失；20～30 mm 結(jié)節(jié)消融后6 個月結(jié)節(jié)變小變軟，12 個月后彩超復(fù)查可見變小的無血流不規(guī)則低回聲區(qū)，但未觸及結(jié)節(jié)；＞30 mm 的結(jié)節(jié)消融12 個月，可觸及變小變軟，彩超復(fù)查可見無血流的不規(guī)則低回聲區(qū)，隨訪24 個月彩超復(fù)查仍有51 個無血流不規(guī)則的低回聲區(qū)，16 例可以觸及明顯結(jié)節(jié)。微波消融前后結(jié)節(jié)大小變化及對比見表1、表2。

消融原因：以擔心惡化為主。消融時間：316（48,1968）s,平均住院時間：（2.1±0.4）d。射頻消融需求年齡段最大為中青年：20～40 歲（149 例）；0～20 歲（68例）；40～60 歲（18 例）。年齡與結(jié)節(jié)數(shù)量、位置、外觀分級、病灶可觸及性無明顯相關(guān)性；病理結(jié)果：纖維腺瘤211 例，腺病21 例；腺瘤合并腺病3 例。術(shù)前外觀分級n=235：以2 級為主（212 例），1 級13 例，4 級7 例，3 級3 例；術(shù)后病灶可觸及性n=632：以3 類為主（476），2 類（140）,1 類（16）；術(shù)后均達到很好的美觀滿意度及微創(chuàng)滿意度；隨訪時間：2017 年12 月至2020 年02 月。

外觀滿意度評價，以乳房局部色素沉著、瘢痕、結(jié)節(jié)變軟變小為詢問內(nèi)容，全部患者消融針眼無明顯瘢痕，部分患者結(jié)節(jié)變小，能接受，滿意率達98.30%（231/235）；4 例不滿意的患者，結(jié)節(jié)最大徑大于40 mm，且為雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，其中1 例患者消瘦，皮下脂肪少，結(jié)節(jié)變化不大，消融后12 個月彩超復(fù)查提示不規(guī)則低回聲區(qū)，擔心惡變，于外院行傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)中見腫塊魚肉樣，不成型，術(shù)后病理報告：變性壞死玻璃樣組織，未見腫瘤細胞，提示消融后改變。另外1 例因消瘦且腫塊最大徑49 mm，消融后1 個月腫塊液化、壞死，無痛，未及時到醫(yī)院處理，從腫塊皮膚薄弱區(qū)破潰5 mm，擠出壞死組織后，原腫塊消失，破潰區(qū)愈合。另2 例消瘦的患者，消融后自覺觸摸腫塊雖不痛，但較硬，認為吸收較慢。

術(shù)前最大徑：11（2，49）mm；術(shù)后3 月最大徑：19（0，47）mm；術(shù)后6 月最大徑：13（0，28）mm；術(shù)后12 月最大徑：10（0，26）mm；術(shù)后24 月最大徑：13（0，27）mm（P＜0.05）。

表1 625 個乳腺結(jié)節(jié)消融前后大小變化[(）,mm]

表1 625 個乳腺結(jié)節(jié)消融前后大小變化[(）,mm]

