醫(yī)院-社區(qū)-自我管理模式對慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量、肺功能、急性加重風險的影響

李 蕾

山東省沂水縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東沂水 276400

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱“慢阻肺”，其特征為持續(xù)性呼吸癥狀和氣流受限，通常由有毒顆?；驓怏w暴露引起氣道和/或肺泡異常所致[1]。2018年中國成人肺部健康研究（CPHS）[2]顯示，中國40歲以上人群慢阻肺患病率達13.7%，全國總患病人數(shù)接近1億人，慢阻肺患者大多數(shù)首次就診在基層醫(yī)療機構(gòu)，基層醫(yī)療機構(gòu)完善的隨訪分級管理體系目前還不完善[3]。本研究旨在探討醫(yī)院-社區(qū)-自我管理模式對慢阻肺患者生活質(zhì)量評分、肺功能檢查、急性加重風險的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①所有患者均符合2018年《慢性阻塞性肺疾病全球策略解讀》[1]的診斷標準；②患者本人或家屬知情并簽署同意書；③患者在理解、溝通方面正常。排除標準：①有認知障礙，不能正確的表達交流；②合并其他重要臟器疾病。

選取2017年10月至2018年3月沂水縣人民醫(yī)院（我院）收治的106例慢阻肺患者，符合納入標準并能完成問卷及肺通氣功能檢查。按照隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組，每組各53例，對照組給予常規(guī)管理模式，觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-自我管理模式，記錄患者管理前及管理后第12個月的臨床資料。觀察組男30例，女23例，年齡42～80歲，平均（63.57±6.75）歲；對照組男31例，女22例，年齡40～82歲，平均（62.65±8.55）歲；兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括氧療、抗菌藥物控制感染；多索茶堿、霧化吸入治療擴張氣道；化痰等治療方法。

1.2.2 管理方法 對照組給予科室一般管理，包括建立檔案、入科宣教、出院1周電話隨訪。觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-自我的管理模式。①醫(yī)院管理。成立專科管理小組，包括專科醫(yī)師、護士各2名，社區(qū)衛(wèi)生服務人員6名，住院期間?？漆t(yī)師制訂詳細的管理方案：完成管理前CAT評分和mMRC 評分問卷，病情穩(wěn)定后完善第一次肺功能檢查，并建立個人檔案；?？谱o士采用床邊宣教、幻燈片授課等形式，對患者及其家屬講解慢阻肺知識、急性加重期識別、穩(wěn)定期的治療等；患者或其家屬加入科室微信群進行互聯(lián)網(wǎng)管理，及時推送宣教內(nèi)容、科普知識、在線答疑、預約復診等。②社區(qū)管理。根據(jù)患者長期居住地地址，由就近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員對患者提供社區(qū)管理，并由?？漆t(yī)師對社區(qū)醫(yī)護人員進行培訓，以《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[4]為指導，社區(qū)醫(yī)師在患者出院1周內(nèi)開始上門隨訪，并督促患者出院2周時第1次社區(qū)復診，病情穩(wěn)定者至少每月上門隨訪1次，包括規(guī)范用藥、飲食保健、肺康復訓練等指導，每3個月到我院呼吸科門診復診，給予用藥指導及問卷調(diào)查，12個月時完善肺功能檢查，未按時復診的，電話督促。③自我管理。住院期間對患者及家屬一對一當面授課，并發(fā)放健康教育資料，患者應遵醫(yī)囑戒煙、規(guī)范藥物治療、疫苗接種、肺康復訓練、營養(yǎng)支持、定期門診隨訪等，患者或家屬可通過微信、慢阻肺管家APP、電話進行網(wǎng)絡咨詢，以便使治療連續(xù)化。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者管理前及管理后第12個月的臨床資料，CAT評分[5]、mMRC評分[6]評價生活質(zhì)量；FVC、FEV1%預計值評價肺功能[7]；急性發(fā)作次數(shù)、急性加重住院率兩方面評價未來急性風險評估。CAT量表總分值范圍為0～40分，根據(jù)分值進行疾病嚴重程度分級： 0～10分為輕度，11～20分為中度，21～30分為重度，31～40分為極重度；mMRC量表總分值范圍為0～4 分，得分越高，呼吸困難的程度越重；肺通氣功能檢查使用德國JAGER（MasterScreenPFT），重復檢測3次，取最佳值。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，比較分別應用獨立樣本及配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后生活質(zhì)量評分比較

兩組患者管理前CAT評分、mMRC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），管理后觀察組CAT評分、mMRC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組管理后CAT評分、mMRC評分低于管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表1 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

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表2 兩組患者肺通氣功能指標比較（±s）

表2 兩組患者肺通氣功能指標比較（±s）

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2.2 兩組患者管理前后肺通氣功能的比較

兩組患者管理前FVC、FEV1%預計值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），管理后觀察組FVC、FEV1%預計值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者管理后FVC、FEV1%預計值高于管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者管理后急性加重風險比較

