PPH 術聯(lián)合內(nèi)扎外剝并保留皮橋治療重度混合痔的臨床應用研究

沈潔芳，劉利峰，胡明超，鞠璨

南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215228

俗話說“十人九痔”，混合痔是肛腸外科最常見的良性疾病之一，在人群中的發(fā)病率較高，約占總體肛腸疾病的87%[1]。傳統(tǒng)的痔可以分類為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅰ度痔瘡屬內(nèi)痔，Ⅱ度痔瘡在排便時會脫出，可自行還納，Ⅲ度需要手助還納，而Ⅳ度則無法還納[2]，其中Ⅲ、Ⅳ度為重度混合痔，可供選擇的手術方式較多，各有優(yōu)缺點，目的均在于減少肛周組織的損傷，使術后肛門的結構更加符合生理學特點，最大限度地保證患者的生活質(zhì)量。因此，基于綜合考量各術式的優(yōu)缺點，該科室提出PPH 手術結合內(nèi)扎外剝并保留皮橋的聯(lián)合手術用以治療重度混合痔，并收到了較好的臨床療效，收納2017年9 月—2019 年8 月使用聯(lián)合術式治愈重度混合痔患者60 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的123 例混合痔患者為研究對象，其中60 例行PPH 聯(lián)合內(nèi)扎外剝并保留皮橋手術為觀察組，兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 納入與排除標準

納入標準：以中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組在2006 年制訂的痔臨床診治指南[3]為依據(jù)，入選標準：Ⅲ、Ⅳ度需要手術的重度混合痔患者。排除標準：①合并惡性腫瘤或克羅恩病者；②合并有嚴重的心肺疾病者；③拒絕手術要求保守治療者。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論后批準，并將手術方式告知患方，簽署知情同意書。

1.3 方法

觀察組：腰麻成功后取截石位，常規(guī)消毒手術區(qū)域，鋪單后再次對肛門內(nèi)進行消毒，輕柔緩慢擴肛至4指，而后將擴肛環(huán)和圓錐形內(nèi)栓置入肛門，7 號絲線將外部裝置縫合固定于肛周皮膚上，肛門內(nèi)再次消毒后置入半環(huán)肛門鏡，使用2-0 普里林線于齒狀線上方3 cm的直腸黏膜下層做單荷包縫合，采用截石位4 點進針并出針，并于10 點以2-0 絲線帶線后穿過普里林線，增加對側牽引力以此保證最終切除吻合環(huán)的對稱性。完成荷包縫合后旋開吻合器，將圓錐吻合釘座頭插入荷包組織上方，收緊荷包線于近吻合器中心桿處收緊打結，后用帶線器將荷包線和用以平衡受力的絲線從吻合器兩側側孔內(nèi)分別帶出后打結，牽拉荷包線旋緊吻合器，將荷包組織牽拉入吻合腔內(nèi)至吻合器所示安全范圍內(nèi)，激發(fā)吻合器，保持30 s 后將吻合器略旋松后緩緩旋轉(zhuǎn)退出肛門，檢查吻合口完整，切除的吻合環(huán)均勻，而后根據(jù)術中所見將殘余的內(nèi)外痔情況進行選擇性的內(nèi)扎外剝，最后進行皮橋整形術，將皮橋明顯隆起處與肛緣平行進行切開，而后輕柔提起兩端皮瓣，剝離外痔曲張的靜脈團和血栓，顯露內(nèi)括約肌，保留齒狀線下1.5 cm 左右的肛管皮橋，為使皮橋松緊適宜需要進行修剪，以3-0 可吸收線縫合兩端皮瓣，檢查吻合口的滲血情況以及小動脈引起的搏動性出血并以3-0 可吸收線行平行吻合口的八字縫合，確認止血徹底，術后肛內(nèi)放置明膠海綿及凡士林紗布一塊引流，外敷無菌紗布加壓包扎。

對照組：采用傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術。兩組患者均預防性使用抗生素（二代頭孢或頭霉素類），如有過敏史者則更換，術后禁食6 h 后改流質(zhì)飲食，出現(xiàn)尿潴留的患者予以留置導尿，2 d 后經(jīng)膀胱訓練恢復后予以拔除，術后每日涂抹肛泰軟膏并進行常規(guī)換藥，術后第4～5 天予以出院。

