徐小莉,蔣珊珊
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建福州 350005
重癥顱腦損傷是腦外傷的嚴(yán)重類型,損傷會造成患者腦組織及血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重病理改變,易出現(xiàn)腦組織破裂性創(chuàng)傷所致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失,以及嚴(yán)重的腦出血、腦水腫或繼發(fā)腦疝,患者可在短時間內(nèi)陷入嚴(yán)重意識障礙,生命體征不穩(wěn),甚至危及生命,致殘致死率高[1]。由于神經(jīng)系統(tǒng)受創(chuàng)、呼吸中樞損傷、重癥顱腦損傷患者常常喪失自主呼吸、咳嗽反射與吞咽功能,需要及時建立人工氣道,予以有效呼吸支持,以維持基本生命需求,改善通氣與氧合,促進(jìn)心肺康復(fù)[2]。機(jī)械通氣是臨床治療該病重要方法,通氣過程中,為保持氣道通暢,及時有效吸痰十分必要。另外,一旦處理不當(dāng),機(jī)械通氣易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,或造成支氣管內(nèi)阻塞,引起肺不張[3]。為解決上述問題,該院近年予以重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者膨肺吸痰與胸肺物理治療,收效理想。文章現(xiàn)以2019 年11 月—2020 年9 月該院收治的43 例重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者為例進(jìn)行分析探討,報道如下。
方便擇取該院神經(jīng)外科ICU 收治的43 例重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者,隨機(jī)分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn):疾病診斷符合AANS/CNS 《重型顱腦損傷診治指南》(第4版)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4];接受機(jī)械通氣治療,行氣管插管或氣管切開,通氣時間≥72 h;臨床資料齊全;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并胸肋骨折、重度心功能不全等胸肺物理治療禁忌;嚴(yán)重多發(fā)傷;GCS≤3 分的危重癥;18 歲以下兒童;中途拔管、撤機(jī)、放棄治療或死亡。實驗組(22 例):男13 例,女9 例;年齡28~73 歲,平均(47.8±11.3)歲;入組時GCS 4~8 分,平均(6.2±1.5)分;氣管插管機(jī)械通氣6 例,氣管切開機(jī)械通氣16 例。對照組(21例):男11 例,女10 例;年齡26~77 歲,平均(47.1±12.6)歲;入組時GCS 4~8 分,平均(6.3±1.2)分;氣管插管機(jī)械通氣7 例,氣管切開機(jī)械通氣14 例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
對照組患者機(jī)械通氣期間行常規(guī)氣道管理,包括體位引流、氣道濕化、翻身叩背、按需吸痰等。吸痰采用常規(guī)方法,操作前協(xié)助患者取舒適體位,給予呼吸機(jī)純氧模式3 min,預(yù)防吸痰引起低氧血癥。打開吸引器開關(guān),調(diào)節(jié)負(fù)壓至0.04~0.05 Mpa,連接吸痰管與吸引器,鹽水中試吸并潤滑吸痰管前端。斷開呼吸機(jī)與氣管插管連接處,將吸痰管垂直插入氣管插管至適當(dāng)深度,遇阻力后略上提,加負(fù)壓邊吸引邊旋轉(zhuǎn)提出,操作時間不超過15 s,期間注意觀察患者血壓、心率、呼吸等生命體征,結(jié)束后立即連接呼吸機(jī)通氣。
實驗組常規(guī)氣道管理同對照組一致,在此基礎(chǔ)上加用胸肺物理治療,并采用膨肺吸痰。胸肺物理治療:使用震動排痰機(jī)協(xié)助患者排痰,2~4 次/d,于吸痰前進(jìn)行,震動前先予以霧化吸入稀釋痰液,震動頻率20~30 cps;予以患者功能鍛煉,早期以肢體按摩和關(guān)節(jié)被動活動為主,待意識清醒、呼吸循環(huán)穩(wěn)定后指導(dǎo)患者主動運(yùn)動,包括握拳、舉臂、膝關(guān)節(jié)伸屈、踝泵運(yùn)動等,以促進(jìn)血液循環(huán),幫助改善心肺功能;指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉,包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽、吹氣球等內(nèi)容,1 次/d,20 min/次,以糾正病理性呼吸,改善肺通氣功能。膨肺吸痰:連接好吸痰管與吸引器,斷開呼吸機(jī)與氣管插管連接處,初步吸凈患者口鼻腔及氣管內(nèi)痰液后,給予呼吸機(jī)純氧模式3 min。連接人工氣囊與氧氣管,接口連接氣管插管,予以生理鹽水3~5 mL 進(jìn)行氣道濕化,人工氣囊口連接氣管插管,均勻擠壓人工氣囊膨肺2 min,擠壓頻率6~10 次/min,潮氣量750~1 000 mL,呼吸比1∶1~1.5,送氣后屏氣2 s/、次,呼氣時較快速放氣。膨肺吸痰完成后,常規(guī)無菌吸痰,具體操作同對照組。