兩組患者管理后觀察組急性發(fā)作次數(shù)、急性加重住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者急性加重風險比較

3 討論

2018年中國成人肺部健康研究顯示[2]，慢阻肺患病率在農(nóng)村為9.6%，顯著高于城市的7.4%，大多數(shù)慢阻肺患者首次就診在基層醫(yī)療機構(gòu)。慢阻肺是一個世界性的公共衛(wèi)生問題，成為全球第三大致死性疾病[8]。世界經(jīng)濟負擔的第5位[9]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重住院的人均費用約為1.1萬元[10]。

雖然慢阻肺已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的常見的慢性病，但是孫永昌[3]提出中國基層醫(yī)院慢阻肺診治存在的問題主要是醫(yī)師對疾病認識不足和治療不規(guī)范，導致我國整體慢阻肺患者疾病嚴重程度更重以及急性加重更頻繁。本地區(qū)90%慢阻肺患者居住在農(nóng)村，可能存在對疾病認識不足、社區(qū)管理不到位、信息不發(fā)達、交通不便利等因素，導致治療依從性差，自我管理不規(guī)范，疾病反復急性加重。由于慢阻肺患者無法在醫(yī)院接受長期的治療和護理，因此社區(qū)和家庭成為防治的主要場所，制訂并實施有效的醫(yī)院-社區(qū)-自我的長期管理模式，可以提升社區(qū)醫(yī)護人員對疾病的認識及管理，改善慢阻肺患者肺功能、提高生活質(zhì)量，減少急性加重。

慢阻肺病情綜合全面的評估包括：①氣流受限嚴重程度評估，采用慢阻肺全球倡議（GOLD）指南[11]推薦的應用支氣管舒張劑后FEV1%預計值為分級標準，評估氣流受限嚴重程度。②癥狀評估，常采用CAT問卷和mMRC問卷，CAT≥10分或mMRC 2級或以上提示患者癥狀多，生活質(zhì)量明顯下降。③急性加重風險評估，根據(jù)過去1年內(nèi)急性加重史預測未來急性加重風險?；颊哌^去一年中急性加重≥2次或重度急性加重≥1次為急性加重高風險人群。本研究通過醫(yī)院-社區(qū)-自我管理模式管理患者12個月后，表1資料顯示，兩組患者管理后觀察組CAT評分、mMRC評分低于對照組，其中觀察組患者管理后CAT評分、mMRC評分低于管理前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致[12-13]。Benzo等[14]對125例慢阻肺急性加重后隨訪的患者進行了為期12個月的健康教育干預，干預組55%的患者慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷自我管理能力平分增加了0.5分以上。說明本研究在慢性呼吸道疾病的綜合管理方面，如規(guī)范的檔案建立及共享，利用健康教育講座、微信平臺，APP軟件來進行科普知識的宣教，答疑，通過電話、微信、門診、登門隨訪的方式提高了患者治療的依從性，從而達到長期管理的模式，提高了生活質(zhì)量。表2的資料顯示，管理后觀察組FVC、FEV1%預計值高于對照組，觀察組管理后FVC、FEV1%預計值高于管理前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究給予患者回歸社區(qū)或家庭后的持續(xù)隨訪和指導，專科醫(yī)師或社區(qū)醫(yī)務人員為患者或家屬提供針對性的健康教育培訓，如減少危險因素的暴露、疫苗的接種、藥物治療、正確使用吸入裝置、呼吸操鍛煉、按時復診、營養(yǎng)支持等自我管理，從而使醫(yī)院、社區(qū)及患者家庭間建立良性互動，提高了治療依從性，改善了肺功能及活動耐力，與傅賢芳等[15]研究一致。吳艷梅等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)，通過對慢阻肺患者制訂家庭優(yōu)化隨訪方案，由全科醫(yī)師團隊定期對患者進行家庭隨訪并給予家庭指導后，使患者的肺功能分級顯著下降。另外本研究還顯示管理后觀察組急性發(fā)作次數(shù)、急性加重住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），慢阻肺穩(wěn)定期的管理主要是預防及減少急性加重，從而達到減輕癥狀，減少病死率。何權(quán)瀛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺的防控重點在基層，綜合醫(yī)院醫(yī)生應當與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)手做好慢阻肺的防控工作，構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的慢病防控體系。

綜上所述，在醫(yī)院-社區(qū)-自我管理模式下，呼吸?？漆t(yī)護人員、衛(wèi)生院社區(qū)醫(yī)師更好的實現(xiàn)了三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)協(xié)作的慢阻肺管理模式，對建設慢阻肺的三級防控網(wǎng)絡具有重要意義，通過此管理模式可以提高患者對慢阻肺疾病的認識，形成良好的自我管理，改善治療依從性，減少急性加重，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，減少經(jīng)濟支出。