1.4 觀察指標

對比觀察兩組患者的手術時間、黏膜外翻及肛門潮濕癥狀、肛門疼痛、術后住院時間、住院總費用、術后出血、術后水腫、皮贅發(fā)生；以及術后近遠期肛門墜脹及不適感、術后肛門狹窄等并發(fā)癥指標。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，其中計量資料以（）表示，組間比較先進行方差齊性分析，方差齊組間比較采用t 檢驗，方差不齊則采用秩和檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后隨訪時間為3 個月，形式為電話、門診。與傳統(tǒng)的內(nèi)扎外剝手術相比，PPH 聯(lián)合手術的住院時間更短，術后的黏膜外翻和肛門潮濕以及術后肛門疼痛的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在手術時間和住院費用方面，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組的手術情況對比（）

表2 兩組的手術情況對比（）

表3 兩組的術后情況對比[n（%）]

3 討論

在肛腸外科的良性疾病中，痔屬于臨床常見病，臨床表現(xiàn)簡單，易于診斷，在臨床治療重度混合痔方面，最常見、最有效的手段即為手術治療。隨著對痔的不斷了解，1975 年Thomson 首次提出了肛墊學說，Lorder 等又于1994 年提出肛墊下移學說[4]，進一步對疾病的演變做出詮釋。PPH 術是由意大利人Longo 于1998 年提出，此術式的主要特點是最大限度的保留肛墊，創(chuàng)傷相對較小，較適用于重度混合痔的治療[5]。一直以來，推動治療痔瘡新技術發(fā)展的不是傳統(tǒng)痔切除術的療效欠佳，而是希望通過減少術后疼痛以及并發(fā)癥，最終使得患者的生活質(zhì)量得以提升。

該研究中，觀察組相對于對照組的住院時間更少，術后黏膜外翻和肛門潮濕以及術后肛門疼痛的發(fā)生率更低，得益于聯(lián)合手術的優(yōu)勢，在PPH 手術后根據(jù)術中所見進行選擇性的痔核結扎，可以更徹底地治療內(nèi)痔；并且PPH 手術自身創(chuàng)傷較小，齒狀線上的吻合口由于內(nèi)臟神經(jīng)痛覺遲鈍，因而患者可能沒有很明顯的疼痛感[6]；在手術時間方面，聯(lián)合手術的時間較對照組更長，治療費用方面，由于PPH 吻合器的使用，導致觀察組的總治療費用高于對照組。觀察組中有2 例患者在術后第5天出現(xiàn)吻合口活動性出血，保守無效后進行二次手術治療，手術方式為使用3-0 可吸收線八字縫合，止血徹底，術后予以禁食、止血等治療并觀察1 周后出院，而對照組的3 例出血均為粘膜滲血并且保守治療成功，國內(nèi)孫麗娜等[7]學者納入168 例PPH 手術治療混合痔的研究中發(fā)生了6 例大出血（3.57%），均經(jīng)麻醉并手術后止血。術后出血一直是痔手術的一大隱患，發(fā)生率大約在0.5%～2%[8]，而該研究中觀察組和對照組的術后出血發(fā)生率分別為3.33%和4.76%，均高于此數(shù)據(jù)，考慮由于納入的樣本均為重度混合痔患者，術前均存在不同程度的黏膜充血和水腫，因此吻合條件差于一般混合痔的患者，導致術后出血率的增加，除此以外，也可能是由于術中切除過多黏膜，止血效果不佳的可能性增加，因而也會導致出血風險。該研究的不足在于樣本量偏少，隨訪時間較短，因此，可在接下來的研究中將進一步擴大樣本量，并且延長隨訪時間，使得研究結果更有意義，從而指導臨床開展診療。

綜上所述，PPH 術結合內(nèi)扎外剝并保留皮橋治療重度混合痔在治療重度混合痔方面有著創(chuàng)傷小，恢復快，疼痛輕的特點，值得在臨床推廣應用。