3 討論

隨著生活水平提高，人們健康意識逐漸增強，國家兩癌篩查的逐步推進，自檢或健康體檢發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)（腫塊）人群增多，雖然大部分為良性腫瘤，以纖維腺瘤居多，惡變率不高，但由于恐癌思想及心理負擔的關(guān)系，要求手術(shù)的患者居多，尤其是能觸及的腫塊，或隨訪中逐漸變大的腫塊。對于年輕女性，較少能接受傳統(tǒng)手術(shù)所留下的瘢痕，以往多采用麥默通或安珂微創(chuàng)旋切手術(shù)[1-2]，但因微創(chuàng)旋切手術(shù)后必須加壓包扎壓迫止血，胸部的壓迫感讓部分女性難以接受，松開后多發(fā)腫塊手術(shù)后容易出現(xiàn)局部瘀斑和血腫，雖然3 個月可以吸收，但部分女性仍顧慮較多。近年來各種消融技術(shù)各種用于實體腫瘤，并取得較好的療效，逐漸被醫(yī)生及患者所接受[3-4]。消融技術(shù)用于乳腺腫瘤的治療報道還不多，主要是用在乳腺纖維腺瘤的治療[5-6]，主要是針對＜30 mm 的腫塊。微波消融的原理：應(yīng)用2450 MHz 高頻微波振動，使組織內(nèi)的水分子高速旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生熱量，從而促使組織蛋白凝固壞死，達到腫瘤滅活[3,6]，消融后壞死組織呈現(xiàn)橢圓形，從內(nèi)到外，為碳化區(qū)、壞死區(qū)、炎癥反應(yīng)區(qū)。消融后初期腫塊因組織炎癥反應(yīng)、局部水腫充血而變大，隨著炎癥水腫及壞死組織的吸收，逐漸腫塊變軟變小，直至消失或瘢痕纖維化。消融功率多采用25～40 W，因術(shù)者的技術(shù)熟練程度及個人習慣而定，功率小者，消融時間長，功率大著，消融時間短。該院常規(guī)用25 W 功率消融＜10 mm，用30 W 的消融＞10 mm 結(jié)節(jié)，避免腫瘤碳化變硬。235 例患者全部于消融后即刻以16G 自動活檢槍穿刺上下內(nèi)外四個方向的組織，肉眼觀察到腫瘤組織干燥變脆，呈黃白色，如“烤面包”；部分標本見局部變黑、碳化，但非整條組織，考慮碳化區(qū)域為消融中心區(qū)。術(shù)后病理均報告腫瘤組織熱變性、凝固性壞死。該院采用消融后快速冰凍病理做為消融完全為標準，無一例需要二次消融，2 例＞40 mm 腫塊（1 例49 mm，后壞死液化破潰擠出壞死組織，1 例40 mm，未變小，于外院切開手術(shù)，同樣證實腫瘤均壞死變性）。國內(nèi)更多的醫(yī)院采用術(shù)中注射聲諾維超聲造影無增強為消融完全標準[6-7]。該院認為病理檢查更為可靠，但需病理科的支持。有學者提出對于多發(fā)結(jié)節(jié)可以MR 檢查，以提高檢出率及殘留結(jié)節(jié)的檢出率[6]。因MR 較為昂貴且檢查時間長，患者較難以接受，較難廣泛開展。根據(jù)患者結(jié)節(jié)消融后吸收的時間、是否可觸及、觸及的結(jié)節(jié)是否變軟變小及外觀瘢痕情況，評價患者的滿意度及微波消融的可行性（接受度、療效）。235 例患者共632 個結(jié)節(jié)消融后隨訪3、6、12、24 個月，腫塊最大徑縮小變化對比，消融前后結(jié)節(jié)變小(P＜0.05)。這與該組病例，＜20 mm 的結(jié)節(jié)占多數(shù)，為86.7%[（296+252）/632]有關(guān),＞30 mm 的結(jié)節(jié)消融12 個月，可觸及變小變軟，彩超復(fù)查可見無血流的不規(guī)則低回聲區(qū)，隨訪24 個月彩超復(fù)查仍有51個無血流不規(guī)則的低回聲區(qū)，16 例可以觸及明顯結(jié)節(jié)；患者的接受度及外觀滿意度較高，達98.30%（231/235）；4 例不滿意的患者均是體型消瘦、乳房脂肪少、小乳房，大腫塊，消融后出現(xiàn)腫塊難以消退、觸摸感明顯、易液化、壞死等并發(fā)癥。袁奇才[3]報道，微波消融治療乳腺良性結(jié)節(jié)46 例，顯效39 例，有效5 例，其治療總有效率為95.65%(44/46)。吳涵等[6]報道，乳腺結(jié)節(jié)＜2 cm 208 個(79.7%)，≥2 cm 結(jié)節(jié)53 個(20.3%)，隨訪6 個月和12 個月體積縮小率分別為(74±46)%和(76±22)%；(44±25)%和(53±34)%。小結(jié)節(jié)(≤2 cm)較大結(jié)節(jié)(＞2 cm)體積縮小更明顯，92.1%(151/164) 患者評價很好，7.9%(13／164)認為好。結(jié)合隨訪分析，微波消融對于＜20 mm的結(jié)節(jié)最為合適，＞30 mm 的結(jié)節(jié)，尤其是消瘦的女性，乳房皮下脂肪少，乳房主要以腺體為主，容易觸及結(jié)節(jié)樣腺體組織，術(shù)后會影響患者的滿意度，選擇微波消融治療需慎重。對于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)的病例，尤其合并有＞20 mm 的結(jié)節(jié)，術(shù)者要注意用手測試消融區(qū)皮膚溫度，若感覺皮膚較周圍高，需暫停消融，用冰凍貼敷，待皮膚溫度下降后再繼續(xù)消融，否則容易出現(xiàn)消融后皮膚發(fā)紅，甚至燙傷，該院開展消融術(shù)初期出現(xiàn)5 例皮膚發(fā)紅，經(jīng)冰敷后好轉(zhuǎn)，改用術(shù)中間斷探測皮溫，及時冰敷降溫后未出現(xiàn)周圍組織燙傷，結(jié)節(jié)距離皮膚、后間隙或乳暈＜5 mm，消融前須注射生理鹽水隔離[6]，保護周圍組織，并用低功率25 W 消融，較為安全。

235 例患者年齡12～53 歲，平均(25.8±8.3)歲，其中20～40 歲（149 例）；0～20 歲（68 例）；40～60 歲（18 例）。該研究認為，接受微波消融治療主要為中青年，20～40歲（149 例，占63.4%），這個年齡段是乳腺纖維腺瘤的高發(fā)年齡段，較適宜推薦微波消融術(shù)；年齡與結(jié)節(jié)數(shù)量、位置、外觀分級、病灶可觸及性無明顯相關(guān)性；慎重選擇乳房皮下脂肪過薄，或小乳房大腫塊的患者，術(shù)后均能達到很好的美觀、微創(chuàng)的要求。微波消融術(shù)是一種可以在乳腺良性腫瘤開展的技術(shù)方法；該組5 例消融術(shù)后懷孕并順利哺乳，微波消融是否不影響哺乳，還需要更多的病例驗證。關(guān)于乳腺癌的治療報道還很少[8]，需要更多的病例，更多的臨床試驗驗證。