干預(yù)前及干預(yù)后5 d,比較觀察兩組肺功能指標(biāo)變化,統(tǒng)計兩組基本治療指標(biāo)與肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計量資料用()表示,組間差異比較用t 檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示,組間差異比較用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組干預(yù)前各項肺功能指標(biāo)水平相當(dāng)。干預(yù)5 d后,實驗組氧合指數(shù)明顯升高,氣道阻力下降,肺順應(yīng)性提高,各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于干預(yù)前及對照組同期,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
實驗組機(jī)械通氣時間與ICU 收住時間均短于對照組,吸痰次數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)變化比較()
表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)變化比較()
表2 兩組治療指標(biāo)比較()
表2 兩組治療指標(biāo)比較()
實驗組肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較
吸痰是重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者必要氣道管理操作。臨床研究[5]發(fā)現(xiàn),常規(guī)吸痰操作無論是采用開放式還是密閉式,均會造成氧供應(yīng)不足,患者易因低氧而出現(xiàn)反射性呼吸中樞興奮,導(dǎo)致血壓升高、心率加快等。特別是開放式吸痰,負(fù)壓吸引不僅會造成吸入氧濃度降低,亦會引起小肺泡不張,加重組織缺氧癥狀,因此,采取有效措施復(fù)張吸痰所致肺泡塌陷萎縮十分必要。
膨肺吸痰是以人工氣囊連接氣管插管,在吸痰前予以人工呼吸,使通氣量增加,擴(kuò)張小氣道。通過吸氣深而緩,隨即短時暫停,后快速呼氣的操作,可以讓氣體在不同肺泡之間均勻分布,從而使肺泡充分開放,擴(kuò)張原有萎陷肺泡,增加復(fù)張肺泡穩(wěn)定性與肺順應(yīng)性,降低氣道阻力,對預(yù)防肺不張具有積極意義[6]。隨著肺泡復(fù)張,參與氣體交換的肺泡增加,患者通氣血流比得到改善,亦有助于提高呼吸功能,提升氧合指數(shù),改善癥狀體征[7]。膨肺吸痰法在吸痰前后均予以高濃度氧氣吸入,可以增加氧儲備,提高患者對缺氧的耐受,而且膨肺產(chǎn)生的肺內(nèi)外壓力差可以促使痰液松動,流向大支氣管,加之行氣道內(nèi)濕化,配合叩背與有效吸痰,痰液排出更徹底,有助于減少反復(fù)侵入性吸痰操作,對預(yù)防肺部感染也具有積極作用[8]。在此基礎(chǔ)上,配合使用胸肺物理治療,通過震動排痰緩解支氣管平滑肌痙攣,促進(jìn)分泌物排出,通過呼吸功能鍛煉增強(qiáng)肺通氣能力,改善組織換氣,通過早期功能鍛煉促進(jìn)血液循環(huán),幫助改善心肺功能,進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)械通氣患者氣道管理效果[9]。該研究結(jié)果示,實驗組機(jī)械通氣時間(92.7±16.1)h 短于對照組,肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(4.55%)低于對照組,與文獻(xiàn)報道[10]聯(lián)合治療機(jī)械通氣時間(90.5±17.4)h,肺部感染與肺不張發(fā)生率(6.0%)相符,肯定了膨肺吸痰聯(lián)合胸肺物理治療在機(jī)械通氣患者氣道管理中的應(yīng)用效果及優(yōu)勢。
綜上所述,重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者聯(lián)合應(yīng)用膨肺吸痰與胸肺物理治療,可以更好地改善低氧狀況,促進(jìn)肺復(fù)張,縮短機(jī)械通氣時間,對預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)肺部并發(fā)癥具有積極作用,有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)。